"No hay excusas aceptables
para que la capacidad creativa de cada médico,
- no importa donde se encuentre -
no contribuya a despejar dudas acerca del futuro de la medicina
y encaminar a nuestra noble profesión
por el claro sendero del mejor servicio a la colectividad"
Rafael Bernal Castro
Presidente de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica
La última etapa del siglo XX produjo nuevos retos y tendencias en la
práctica de la medicina; la llamada medicina moderna se robustece con
un nuevo modelo de práctica clínica: la medicina basada en evidencias.
Se establece el origen, filosofía, evolución y lineamientos de
este nuevo enfoque y se ofrece una panorámica sobre sus perspectivas
de desarrollo en la sociedad actual. Se tratan los retos que plantea al profesional
de la información como gestor de la información, del aprendizaje
y del conocimiento en las diferentes organizaciones de la comunidad médica.
Clasificación: Artículo de revisión
Descriptores (DeCS): MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA; SERVICIOS DE INFORMACION
Descriptores (DeCI): INFORMACION EN SALUD; MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA;
DOCUMENTALISTAS/habilidades
The last years of the 20th century presented new challenges and trends in the
practice of medicine. The so-called modern medicine grows stronger with a new
model of clinical practice: evidence - based medicine. In the article the origin,
philosophy, evolution, and guidelines of this new approach are established and
an overview on its development perspectives in the current society is provided.
The challenges faced by the information professionals as managers of information,
learning, and knowledge in the different organizations of the medical community
are dealt with.
Classification: Review article
Subject headings (DeCS): EVIDENCE-BASED MEDICINE; INFORMATION SERVICES
Subject headings (DeCI): HEALTH INFORMATION; EVIDENCE-BASED MEDICINE; DOCUMENTALISTS/skilfulness
La revolución industrial, iniciada en 1750, influyó profunda
y permanente sobre la sociedad; su desarrollo acelerado hasta nuestros días
desembocó en la revolución de la información. El siglo
XXI se ha declarado como la era de la información, el conocimiento y
su integración, en la que convergen las ciencias de la información,
las tecnologías de la información y las telecomunicaciones, se
ha denominado "sociedad conectada". Ella se distingue por una "economía
conectada", y promete ser la época más trascendente y radical
en materia de cambios para el desarrollo del conocimiento humano.
Daniel Bell y Peter Drucker, destacados investigadores de las
ciencias sociales y económicas de la sociedad posindustrial postulan
al conocimiento como el principio axial sobre el que descansará la sociedad
de la información, en sentido amplio, declaran el conocimiento teórico
como la mayor fuente de innovación y desarrollo, descartan el descubrimiento
empírico. El conocimiento será entonces, el ente rector, el capital
central y el recurso crucial de la economía y los servicios.
En el campo de la salud, algunos expertos aseguran que el flujo de información
hacia los centros de autoridad es la sangre del proceso de decisiones para mejorar
la salud de la población. La velocidad de la generación de conocimientos,
así como del desarrollo de las nuevas tecnologías, la eliminación
de las fronteras del conocimiento y los cambios operados en la práctica
médica denotan el impacto del desarrollo científico y tecnológico
de la revolución de la información en la sociedad.
En los umbrales del siglo XXI, definen aspectos básicos de la salud
en la sociedad de la información: la superioridad de la medicina preventiva
sobre la curativa, el mejoramiento de significativo de la salud de la población,
a partir de la introducción de poderosos medicamentos para el tratamiento
de las enfermedades, el desarrollo de instituciones de salud de nuevo tipo,
así como la generalización del uso de las nuevas tecnologías
de información y comunicación como soporte de los modelos sanitarios.
Las últimas décadas del siglo XX, fueron testigos de la aparición
de nuevos retos y tendencias en la práctica de la medicina, robustecida
a partir de la introducción de un nuevo modelo para la clínica:
la medicina basada en evidencias o pruebas.1
Tradicionalmente las decisiones en el campo de la medicina asistencial se han
fundamentado casi exclusivamente sobre la base de la experiencia personal de
quien las adoptaba. El modelo de razonamiento, ante un problema o dificultad
de orden clínico, suele seguir un proceso que no es sistemático,
ni exhaustivo, ni crítico con la información; en el, se piensa
primero en la experiencia o el propio conocimiento acumulado o se consulta con
un colega, cuyo conocimiento es igualmente empírico.2,3
Es sorprendente e incluso alarmante que según diversas estimaciones,
un alto porcentaje de las decisiones clínicas no tienen un fundamento
científico sólido y sólo el 20% de la práctica médica
se basa en actos de rigurosa efectividad.4
Esto es consecuencia de que parte del proceso de análisis se realiza
de forma inconsciente: la rutina de las tareas diarias lleva, con frecuencia,
a que el médico recurra a soluciones conocidas frente a problemas relativamente
similares; naturalmente ellos se sienten apegados a lo aprendido en sus etapas
de formación y confían en esos conocimientos. También,
se ha observado que los médicos están más preocupados por
copiar lo que hacen sus profesores que en saber si es lo correcto.5,6
Si no se resuelve el problema, se suele consultar algún libro de texto,
generalmente obsoleto o cuanto menos desfasado, y se combina, en ocasiones,
con la lectura de alguna revisión publicada en cualquier revista médica.
Los libros de texto al igual que las revisiones publicadas en revistas médicas
son, muchas veces, ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos.
Esta aproximación clásica, aunque todavía muy practicada,
no es adecuada.3,5,6
La generalización, a partir de una experiencia no sistemática
o procedente de un número limitado de casos, puede resultar peligrosa
e inducir, con frecuencia, a errores de apreciación y a la formación
de opiniones inaceptables, desde el punto de vista científico.2,3 Cualesquiera
que sean los factores que determinen esta situación, las consecuencias
para los pacientes son obvias: ellos pueden verse sometidos a una excesiva exposición
a tecnologías y procedimientos cuya utilidad puede ser incierta, pueden
incluso llegar a ser perjudiciales, o simplemente impiden el suministro de una
atención clínica apropiada para sus necesidades concretas. Pero,
¿cómo puede distinguirse lo eficaz de lo que no lo es?, ¿cómo
determinar, con rigor científico, qué acciones aportan más
beneficios clínicos en comparación con sus daños e inconvenientes?.
La medicina basada en evidencias (MBE) o "Evidence Based Medicine"
(EBM), una nueva propuesta para el ejercicio de la práctica clínica,
posiblita responder algunas de estas interrogantes.
Antes de continuar, es oportuno señalar que la traducción de
este término de acuerdo con la lengua española debe "pruebas"
en lugar de "evidencias". En español "evidencia"
significa "certeza clara, manifiesta y tan perceptible que nadie puede
racionalmente dudar de ella". En inglés "evidence" significa
"aquello que hace evidente, da indicios de algo, aquello que muestra o
establece la verdad o falsedad de algo; prueba, indicios, hechos, testimonio;
declaración, aquello que se somete legalmente a un tribunal competente
como medio de determinar la verdad de algo que se investiga".7
En el sentido estricto de la palabra, su significado en inglés es diferente
al que tradicionalmente se atribuye en idioma español; sin embargo, en
el campo de la medicina se considera que la palabra "evidencias" ofrece
un amplio panorama acerca de a qué se refiere esta palabra, cuando se
trata de la búsqueda sistemática de los mejores artículos
de investigación publicados en la literatura para resolver problemas
clínicos particulares. Por tal motivo, y a pesar de que es un anglicismo
léxico, se ha decidido emplear la frase "medicina basada en evidencias".
Aunque los conceptos o ideas sobre la MBE no son nuevos, ella surge producto de la introducción de la estadística y los métodos epidemiológicos en la práctica médica,3 así como al desarrollo de herramientas y recursos de información que posibilitan la revisión sistemática de la bibliografía y la evaluación crítica de la literatura científica, como forma de determinar su utilidad y validez en un contexto donde la explosión de literatura médica, agravada con el desarrollo de las publicaciones electrónicas, ha tomado volúmenes incalculables.
El presente trabajo se propone:
Orígenes de la medicina basada en evidencias
La MBE sienta sus bases filosóficas en el movimiento propugnado en Francia,
a mediados del siglo XIX, por Pierre C. Alexander Louis, Bichot y Magendie,
entusiastas promotores de la "Médicine d' Observation",5,6,8
quienes sostenían como fundamento de este movimiento, que los médicos
en su práctica asistencial no debían basarse exclusivamente en
la experiencia personal y en sus apreciaciones sobre las conductas a tomar ante
determinada enfermedad, sino que esta debía soportarse sobre los resultados
de las investigaciones que mostraran efectos en términos cuantificables.5
Estos fundamentos, demostrados por A Louis con la aplicación de
experimentos en los que utilizó su "método numérico",
revelaron el grado de ineficacia de determinados tratamientos que en su época
se aplicaban para la cura de algunas enfermedades, contribuyó así
a la erradicación de terapias inútiles; aunque fue calificado
como un escéptico posrevolucionario,9
sus hallazgos tuvieron una gran repercusión en Francia, Inglaterra y
Estados Unidos.3,8,10
En 1948 la descripción del "ensayo clínico aleatorio",
constituyó un punto de inflexión fundamental para el desarrollo
del razonamiento biomédico, él permitió cuantificar la
eficacia real y la seguridad de las intervenciones preventivas, diagnósticas
o terapéuticas, así como la formación de opiniones pronósticas,
fue el punto de partida para el desarrollo de una multitud de técnicas
de estudio y análisis científicos basados en la estadística
y la epidemiología,2 sin embargo, fue
necesario que transcurrieran 150 años, para que, en pleno debut de la
revolución de la información, estos criterios se rescataran e
incorporaran eficazmente en el campo de la epidemiología clínica:
David Sackett, Archibald Cochrane, Iain Chalmers, R. Brian Inés, Gordon
H. Guyatt T. Peter Tuqwell, todos médicos prácticos de avanzada,
se convirtieron en los promotores de este movimiento, ahora reemergente, en
busca de una nueva modalidad para la asistencia médica; ellos, de manera
oportuna y por distintas razones se vieron obligados a estudiar la epidemiología,
así fue que quedaron sorprendidos ante la magnitud con que, a la luz
de sus crecientes conocimientos sobre los principios epidemiológicos
y bioestadísticos, podían encontrar las respuestas apropiadas
sobre las enfermedades de sus pacientes y las conductas a seguir. Ellos comprendieron
con claridad que, al aplicar ciertas estrategias básicas de la epidemiología
al estudio de sus pacientes, podían mejorar sustancialmente su pericia
en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento, así como sus
capacidades para una actualización médica más eficiente.5,6
La posibilidad de desarrollar eficazmente esta simiente y la oportunidad de
transferir su experiencia a otros comenzó a extenderse a principios de
1960 en la Universidad Canadiense de McMaster, institución que adoptó
esta nueva metodología como foco central de la enseñanza de la
medicina.5,6 El impulso fundamental lo dio
Archie Cochrane, quien fue uno de los primeros en reclamar, en la década
de los 70, una revisión crítica de todos los ensayos clínicos
controlados, relevantes y periódicos, según especialidades. En
la década siguiente, estas nuevas ideas sobre el modo de enseñar,
aprender y practicar la medicina, permitieron establecer un adecuado juicio
de valor sobre la competencia y el desempeño del profesional de la medicina
en la práctica clínica. Dichas ideas se diseminaron por el mundo
y llegaron a conformar un movimiento cultural internacional, conocido como la
medicina basada en evidencias. Este movimiento resultó favorecido también
por una serie de fenómenos propios de la revolución de la información
como el difícil manejo del crecimiento exponencial de la literatura médica
con respecto a la calidad y complejidad de la información, las dificultades
inherentes al acceso a la información y la actualización por parte
de los médicos, el gran número de resultados de investigaciones
ineficientes e ineficaces para la actividad asistencial, el desarrollo explosivo
de las nuevas tecnologías informáticas y el sorprendente fenómeno
tecnológico y cultural que acompañó el advenimiento de
Internet, que contribuyeron a generar una crisis en los modelos tradicionales
de la atención médica.5,6
Durante estos años, la epidemiología clínica se expandió; creó, mejoró y desarrolló estrategias cada vez más precisas para estudiar la distribución y los determinantes de la enfermedad en grupos y poblaciones, las formuló desde una perspectiva clínica y las empleó para mejorar el desempeño del proveedor. Es así como la epidemiología clínica evolucionó sensiblemente para dar origen a la MBE, y que como tal se presentó "oficialmente" en la Journal of the American Medical Association durante noviembre de 1992.5.6
Definición
En palabras de sus precursores, la MBE "es la utilización concienzuda,
juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles en la toma de
decisiones sobre el cuidado de los pacientes".2,3,5,6,8,11
A inicios del siglo XXI, esta definición continúa su evolución: los términos fundamentales como "consciente", "uso juicioso" y "mejor evidencia existente" implican elevados estándares para todos aquellos que pretenden ejercer este paradigma:12,13
Resulta interesante destacar que la medicina basada en pruebas (MBP) no compite
con las ciencias básicas, sino que depende de ellas y construye sus nuevas
etapas de desarrollo a partir de ellas.12
El tema de la MBE es todavía un debate epistemológico, más
que un debate práctico: ¿de dónde proviene el conocimiento
médico que se aplica diariamente y de dónde debería provenir?
Como se ha visto, la veracidad de un argumento depende con gran frecuencia de
los antecedentes y el talento de quien lo propone; ello es consecuencia de que
el conocimiento está enraizado en la experiencia personal y conforma
la imagen estereotípica del médico, pero cuando el conocimiento
está basado en pruebas científicas no puede anunciarse como propiedad
intelectual exclusiva de un "iluminado" o impuesto por la sola condición
que otorga la autoridad. Por otro lado, si se da la particularidad a la experiencia
en la toma de decisiones, la realidad muestra que un significativo porcentaje
de los pacientes reciben asistencia de médicos en formación, por
tanto, es necesario alcanzar una estrategia que permita adoptar decisiones acertadas
aun para los que posean menor experiencia.5,6
El análisis de la práctica médica permite esquematizar
los fundamentos prioritarios de la toma de decisiones. Hay una medicina cotidiana
que se basa en las vivencias individuales y fortuitas: medicina basada en las
anécdotas. Esta no es despreciable y juega un papel muy importante en
la elaboración de nuevas hipótesis. El inconveniente surge cuando
las anécdotas se toman como conclusiones generalizables. Hay otro comportamiento
que se basa en las opiniones de personas reconocidas, sin que su validez sea
sometida a una evaluación crítica: es la medicina basada en las
opiniones, que al igual que la anterior, desempeña una función
importante en la elaboración de hipótesis y suele constituir lo
que se llama experiencia. Otra actitud es la de fundamentar las decisiones en
los últimos artículos publicados, pero sin someterlos a una evaluación
crítica ni integrarlos con la experiencia clínica: medicina basada
en la literatura. Finalmente, existe una actitud que exige una gran experiencia
clínica para poder interpretar al paciente y sus necesidades; se nutre
de la literatura, para rescatar la mejor información aplicable al caso
a tratar; requiere la posesión de sólidos conocimientos epidemiológicos
y una amplia experiencia para seleccionar aquellos que sean aplicables al paciente
en cuestión. Todo ello constituye la MBE. Su práctica exige un
médico con otras habilidades, que no sólo sea capaz de ejecutar
técnicas, sino que además sepa interpretar críticamente
la información científica y maneje con soltura los actuales recursos
informáticos.6
Existen muchos ejemplos de lo que ocurre cuando las decisiones no se toman
en consideración de acuerdo con las evidencias. La perinatología,
entre otras especialidades médicas, se ha revelado como una fuente pródiga
en ellos:
A pesar de no haber demostrado beneficios, muchas de las conductas antes mencionadas
se practican aún activamente sin que se preste atención a sus
riesgos potenciales o a la inútil e ingente erogación de recursos
que generan.
Los denominadores comunes para estas referencias erróneas son:6
La falta de capacidad de la comunidad médica para acceder, analizar y jerarquizar las evidencias publicadas
El modelo de la práctica médica tradicional, hace que el médico
carente de formación epidemiológica, al leer un artículo
científico, centre su atención en la introducción y en
la discusión, y debido a que estas secciones son de fácil lectura
e interpretación no realice ninguna apreciación crítica
ni esté en condiciones de elaborar sus propias conclusiones, con ello
queda irremediablemente expuesto al criterio de los autores. Su razonamiento
se basaba en que por el sólo hecho de estar publicado, la calidad de
la información está garantizada. Más allá de que
esto fuera o no cierto, tampoco se encuentra en condiciones de juzgar si la
información es pertinente a las necesidades de su paciente en particular.
En 1911, Sir Bernard Shaw en "The doctos's dilemma" destacaba
que los médicos creían que no se requerían conocimientos
especiales para interpretar la evidencia científica. Dicha observación
sigue vigente hoy. Los médicos suelen interesarse en los resultados de
las experiencias, sin mostrar mayor preocupación por la manera en que
se obtuvieron; ello equivale a admitir que todos los medios son apropiados,
existe una resistencia a hacer una neta distinción entre observación
y experimento. Sackett puntualiza que hay muchas maneras de obtener conclusiones,
pero sólo unas pocas de hacerlo bien.
El nuevo paradigma centra su atención en la pregunta a contestar, el método empleado y los resultados obtenidos. El lector debe ser capaz de obtener sus propias conclusiones, que luego confrontará con las expuestas por los autores, así dejará de ser un receptor pasivo de la información para asumir una actitud activa y crítica.
La resistencia al cambio de los hábitos o la atracción por los
cambios
Se dice que es más fácil sentirse "seguro" si no se
cuestiona lo que se hace. Quien así actúa termina con una lista
de procedimientos establecidos e inmovibles para cada situación que se
presenta, sin considerar su vigencia. Actuar de esta manera es más simple
y menos trabajoso. Otros, sienten que si aplican los "últimos"
procedimientos propuestos "hacen lo mejor", aunque no sepan si lo
es. En ocasiones tampoco están muy interesados en saberlo, basta con
que sea "novedoso".
Ambas circunstancias tienen en común la falta de apreciación crítica
de las evidencias. La exigencia del empleo de criterios metodológicos
rigurosos para elaborar las conclusiones sobre conductas médicas es el
único camino apropiado para reducir los daños y gastos ocasionados
por tratamientos ineficaces.
La fascinación por la tecnología
En el mundo moderno, la tecnología -en particular la electrónica-
ejerce muchas veces una atracción irresistible. Todo aquello que esté
vinculado a ella se considera más importante o útil que lo que
no lo está. Esto los ha llevado al concepto de que la medicina avanza
simplemente porque se aplica más tecnología, y a la desvalorización
de la observación clínica. Muestra de esto es que la publicidad
de los sistemas de cobertura médica priorizan cuanta tecnología
de última generación disponen. Sería conveniente que la
comunidad médica estuviese plenamente informada de que el avance de la
medicina se mide por los resultados obtenidos sobre puntos finales trascendentes
y no sobre puntos intermedios que no definen el curso del daño, ni con
más diagnósticos de afecciones que no tienen tratamiento, entonces
se confunde el avance de la física, electrónica o la química,
aplicadas a la medicina con el de la medicina.
La sistematización acrítica de las tareas asistenciales
Existen países en que la masificación de la enseñanza médica
tiende a sistematizar la práctica en acciones estructuradas para pacientes
teóricos. Esto hace que el médico pierda confianza en su capacidad
de apreciar las características y necesidades del paciente, delega estas
entonces, en el recurso tecnológico. A veces la difícil realidad
económica lo impulsa a concretar muchas consultas en poco tiempo con
lo cual se torna imposible dedicar el tiempo suficiente a la interpretación
justa de los problemas del paciente y es así como los sistemas asistenciales
fallan al no considerar que una consulta suficiente ahorra más recursos
que las consultas cortas que se resuelven con solicitudes de exámenes
complementarios y prescripciones poco pensadas, sin embargo, no debe considerarse
a la MBE como una estrategia para abaratar los costos asistenciales. Más
aún, quizás en algunas condiciones no los abarate, pero con certeza
aumentará genuinamente la calidad de la asistencia médica con
el consiguiente beneficio para la comunidad, y por ende, para el sistema de
salud en general.
Objetivos de la medicina basada en evidencias:14
Necesidad de la medicina basada en evidencias
Un estudio reveló cómo, después de una jornada matutina
de consulta ambulatoria en la que se atendían unos 8 ó 9 pacientes,
el médico presentaba unas 16 dudas como promedio, resultantes de dicha
jornada. Estas se relacionaban con cuatro aspectos: diagnóstico, pronóstico,
riesgo y tratamiento. Sólo el 30% de las dudas podían resolverse
en el momento de la consulta, siempre que existiera otro médico o profesional
más experimentado en el tema con el cual consultar. Las interrogantes
restantes generalmente permanecían sin resolver. Las principales razones
para que esto sucediera fueron: la mala organización de los artículos
de las revistas, la antigüedad de los libros de texto -como promedio con
más de 10 años de editados-, la inadecuada indización de
los libros, temas y fuentes de datos, el desconocimiento de un sitio apropiado
para buscar y la falta del tiempo requerido, en relación con el disponible,
para encontrar en la biblioteca toda la información.4
En una investigación realizada por el "Centre for Evidence-Based
Medicine" <http://www.a3.san.gva.es/mbe/sld001.htm> sobre la necesidad
de la MBE, pudo conocerse que cuando a los clínicos se les pregunta indirectamente
sobre la necesidad de la MBE, responden que la requieren alrededor de 2 veces
por semana y que la obtienen de los libros de texto y las revistas médicas,
sin embargo, sus libros de texto están anticuados (algunos no recomiendan
tratamientos, incluso 10 años después de que se demostrara su
eficacia y otros sugieren terapias hasta 10 años después que se
hubiera comprobado su inutilidad), sus revistas, a la vez, están sumamente
desorganizadas. Al investigárseles directamente, pudo determinarse que
pueden necesitarla 60 veces por semana -2 veces por cada 3 pacientes- y podría
afectar 8 decisiones clínicas por día, pero sólo pueden
obtenerla en el 30 % de los casos y proviene fundamentalmente de "consultas
de pasillo". Por demás, se dedica poco tiempo a leer sobre los pacientes,
como resultado, tanto los conocimientos de los médicos, como la práctica
clínica se deterioran y la formación médica continuada
no posibilita mejorar la práctica clínica.15
Otros estudios indican que existe suficiente evidencia para soportar que la
actualización médica está en relación lineal inversa
con el tiempo transcurrido después de haberse graduado como médico,
aun si se lucha contra esa pérdida de actualización e incluso
trabajando regularmente en instancias universitarias. La actualización
y las posibilidades de mantenerse actualizado decrecen con el paso del tiempo,
a esto se denomina "Síndrome de obsolescencia progresiva".14
La escasez de tiempo para leer sobre los problemas de los pacientes, la avalancha de información, las dificultades para discriminar aquella que es válida y relevante, el advenimiento de nueva tecnología diagnóstica y terapéutica y el desarrollo de diseños de investigación cada vez más complejos para evaluarla, la ineficiencia de los programas regulares de educación médica continuada y el deterioro progresivo de los niveles de actualización, en el marco del método tradicional de estudio de la medicina, propiciaron el resurgimiento de la MBE como un nuevo paradigma en el ejercicio de la práctica clínica.
Acerca de la práctica clínica basada en la evidencia estudiosos
en la materia afirman que la práctica de la MBP requiere la integración
de 2 aspectos fundamentales: la maestría clínica y la mejor evidencia
clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática.
La maestría clínica se refiere a la excelencia del juicio y la
capacidad de apreciación del médico sobre la realidad del paciente,
se adquiere mediante la experiencia clínica y la práctica. Se
refleja especialmente en un diagnóstico más efectivo y eficiente,
así como en una identificación más completa y la utilización
más sensible de los problemas, derechos y preferencias de cada paciente
a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su asistencia.5,11,15
La mejor evidencia clínica disponible se constituye de los resultados
de investigaciones clínicamente relevantes, a menudo procedentes de las
ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la investigación
clínica centrada en los pacientes, realizada sobre la base de la exactitud
y la precisión de las pruebas diagnósticas, el poder de los marcadores
pronósticos, así como de la eficacia y la seguridad de los regímenes
terapéuticos, rehabilitadores o preventivos.5,11,15
La evidencia clínica externa tiene corto período de duplicación
e invalida los tests diagnósticos y los tratamientos previamente aceptados,
los reemplaza por otros nuevos, más potentes, exactos, eficaces y seguros.11,15
Los buenos médicos utilizan a la vez la maestría clínica y la mejor evidencia externa disponible, porque ninguna basta por sí sola. Sin la primera los riesgos de la práctica son dominados por las evidencias externas, hasta las evidencias externas calificadas como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente concreto. Sin la segunda, la práctica queda desfasada muy pronto, también en detrimento del paciente.5,15
El hecho de que la MBE sea una herramienta con procesos sistemáticos
no puede llevar a tipificarla como un recetario de instrucciones médicas.11,15
A lo sumo es posible que se requieran en forma minoritaria, en especial en los
pasos intermedios,15 pero jamás podrán ser los responsables de
los resultados finales. La MBE requiere de un enfoque de abajo a arriba que
integre las mejores evidencias externas con la maestría clínica
y las preferencias del paciente. Las evidencias externas pueden conformar pero
nunca sustituir a la maestría clínica y es esta la que debe decidir
si las evidencias externas son aplicables al paciente individual, y si así
ocurriera, cómo deben integrarse en una decisión clínica.
En una primera exposición, la estrategia de la MBE puede ser difícil de captar porque producen la impresión de ser lo que se hace a diario, sin embargo, al analizarla con profundidad, surgen marcadas diferencias:
| Práctica clínica tradicional | Práctica clínica basada en pruebas |
|
. Revelar datos clínicos. |
. Revelar datos clínicos e intereses de los pacientes. |
| . Conformar un diagnóstico. | . Elaborar un diagnóstico. |
| . Elaborar una pregunta científica. | |
| . Adoptar una decisión sobre la base de la opinión personal del médico (basada principalmente en su experiencia y observaciones no sistemáticas). | . Seleccionar una respuesta conforme al análisis crítico de la experiencia general que abarca la revisión sistemática de las publicaciones científicas que, con reconocido valor agregado, responden a la interrogante planteada. |
| . Verificar la eficacia de la acción. |
En la práctica clínica diaria, surge una infinidad de preguntas
sobre las disposiciones que norman el trabajo o los problemas particulares que
debe enfrentar el médico cuando está frente a un paciente, por
ejemplo: ¿por qué se cuestiona la eficacia de la nifedipina en
el tratamiento de la hipertensión arterial?, ¿qué utilidad
tendrá el electrocardiograma de superficie para el seguimiento a un paciente
aparentemente sano y cada qué tiempo debe indicarse?, ¿la detección
precoz de un cáncer de próstata mediante tacto rectal, modifica
el curso de la enfermedad?, ¿la indicación de PPG a toda persona
mayor de 40 años previene la arteriosclerosis?, ¿está científicamente
confirmada la utilidad del seguimiento diario a todos los lactantes en una comunidad
determinada?, ¿el ejercicio físico previene el cáncer?.16
Estas y otras preguntas, que pueden hacerse cotidianamente, se formulan al valorar
la posibilidad de producir o no un efecto determinado en un individuo, la familia
o en la propia comunidad, mediante una acción médica. Como bien
se ha escrito anteriormente, en un gran número de casos, las conductas
y decisiones médicas se basan en tradiciones con un poderoso efecto de
inercia, en conocimientos desactualizados o que se incorporaron sobre la base
de la experiencia en la práctica clínica, muchas veces anecdótica;
ella no siempre se ajusta al conocimiento científicamente constatado;
y lo cierto es que para responder a cada interrogante se necesitan conocimientos.16
La práctica de la MBE requiere 4 pasos consecutivos: 3,6,7,10,17,18,19
1. Formular de manera precisa preguntas clínicamente relevantes a partir del problema del paciente.
La pregunta clínica comienza siempre con el problema del paciente y
se debe construir de manera que facilite la búsqueda de una respuesta
precisa,20 es decir, las necesidades de información, surgidas durante
el encuentro clínico, deben convertirse en una pregunta que posibilite
encontrar los documentos que satisfagan la interrogante.4
Las preguntas clínicas dependen del grado de variabilidad que conlleva el ejercicio clínico. Fluctúan en un amplio rango de acuerdo con el nivel de complejidad y el carácter de la atención médica en que se trabaje, depende también de la calidad, intensidad y rigor de las condiciones a que se expone el médico asistencial. Aún así, la particularidad de todas ellas es la de ser específicas y sus respuestas muy puntuales.4
La elaboración de la pregunta no es otra cosa que constituirla y frasearla
para que pueda obtenerse la mejor información. Para los más destacados
practicantes de la MBE, este es el "item" más importante, porque
de ello depende encontrar la evidencia disponible.
En términos generales, Sackett ha definido y estructurado la anatomía
de la pregunta clínica, a partir de la identificación de los siguientes
componentes que facilitan la búsqueda de la información: el tópico,
es decir, el tipo de condición y pacientes; la acción o intervención
que se desea explorar, -prevención, pronóstico, riesgo, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación, etc.-; el efecto o la consecuencia de la
intervención investigada (supervivencia, curación, mortalidad,
etc.), comparada con otra alternativa terapéutica, tratamiento standard,
placebos, no exposición al riesgo, etc.; así como los resultados
de interés que interesan evaluar (no siempre los resultados que presentan
los artículos son los que interesan al clínico).4,20
Una pregunta bien elaborada facilitará la elaboración de la estrategia de búsqueda de la información; asimismo, permitirá combinar adecuadamente los términos para encontrar los resultados requeridos.
2. Localizar las pruebas disponibles, a partir de la búsqueda de las mejores evidencias.
Una vez que se ha elaborado una pregunta clínica, se desarrolla la estrategia
de búsqueda para hallar las pruebas disponibles, lo cual incluye, desde
un inicio, la elección de la fuente de información a la cual acudir.
La opción más utilizada en el contexto de la MBP es buscar información
original en las revistas científicas o en las publicaciones secundarias,
con el fin de dar una respuesta fiable a la interrogante planteada. La perspectiva
es llegar sistemáticamente (no aleatoriamente) a la fuente de información
y, después de juzgar la validez y pertinencia de la información
original, establecer la respuesta que se necesita.4
Los recursos disponibles para buscar evidencias son numerosos; en la actualidad no se trata de escasez o carencia de información, sino de una superabundancia o exceso de información. En el intento de sistematización progresiva de la información, se han construido bases de datos especializadas en la literatura médica, ellas intentan recopilar la mayor y mejor evidencia disponible, constituyen fuentes electrónicas de evidencia. Además de la base de la Colaboración Cochrane, la base de datos Medline provee la mayor recopilación de la literatura biomédica existente; como sucesora del Index Medicus, registra hasta la fecha cerca de la mitad de los fondos almacenados en la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (http://www.nlm.nih.gov). Contiene referencias procedentes de unas 4 000 revistas, más de 11 millones de resúmenes y 400 000 nuevas entradas cada año. Se estima que tan sólo contiene el 20 % de la literatura mundial, sin embargo, es la mejor y más selecta información. Las búsquedas en Medline son más sensibles que en otras bases de datos.4
Hoy es fácil acceder a estas bases de datos en CD-ROM o en Internet,
en la que la MBE es un concepto totalmente en boga.8 Otras fuentes seleccionan
y resumen, con los criterios de la MBP, los mejores trabajos publicados en relación
con la medicina clínica. Con la denominación de Best-Evidence,
está disponible en formato electrónico la colección completa
y conjunta de las 2 primeras revistas fundadas en esta materia.
La Colaboración Cochrane publica también una base de datos con revisiones sistemáticas, sobre muchos aspectos de la práctica médica. Asimismo, se están desarrollando en varios países diferentes guías para la práctica clínica, rigurosas y basadas en pruebas; a algunas de ellas se puede acceder en Internet.7,8,21,22 La destreza necesaria para su uso puede adquirirse con un breve entrenamiento o mediante los servicios de un bibliotecario especializado. Con la ayuda de estrategias de búsqueda diseñadas y validadas por los especialistas, la recuperación de artículos relevantes sobre tratamiento, pronóstico, etiología y diagnóstico en esta base de datos, es relativamente rápida y sencilla. Como anexo a este trabajo, se ha elaborado una guía con múltiples referencias para facilitar la localización de los mayores niveles de evidencia científica.23 (anexo).
3. Evaluar o apreciar críticamente la evidencia.
El tercer paso es evaluar la información encontrada para determinar su validez (cercanía a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clínica). En términos generales, la apreciación y aplicación de los artículos contempla 3 aspectos:4
La validez de un artículo depende fundamentalmente de los materiales
y métodos empleados en su desarrollo y, sobre todo, del diseño
utilizado. Cada tipo de diseño obedece a ciertas necesidades, intenta
responder preguntas específicas, persigue objetivos diferentes, tiene
aplicaciones particulares y presenta determinadas fortalezas y limitaciones.
Por ello, no todos los diseños generan resultados o evidencias de igual
valor. En el nivel de mayor importancia dentro del proceso de captura de conocimientos
científicos, se encuentra la observación controlada mediante un
experimento, y su más acabada expresión es actualmente el ensayo
clínico controlado aleatorio enmascarado (Randomized Clinical Trials
o RCT del inglés). Este diseño, sigue principios que buscan reducir
la variación de factores extraños, diferentes a aquellos bajo
estudio, reconoce y controla a priori las fuentes de error, controla los factores
de confusión y tiene la capacidad de medir con relativa certidumbre el
efecto del azar en los resultados obtenidos.
Desde esta perspectiva, la evidencia así obtenida es considerada como seria, válida y de gran fortaleza y las recomendaciones de manejo, derivadas de ella, son de la mayor calidad, sin embargo, algunas limitaciones éticas, económicas, técnicas, o de la naturaleza misma de la pregunta de investigación, imposibilitan la realización de un ensayo clínico en todos los casos, por lo que se debe recurrir a otras modalidades de diseño que permitan contestar o generar ciertas preguntas (hipótesis) o encontrar las evidencias que apoyen las decisiones a tomar. Es obvio que la incertidumbre en el momento de tomar decisiones es menor cuando, en determinado tópico, existe este tipo "excelso" de evidencia y no, por ejemplo, sólo series de casos.
Como se ha referido, la toma de una decisión siempre está acompañada
de cierto grado de incertidumbre. A este nivel, existe un permanente reconocimiento
de la necesidad de disponer de información sistemáticamente recolectada,
válida y útil frente a la toma de decisiones.24
Por tanto, se necesitan herramientas para sintetizar de forma sistemática,
con criterios explícitos y reproducibles, la evidencia disponible acerca
del problema clínico concreto: el metaanálisis ayuda a resolver
estos problemas, es una forma de revisión sistemática cuantitativa,
en la cual se combinan los resultados de varios estudios que examinan la misma
pregunta, revisa la literatura críticamente y combina estadísticamente
los resultados de estudios previos, así trata de resumir en un valor
numérico toda la evidencia relacionada con un tópico específico.25
Por la importancia de esta herramienta para la MBE, se tratarán sus especificidades
en un tópico aparte.
Existe otra forma de revisión sistemática como herramienta a aplicar en este paso: la llamada "cualitativa u overview".25 Las diferencias surgen, porque el metaanálisis utiliza métodos estadísticos, que permiten la combinación y el análisis cuantitativo de los resultados obtenidos en cada estudio,25 los que en esta última, la cualitativa, no es posible incluir.
A pesar de la gran proliferación de la literatura médica, pocos son los artículos relevantes o que presentan una metodología rigurosa. Estimar críticamente la validez y utilidad de los resultados hallados, es una tarea que debe realizarse cuando se desea aplicar estos a la práctica. Aunque los conocimientos necesarios para esta valoración no son parte habitual de la formación del médico, estos se pueden adquirir a través de cursos y seminarios, sin necesidad de un gran respaldo en epidemiología o estadística.4
Para facilitar el trabajo de apreciación, los investigadores de las
universidades de Oxford y Mc Master han desarrollado una serie de hojas de trabajo
(worksheet), para aplicar ciertas guías y determinar si los hallazgos
de los artículos son válidos. Es recomendable resumir los hallazgos
de los artículos mediante los modelos de las "worksheets",
que representan los criterios de validación de cada tipo de artículo.20
Excelentes guías de usuarios para la lectura crítica de la bibliografía,
se han publicado en la revista JAMA. Aunque se tiende a clasificar la investigación
según su calidad, con los ensayos clínicos aleatorios y los metaanálisis
en primer lugar, estos no están siempre disponibles; por otro lado y,
en dependencia de la demanda, el diseño del estudio requerido puede ser
diferente.
Para el médico de atención primaria son especialmente útiles
las revisiones sistemáticas y las guías para la práctica
clínica de calidad, que evitan la tarea de recolectar toda la literatura
relevante.
La calidad de la evidencia científica puede evaluarse y clasificarse de acuerdo con la clasificación de la United States Preventive Task Force,7 que se cita como ejemplo, pero existen otros tipos de clasificaciones que caracterizan el peso específico de la evidencia.
I.- Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado y aleatorizado apropiadamente.
II-1 Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseñados sin aleatorización.
II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseñados,
preferentemente de más de un centro o grupo de investigación.
III-3 Evidencia obtenida de múltiples series de casos en el tiempo con
intervención o sin ella. Resultados dramáticos en experimentos
no controlados (como los resultados de la introducción del tratamiento
con penicilina en los años 40) podría también corresponder
a este tipo de evidencia.
III- Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica;
estudios descriptivos y reportes de casos; o reportes de comités de expertos.
4. Aplicar a la práctica clínica.
Únicamente después de haberse considerado los 3 pasos anteriores,
podrá decirse cuándo y cómo incorporar la evidencia para
el cuidado de un paciente en particular.
Trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la modificación de la actuación en las subsiguientes consultas, es el último paso4 e involucra el elemento sustancial de la práctica de la MBP: integrar la "evidencia" con la maestría clínica según las características de cada paciente.20 Este ejercicio debe acompañarse de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, así como para contemplar las expectativas y preferencias del paciente.20
Diagrama de flujo de la práctica de la medicina basada en evidencias18
El primero y el cuarto pasos son los más trascendentales de toda la
estructura; dependen en extremo del juicio clínico y la creatividad,
sin ellos los resultados se convertirían en un conglomerado de datos
estériles y sin contexto. Para los pasos intermedios, segundo y tercero,
se requiere de cierta instrucción, algo de tecnología y sobre
todo de mucha práctica, hasta el punto que pueden convertirse en actividades
mecánicas y automatizadas. La tecnología está representada
específicamente por la informática y muy puntualmente en la necesidad
insalvable de una computadora personal, complementada con modem y Compact Disc,
así como las capacidades y utilidades para conectarse "en línea"
a Internet.4
Los avances del conocimiento en ciencias básicas, el advenimiento de
las nuevas tecnologías y su evaluación mediante estrategias poderosas
de investigación y estadística, imposibilitan, a los no iniciados
en estas técnicas, tanto la lectura como la apreciación crítica
de las evidencias existentes. La mayoría de los profesionales de la atención
médica, cada vez más ocupados, fallan en buscar y obtener la información;
ellos, a menudo, no poseen las habilidades para leer y apreciar críticamente
la "evidencia" disponible.
Para alcanzar una capacidad de discernimiento científicamente sustentada,
se deben adquirir conocimientos sobre los diversos diseños de la investigación
clínica, conocer los diferentes tipos de análisis útiles
para interpretar diversos estudios,16 así
como los principios fundamentales de la lógica de acuerdo con la validez
formal del razonamiento o el argumento de que se trate e incorporar una metodología,
al menos elemental, para la revisión de los artículos.
Es conveniente destacar que quien actúa sobre la base de la aplicación
juiciosa de las mejores evidencias está expuesto a errar en la elección
del mejor cuidado médico para un paciente determinado, pero obtendrá
mejores resultados en el conjunto de su práctica que quien no observe
estos principios.5,6 La MBE considera que las
características presentes en la práctica médica convencional
(sustentada exclusivamente en la intuición, en la aplicación de
modelos fisiopatológicos y la experiencia clínica no sistemática)
son insuficientes e inconsistentes en el momento de tomar decisiones adecuadas.
Aún no existen pruebas que establezcan que practicar la MBE es mejor
que hacerlo sin base en ella. No las hay que demuestren que los practicantes
de la MBE son mejores médicos que los practicantes del modelo tradicional,
sin embargo, ha quedado demostrado que ante condiciones puntuales, los primeros
se mantienen actualizados más eficientemente y acorde con el cuerpo de
evidencias existentes.4
Ventajas de la MBE
Según sus seguidores son muchas las ventajas, unas muy tangibles y otras
teóricas. A continuación, se sintetizarán las principales:4
- Con la práctica de la MBE se aprende a "aprender" y a mantenerse
actualizado.
- Quien practica la MBE, desarrolla su capacidad intelectual para la toma de
decisiones.
- Es de fácil comprensión para los más jóvenes,
en cualquier nivel de formación, incluso no necesariamente médica.
- Se mejoran los hábitos de lectura y se incrementa la comprensión
de los métodos y estrategias de investigación, debido a que, desde
su perspectiva, se contemplan los artículos de investigación científica
de una manera diferente y más profunda.
- Se desarrollan habilidades en el uso de las nuevas tecnologías de la
información.
- Su amplio margen de trabajo, permite asociarse también a la evaluación
de las tecnologías sanitarias, que no es más que la forma integral
de investigar las consecuencias técnicas, casi siempre clínicas,
sociales, económicas, éticas y legales que se producen a corto
y largo plazos, así como sus efectos directos e indirectos, tanto deseados
como no deseados, derivados del uso de una tecnología sanitaria, de manera
que constituye una estrategia de análisis cuya función consiste
en formular recomendaciones para la salud pública mediante la MBE, en
términos de eficacia, seguridad, efectividad, eficiencia, equidad, necesidad,
idoneidad e impacto económico y social de las tecnologías específicas;
con ello, se contribuye a la toma de decisiones en la práctica clínica
y en política de salud.26,27
Obstáculos para la práctica de la MBE
Algunas estudiosos del tema han hallado, una serie de barreras que dificultan
la enseñaza, el aprendizaje y la práctica de la MBE. Estas barreras
se ubican en 1 de 5 aspectos fundamentales para su desarrollo: el médico,
la informática, la evidencia, los recursos y el sistema de salud.4
Con referencia al dominio médico, son muchos y poderosos los obstáculos que se han podido observar; el más importante es que existe, un desconocimiento de la filosofía y de las estrategias de la MBE; el temor a lo desconocido ocasiona férreos sistemas defensivos. Otros no tienen deseo de cambiar los paradigmas preestablecidos, porque los contenidos y las habilidades necesarias para practicarla son intimidatorios, o porque son escépticos del verdadero valor y utilidad de esta práctica.
Paradójicamente este aspecto es más evidente en muchos miembros
del personal docente, los cuales son poco entusiastas en lo que concierne a
modificar su docencia y su práctica con base a estos dictados. Además,
al poder aprenderse más fácilmente por parte de los estudiantes,
se pueden generar diferencias en las relaciones entre profesores y estudiantes
de pre y postgrado, porque no se comparte la misma filosofía, estructura
y procesos. En el caso que se tenga motivación y actitudes, algunos carecen
de las destrezas necesarias para elaborar adecuadas preguntas de búsqueda
y para realizar dichas búsquedas de una manera eficiente. Por otro lado,
algunos no disponen de tiempo, como para aprenderla y practicarla, fruto de
un trabajo clínico cada vez más intenso. La MBE, hay que decirlo,
no tiene como objetivo fundamental acelerar el proceso de actualización.
Es posible, incluso, que a través de su práctica se incremente
más, a que se disminuya, el tiempo invertido para mantenerse actualizado.4
Se habla también de la barrera generacional, el temor a la tecnología
informática, sin embargo, la informática es el brazo derecho de
la MBE y por esto, aquellos con "informatofobia" tienen especiales
dificultades en algunas fases de su aplicación. No se puede tampoco olvidar,
especialmente en el caso de Cuba, que los escasos recursos económicos
riñen con la consecución de equipos y software adecuados y la
conexión con las bases de datos bibliográficas necesarias para
el trabajo. Las bibliotecas disponibles, aun las universitarias, están
incompletas y desactualizadas. No es raro, por tanto, en un problema, sobre
todo de orden local, que a lo sumo el 30 % de la literatura indizada y disponible,
pueda obtenerse "aquí y ahora".4
A esta insuficiencia se suma un grave sesgo idiomático, porque la mayoría
de la literatura disponible se halla en idioma inglés.
Con respecto a la evidencia, ninguna estrategia existente, incluso la MBE, ha logrado controlar de alguna manera el abundante flujo de información. No existe un sensor suficientemente sensible y específico con capacidad para detectar aquella información válida, precisa, relevante y aplicable en el escenario diario del médico asistencial. La abundancia de material inexacto, impreciso e irrelevante termina por fatigar hasta al más estoico de los investigadores.4 Es lo que actualmente se llama "infoxicación".
El metaanálisis, piedra angular de la medicina basada en evidencias
El metaanálisis revisa la literatura de forma crítica y combina
estadísticamente los resultados de estudios previos; trata de resumir
en un valor numérico toda la evidencia relacionada a un tópico
específico y es el proceso mediante el cual se combinan los resultados
de varios estudios que examinan una misma pregunta.
En el concepto de metaanálisis, se engloba un conjunto de técnicas que sistematizan la búsqueda de toda la evidencia científica disponible acerca de un problema concreto, la selección y revisión de los resultados relevantes y su combinación en medidas de efecto para resumir de forma cuantitativa la evidencia. Aunque también se han denominado revisiones sistemáticas, revisiones cuantitativas y síntesis de investigación, la introducción del término "meta-analysis" como Medical Subject Heading en Medline ha facilitado la generalización de este término.4,25
El metaanálisis es complementario a otras técnicas alternativas
de revisión de la evidencia, como las revisiones tradicionales, los reanálisis
combinados de los estudios a partir de datos originales y las técnicas
de elaboración de paneles de expertos y documentos de consenso.24
Los primeros metaanálisis se publicaron en 1955, pero el término se utilizó e impuso en 1976 y en la Medicina. Se popularizó en la década de los 80, fundamentalmente en el campo de los ensayos clínicos. En el presente, se han consolidado las aplicaciones de los metaanálisis de ensayos clínicos y se han extendido sus aplicaciones a los estudios observacionales, a los estudios de dosis-respuesta y a los estudios de evaluación de pruebas diagnósticas.24,25
Características de los metaanálisis:24
Objetivos que se persiguen al aplicar un metaanálisis:24,25
a) Proveer la revisión de una literatura compleja para poder tomar decisiones
y dirigir futuras investigaciones.
b) Mejorar la precisión en la estimación del tamaño del
efecto.
c) Medir y resolver conflictos en la literatura.
d) Investigar la importancia y las fuentes de heterogeneidad.
e) Investigar variaciones en el tratamiento en distintas situaciones para diversos
subgrupos.
f) Analizar los resultados que no fueron parte de los objetivos del trabajo
original.
g) Investigar la presencia y el tamaño del sesgo de publicación.
h) Estimar los resultados durante un análisis de costo-efectividad.
Se puede observar que se trata de resolver los conflictos generados por la
aparición de diferentes resultados en los estudios publicados. No es
infrecuente la falta de consenso o acuerdo respecto a un tratamiento en momentos
en que el marketing ejerce fuerte presión en algunos profesionales de
la salud al momento de la toma de decisiones. Otro objetivo que se puede buscar
es guiar, mediante una exhaustiva revisión de la literatura, la toma
de decisiones y dirigir las futuras investigaciones. Actualmente los profesionales
de la salud no disponen del tiempo y los materiales adecuados para mantenerse
actualizados o para definir los objetivos de una investigación y encuentran
en el metaanálisis una síntesis, basada en las mejores pruebas,
que los ayuda a definir conductas.25
Ventajas de los metaanálisis
La consideración sistemática de la información disponible,
así como la necesidad de evaluar y extraer la información de cada
estudio de forma objetiva son, tal vez, las principales ventajas de los metaanálisis.
De esta forma, se minimiza la posibilidad de obviar estudios importantes no
identificados, así como la posibilidad de sesgos que pueden aparecer
en una selección subjetiva de la bibliografía. La obtención
de resultados globales cuantitativos permite conocer de manera objetiva la magnitud
del efecto de las intervenciones y puede facilitar la toma de decisiones clínicas.
No es de extrañar, por tanto, que el metaanálisis sea una de las
piedras angulares de la MBE y que los grupos que trabajan en este campo (como
la Colaboración Cochrane), adoptaran ampliamente las técnicas
metaanalíticas.24,25
Los metaanálisis también permiten aumentar la precisión de las estimaciones, presentan una mayor capacidad para detectar los efectos de los estudios individuales, evaluar las discrepancias entre ellos y sugerir hipótesis explicativas de estas diferencias.24 Finalmente, los metaanálisis han puesto de relieve la importancia que tiene el sesgo de publicación en la interpretación de la literatura médica. El término sesgo de publicación se refiere al grado en el que los artículos científicos publicados no reflejan fielmente las investigaciones realizadas, porque los artículos con resultados estadísticamente significativos tienen mayor probabilidad de someterse a publicación, de aceptarse y de aparecer en revistas con mayor difusión e impacto. En otras palabras, los estudios publicados son una muestra sesgada de todos los estudios, con una tendencia a exagerar la eficacia de las intervenciones. El sesgo de publicación afecta a la interpretación de toda la literatura biomédica y, aunque las técnicas disponibles para detectarlo y corregirlo son todavía insuficientes, los metaanálisis han ejercido una influencia considerable en el desarrollo de iniciativas para minimizar sus efectos.24
Limitaciones de los metaanálisis
En Medicina, el metaanálisis es una técnica relativamente reciente, su metodología se ha perfeccionado a lo largo de los últimos años. Como es lógico, algunos aspectos son objeto de controversia todavía. Un problema frecuente es qué hacer cuando los estudios que se intentan combinar son heterogéneos, es decir, tienen resultados discordantes. Algunas de las opciones posibles son: presentar los resultados individuales de los estudios, sin combinarlos; combinar los estudios con el uso de técnicas estadísticas que incorporan la variabilidad entre los estudios (modelos de efectos aleatorios); así como intentar evaluar cuáles son las causas de la heterogeneidad entre los estudios, por ejemplo, si se trata de un problema de diferencias en los diseños, en las dosis, etc.24
La calidad del metaanálisis está determinada por la calidad de los estudios incluidos en el análisis. Varios factores pueden contribuir a establecer una conclusión errónea si no se evalúan y comparan estrictamente. Por ejemplo, el tamaño de la muestra, la metodología utilizada para el análisis estadístico, la selección de las variables que se van a utilizar para medir los resultados. Si se toma, por ejemplo, el tamaño de la muestra, es una variable que con frecuencia se asocia con la posibilidad de error sistemático o sesgo. Un estudio con un número pequeño de participantes puede no tener la fuerza suficiente como para arribar a un resultado válido, por lo que su validez externa puede ser escasa o nula. Si bien un metaanálisis puede reducir el error por azar en el muestreo, al aumentar el tamaño de la muestra como resultado de la combinación de varios estudios, podría ocurrir que el número total de sujetos no sea suficiente como para garantizar la validez del metaanálisis,25 sin embargo, otro foco de controversia es el papel relativo que tienen los metaanálisis y los ensayos clínicos de gran tamaño, especialmente los megaensayos, en el establecimiento de la evidencia científica.24
El metaanálisis puede ser muy sensible frente a algunas decisiones metodológicas en la realización de la revisión; esto es que los resultados finales pueden cambiar si sólo se consideran aquellos estudios con ciertas y determinadas características que incluyen las de la población, el tipo de diseño de estudio, la intervención o los resultados medidos. Algunos ejemplos podrían ser: edad y sexo, ensayos clínicos aleatorios o no, diferentes dosis o mayor duración de tratamiento, diferentes parámetros para medir eficacia, toxicidad o riesgos. La técnica que mide cuán sensibles son los resultados del metaanálisis a partir de la inclusión y exclusión de estudios se conoce como análisis de sensibilidad. Otra forma de definir esta técnica es la pregunta, ¿qué sucedería si se incluyen para el análisis sólo estudios con determinadas características?. Definida la pregunta, se debe rehacer el análisis y comprobar si los resultados son similares a los obtenidos previamente, cuando era otra la muestra de estudios considerados.24
Finalmente, la calidad de un metaanálisis está limitada por la
calidad de los estudios originales: las conclusiones obtenidas a partir de estudios
sesgados estarán sesgadas, por muy alto que sea el número de estudios
disponibles.24 Si se supone que los estudios
"negativos" o que no muestran diferencias son más difíciles
de publicar que los estudios positivos, es necesario ver si esto tiene importancia
cuando el metaanálisis muestra diferencias significativas entre los grupos
de tratamientos.25 En todo caso, los metaanálisis
son herramientas especialmente útiles para detectar áreas con
estudios de baja calidad y poco fiables, así como para evaluar las necesidades
futuras de investigación.
Según varios autores, se asegura la validez de un metaanálisis cuando se tiene constancia que gran parte de los siguientes aspectos fueron cumplidos:25
Producción científica en el campo de la MBE
El estudio de la producción científica mediante el análisis
cuantitativo de las publicaciones, constituye uno de los principales indicadores
del grado de desarrollo de la actividad de investigación en una disciplina;
a la vez que contribuye a la obtención de un conocimiento mayor sobre
los procesos de generación y transmisión de la información
en una temática específica.
En este caso, se hará referencia a un estudio bibliométrico sobre
la producción científica de la Colaboración Cochrane, principal
esfuerzo internacional para la aplicación de la MBE, a partir de la preparación,
actualización y divulgación de revisiones sistemáticas
(metaanálisis) sobre los efectos de la atención médica;
revisiones que son publicadas en la Cochrane Database of Systematic Reviews,
una base de datos a texto completo editada en CD Rom y con acceso en Internet.28
Con respecto a esto, en 1979, Archie Cochrane dijo: "Con toda seguridad,
puede criticarse a nuestra profesión porque no se haya organizado un
resumen crítico, por especialidad, que incluya periódicamente
todos los ensayos clínicos controlados relevantes".21
Cochrane fue investigador clínico y epidemiólogo por más de 25 años; verdadero pionero de la investigación sobre los servicios de salud. La regla de oro de su pensamiento podía resumirse en: "Todo tratamiento debe haber demostrado que es eficaz". En los años 80, diversos sectores profesionales y científicos comenzaron a sensibilizarse con las críticas de Cochrane,22 pero murió en 1988. En 1992, sus innumerables discípulos dieron su nombre a una ambiciosa iniciativa internacional, la Colaboración Cochrane.9,21,22 The Cochrane Library es el resultado de la Colaboración Cochrane a nivel mundial; esta biblioteca proporciona la mejor fuente de evidencia fiable sobre los efectos de la atención sanitaria para clínicos, administradores de programas, personal de la salud en general, etc.21
Argain, un activo colaborador de Cochrane, en su estudio bibliométrico sobre la producción científica tomó como indicadores unidimensionales para su estudio: la productividad autoral, la productividad por temáticas y sustancias, por países, por grupos de Colaboración Cochrane y a escala institucional, de cuyos resultados han concluido que los niveles actuales de la producción científica de la MBE, reflejada en la Cochrane Database of Systematic Reviews, son una muestra del enorme trabajo desarrollado por esta organización.28 La cantidad de revisiones y protocolos publicados, el número de autores, instituciones y países, así como las áreas de salud cubiertas por los grupos de colaboración hacen pensar que en un futuro se podrá contar con una base de conocimientos que permita cambiar los actuales paradigmas en la toma de las decisiones médicas; agrega además, que la presencia iberoamericana aún resulta incipiente, pero de acuerdo con las tendencias de colaboración, esta podría crecer paulatinamente, al tiempo que se impone un aumento de la colaboración con los autores e instituciones que acumulan mayor experiencia en el desarrollo de revisiones sistemáticas y la capacitación sobre la metodología de trabajo de la MBE.28
Resultados del estudio bibliométrico:28
Producción autoral
Se identificaron 1 491 especialistas de los cuales 99 (6,7%) publicaron o participaron en 5 o más revisiones sistemáticas y 1 392 (93,2 %) con una cifra menor de publicaciones. Los autores relacionados tomaron parte en 886 (88,6 %) de los 1 000 trabajos analizados. El promedio de autores por trabajo fue de 1,45. Los colectivos de autores más comunes estuvieron integrados por una cifra entre 2 y 6 especialistas. Resulta significativo el número de cinco especialistas, si se analiza que han participado en 501 revisiones, equivalente al 50,1% del total de revisiones publicadas.
Producción temática Se identificaron 1 723 temáticas y
sustancias a partir del análisis de los descriptores MESH. Se obtuvo
como resultado un total de 103 temas y sustancias con mayor frecuencia de aparición
en el total de las revisiones analizadas.
Con relación a las sustancias, los antibióticos aparecen en primera
línea, según su uso terapéutico. Del total de 39 sustancias,
hay 36 donde se analiza su uso terapéutico, en 2 casos los efectos (agentes
antipsicóticos y levodopa) y con el término general proteínas
dietéticas. El tema con mayor frecuencia es embarazo con 153 revisiones
y aparece en otras dos ocasiones con 10 y 7 revisionesrespectivamente. Además,
aparecen temas relacionados con niños prematuros, bajo peso al nacer,
partos y cesáreas con 64 ocurrencias. Lo anterior significaría
que embarazo y sus temas relacionados estarían presentes en 265 revisiones
para un 36,6% del total de la 725 que abarcan los temas más frecuentes.
Un total de 39 países han participado en las revisiones. Los cuatro primeros países abarcan el 75% de los estudios. Se debe destacar que a pesar de existir solo 15 Centros Cochrane en 13 países (3 en USA y el resto en Alemania, Australia, Brasil, Canadá, China, Dinamarca, España, Francia, Holanda,, Italia, Reino Unido y Sudáfrica) hay otros 26 países que colaboran.
Producción según grupos de la Colaboración Cochrane
Se identificaron 49 grupos de colaboración. Ellos han participado en
las 1 000 revisiones sistemáticas. Además, se registraron 833
protocolos de revisiones en preparación, lo que duplicará la cifra
de las disponibles. Los dos grupos más productivos, y con un nexo temático
evidente, dedicados a embarazo, parto y recién nacidos, han realizado
273 revisiones (27,3% del total), coincidente con la productividad temática.
Producción institucional
Se identificaron 608 instituciones participantes en el total de revisiones en el período analizado. Un total de 23 participaron en cinco o más trabajos. En general la producción se encuentra bastante dispersa, esto es positivo porque refleja que un número significativo de entidades aportan revisiones. Además de cuatro países que concentran el 75% de los estudios, se incluyen otros cinco, lo que se justifica por la productividad autoral.
En la medida en que, en los próximos años, el número de revisiones disponibles crezca de manera relevante y abarque todos los campos de la medicina, la consulta de este tipo de información será imprescindible para desarrollar una MBE.21
Medicina basada en evidencias: un nuevo reto al profesional de la información
en salud
La abrumadora cantidad de información disponible, resultante del crecimiento
exponencial de la literatura y el advenimiento de las publicaciones electrónicas,
en una variedad de soportes informativos, impone la necesidad de localizarla
y condensarla a unidades de tamaño asimilable y con verdadero sentido
de responsabilidad científica. Los médicos, investigadores, directivos
de la política sanitaria y docentes precisan de información sistemática,
rigurosa y actualizada para realizar su labor con la máxima calidad;
ello ha motivado que muchas instituciones de renombre y agencias de financiamiento
comenzaran a considerar el trabajo de revisión como proyectos científicos
independientes.29 La Colaboración Cochrane
es un ejemplo vivo de ello.
La participación del trabajador de la información es de una gran
importancia en el curso de estos acontecimientos, su función como gestor
de información, al tiempo que gestor del aprendizaje y del conocimiento,
contribuirá decisivamente al desarrollo de esta nueva modalidad asistencial.
La MBE, como modelo de práctica médica, también ha hecho
meditar al bibliotecario del sector y, por ende, al propio sistema de información
como organización, en su tarea de garantizar estas acciones relacionadas
directamente con la atención médica, las investigaciones, la docencia
y las políticas sanitarias. Su participación, aparentemente silente
hasta hoy, deberá escalar a una posición presencial y auxiliadora;
decisiva en estos tiempos en que la información requiere de un valor
agregado y una consulta sistemática, en el tiempo preciso.
Puede que aún coexistan las funciones tradicionales del bibliotecario
en instituciones de salud que por falta de recursos económicos y materiales,
aún no han podido iniciar la transformación necesaria, pero es
indudable que se requieren nuevos conocimientos, habilidades y actitudes para
el desempeño de esta profesión en la época actual. El nuevo
reto consiste en formar un profesional de la información en salud con
nuevas perspectivas de progreso que abarque un marco teórico-práctico
de amplio rango, que domine o, al menos conozca, las especificidades de algunas
de las ciencias básicas de la medicina como la epidemiología y
la bioestadística, el estudio de los metadatos, el metaanálisis,
las fuentes de información electrónica, en fin, las nuevas tecnologías
de la información que de manera progresiva nacen, se incorporan y desarrollan
en el mundo actual; que sea capaz de interactuar en un contexto clínico,
investigativo y docente mucho más complejo de lo que hasta ahora se estaba
acostumbrado.
Con relación a esto, en Cuba se dan los primeros pasos; los programas
de estudio de pre y postgrado de las universidades que forman profesionales
de la información, se encargan de prepararlos para las nuevas condiciones
actuales de desarrollo de la especialidad (ej. Maestría de Informática
en Salud, Diplomado de Gestión de Información en Salud, Talleres,
Conferencias, etc.) apoyados también en nuevas instrumentaciones de la
gestión del aprendizaje como las teleconferencias y la universidad virtual.
Cañedo e Hinojosa, experimentados especialistas en gestión
de información en salud del país 29 plantean que no existe un
especialista más capaz que el profesional de la información para
determinar las fuentes de información adecuadas para la solución
de los problemas, elaborar las estrategias de búsqueda de la información
y utilizar con destreza las diferentes vías de acceso a ella, ni siquiera
para acotar una simple bibliografía citada/consultada o un resumen estructurado.
Argumento que los autores del presente trabajo comparten en su totalidad, y
agregamos, con verdadero optimismo, que llegará el momento en que muchos
seamos capaces de realizar revisiones sistemáticas, aplicar metaanálisis
y elaborar, con maestría, productos informativos con valor agregado de
aceptado reconocimiento y calidad científica para quienes lo necesitan.
Todo lo contrario a lo que piensan algunos detractores y pesimistas de la actividad
bibliotecológica (algunos que estando fuera de este marco, se creen sabichosos
expertos de las nuevas tecnologías), que plantean que el bibliotecario
o trabajador de la información tiende a desaparecer con el advenimiento
de la revolución de la información, el desarrollo de la telemática
y el acceso libre a Internet; este constituirá el eje rector de la gestión
del conocimiento, del aprendizaje, de la información, y como tal, se
verá obligado a crear también, en este nuevo contexto, un nuevo
"valor añadido" para su profesión. La sociedad de la
información no amenaza su puesto, sino que lo impulsa a escalar una posición
y postura superior.
De los fundamentos teóricos de la MBE, se derivan aportes sumamente
significativos para la profesión bibliotecaria:29
Hinojosa y Cañedo en el mismo artículo refieren que las propuestas conceptuales de la MBE se corresponden perfectamente con dos de los más recientes presupuestos filosóficos en materia de progreso social e informacional: el establecimiento de una poderosa infraestructura tecnológica que sirva de base al intercambio amplio de información en la sociedad y el enfoque mercadológico de las actividades, cuyos procesos básicos son el estudio de los usuarios y sus necesidades, así como la elaboración de productos y servicios de alto valor agregado, en correspondencia con los requerimientos establecidos, a partir de la transformación de información en conocimiento (gestión del conocimiento). Ambos fundamentos son parte de un nuevo paradigma de desarrollo, establecido a escala mundial durante los años 90, con centro en el perfeccionamiento de la calidad y la satisfacción del consumidor, base de la subsistencia y el crecimiento económico y social.29
A tal punto llega el impacto actual de los presupuestos de la MBE que se han extendido desde los cuidados primarios de salud hasta alcanzar las ciencias de la información bajo la denominación de Bibliotecología Basada en la Evidencia y sus posibles extensiones: actividad informacional y ciencias de la información, ambas basadas en la evidencia, lo cual sería un tema interesantísimo a estudiar y analizar en revisiones posteriores.28
Se concluye que de los elementos expuestos, podemos ratificar que la MBE no
proclama otra cosa que la práctica de la medicina ateniéndose
a las mejores pruebas científicas disponibles, pero eso ha sido el "desideratum"
de la medicina desde que tiene aspiraciones y metodología de ciencia.
Según nuestro entender, lo nuevo no es el concepto; la novedad está
ligada a las estrategias de sistematización y de difusión de este
empeño creciente por hacer que las decisiones clínicas se basen
en pruebas; es decir, en la mejor evidencia disponible, lo que implica primero
identificarla, luego difundirla y, por último, hacer que se aplique en
la práctica. Por tanto, la MBE puede ser un reto para todos los que de
una manera u otra, directa o indirectamente, se comprometan con elevar la calidad
de los servicios de salud a la población y cuenten con los recursos para
ello; porque sin la disponibilidad de los recursos informáticos modernos,
es muy complejo, más bien puede decirse imposible, acceder en forma rápida
a la información necesaria, tanto para adentrarse, como para desarrollarse
en este nuevo paradigma de la práctica de la medicina. La falta de estos
recursos en los centros asistenciales anula la posibilidad de recurrir a ella;
sin embargo, se debe colocar la atención que cuanto menores sean los
recursos, más importante es que las decisiones se respalden científicamente.
Cualquier interés en mejorar el sistema sanitario debe incluir nuevos
mecanismos que fortalezcan y fundamenten la toma de decisiones. Por ello, resulta
especialmente interesante la propuesta de la MBE, uno de cuyos principales componentes
es el acceso a la mejor información científica disponible. No
se puede, en otras palabras, pensar en aumentar la eficiencia de los servicios
de salud, si quienes deben decidir, evaluar o planificarlos a fin de garantizar
un adecuado servicio sanitario, no están en condiciones de distinguir
aquello que es eficaz de lo que no es.
El sistema organizacional de la salud pública en el país debe
desarrollar estrategias y planes de investigación sobre esta modalidad
de la práctica actual de la medicina que evoluciona en países
desarrollados, modelo que a pesar de ser muy costoso, lleva en su esencia la
optimización de la atención clínica especializada. El conocimiento
y el manejo de esta metodología, adecuada a nuestro medio, podría
contribuir a resolver nuestras problemáticas y alcanzar la excelencia
en los servicios de salud más especializados.
Es tarea de los profesionales de la información en salud, incidir proactivamente
en la formación de los motivos y sentimientos; encauzar emociones, actitudes
e intereses; formar la cultura, los hábitos, la inteligencia (capacidades),
los conocimientos y habilidades de los miembros de la organización en
pos de una práctica médica de avanzada. Es su función,
como gestores de la información, el aprendizaje y el conocimiento: impregnar
a los cuadros gerenciales, estudiantes, profesores y médicos asistenciales
de una nueva cultura sobre la práctica médica y la investigación
científica, que forme parte de un cambio social indispensable en el contexto
de los dinámicos acontecimientos del mundo contemporáneo.
Finalmente puede agregarse, que del intercambio activo de información, expresada en aprendizaje, conocimientos y actividad investigativa y creadora, entre los profesionales de la información, y entre los médicos, investigadores, docentes y directivos de las políticas sanitarias, no puede resultar otra cosa que progreso, avance y desarrollo científico-práctico de la medicina moderna en la sociedad de la información.
Anexo. Relación de sitios de interés en MBE.
THE COCHRANE LIBRARY
http://www.update-software.com/cochrane/cochrane-frame.html
La Colaboración Cochrane elabora "THE COCHRANE LIBRARY" que
prepara, mantiene y disemina las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos
controlados sobre la atención sanitaria, así como revisiones de
la evidencia más fiables derivadas de otras fuentes. Se encuentra dividida
en las siguientes secciones:
- The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR): Contiene las revisiones
sistemáticas realizadas por la Cochrane Collaboration, (en febrero de
2001 contiene 1 000 revisiones) así como las revisiones en proceso de
realización que figuran con el nombre de "protocols" (más
de 800). Los resúmenes se han incorporado en la base de datos Medline;
también pueden consultarse en Abstracst of Cochrane Reviews.
El formato de una revisión Cochrane consta de los siguientes elementos:
- Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE): Resúmenes
estructurados de revisiones sobre la efectividad diagnóstica-terapéutica,
evaluadas por los investigadores del NHS Center of Reviews and Dissemination
en York (UK) y por las revistas ACP Journal Club y Evidence-BAsed Medicine (unos
2 000 resúmenes).
- The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR): Referencias bibliográficas
de casi 300 000 ensayos clínicos controlados, incluidas comunicaciones
a congresos y otro tipo de publicaciones no contempladas en bases de datos.
Se complementa con 2 000 resúmenes de la Health Technology Assesment
Database (HTA), y con más de 6 000 resúmenes de la NHS Economic
Evaluation Database (NHS EED).
Acceso por Internet de la Cochrane Library: En la página de Obgyn puede
consultarse el texto completo de las revisiones sistemáticas previo registro
gratuito
http://www.obgyn.net/cochrane.asp / . La página de www.fisterre.com dispone
de una guía de uso en español.
The Cochrane Library. Está disponible a texto completo en Internet pero
sólo para suscriptores: http://www.cochranelibrary.net/. La página
de www.fisterre.com dispone de una guía de uso en español
Clinical Evidence: http://www.evidence.org/
Es una publicación del grupo editorial BMJ que pretende contestar cuestiones
clínicas relevantes, planteadas con frecuencia en las consultas médicas,
mediante el análisis de los resultados de revisiones sistemáticas
y estudios sueltos seleccionados de forma crítica por grupos de expertos
(temporalmente permiten la consulta gratuita del último número).
DARE: http://www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE): Resúmenes estructurados
de revisiones sobre la efectividad diagnóstica-terapéutica, evaluadas
por los investigadores del Center of Reviews and Dissemination (CRD) en York
(UK), perteneciente al National Health Service (NHS). Se puede acceder a ella
mediante la web de la Universidad de York. Los responsables de su mantenimiento
se dedican a valorar críticamente las revisiones sistemáticas
que aparecen en las principales bases de datos biomédicas (Current Contents
Clinical Medicine, Medline, CINAHL, ERIC, Allied and Alternative Medicine, BIOSIS,
PsycINFO), así como de artículos en revistas médicas y
en "literatura gris". Los datos están disponibles desde 1994.
DARE permite buscar de manera simultánea en los 3 centros del CDR: DARE,
NHS Economics Evaluation Database (NHS EED) y Health Technology Assesment Database
(HTA). Manual de uso en español disponible en:
http://www.aepap.org/pedev/daremanual.htm
TRIP database: http://www.ceres.uwcm.ac.uk/frameset.cfm?section=trip
Se elabora, desde 1997, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Gales,
dentro del proyecto CeReS (Centre for Research Support). Se trata este de un
sistema de búsqueda de documentos, elaborados con metodología
MBE, con más de 17 000 referencias pertenecientes a 60 bases de datos
y a conocidas revistas de resúmenes. El acceso a los documentos encontrados
depende de cada base de datos concreta, así se puede acceder al texto
completo de muchos documentos, mientras en otras sólo al resumen o al
título. Su consulta es muy intuitiva. El manual de uso de Trip está
disponible en: http://www.aepap.org/pedev/tripmanual.htm
MEDLINE: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
Medline es una base de datos bibliográfica elaborada por la National
Library of Medicine de Estados Unidos. Contiene unos 11 millones de referencias
bibliográficas provenientes de unas 4 000 revistas de ciencias de la
salud desde 1966, aunque también puede consultarse los años 1957-1965
en el OldMedline. Recientemente han incorporado las revisiones sistemáticas
de la Cochrane Library The cochrane database of systematic reviews.
El sistema de recuperación de Medline en Internet, es conocido con el
nombre de PubMed. Dispone de varias modalidades de búsqueda. En la pantalla
de inicio, puede buscarse por términos, frases, autores, etcétera.
Los limitadores (limits), permiten acotar la búsqueda por tipo de documentos,
idiomas, edad y otros. La opción de índices (Index) visualiza
los términos presentes en los diferentes índices: descriptor (MeSH),
autor, palabra del título o resumen, revista, etcétera. También
puede optarse por consultar directamente el descriptor al pulsar en el menú
MeSH Browser, consultar una revista en Journal Browser. Resulta de gran utilidad
para las búsquedas de información clínica, el filtro metodológico
Clinical Queries, elaborado a partir de una metodología de la MBE, con
énfasis en la terapia, diagnóstico, etiología o pronóstico.
Rafa Bravo realizó una adaptación: "FILTRANDO PubMed en 5
pasos."
http://www.aepap.org/Pubmedfiltros.htm En www.fisterra.com existe una guía
de uso del PubMed traducida al español.
¿Dónde localizar guías de práctica clínica
elaboradas con metodología MBE?
Las guías para la práctica clínica (GPC) son aseveraciones
sistemáticas elaboradas con el fin de ayudar a médicos y pacientes
en la toma de decisiones para una atención sanitaria apropiada en circunstancias
clínicas concretas. En realidad, las GPC son un intento de sintetizar
un gran volumen de conocimientos médicos en un formato adecuado, fácilmente
utilizable. Estas reúnen, valoran y combinan las evidencias, en relación
con una decisión clínica y en todos los aspectos que podrían
influir en una decisión clínica. En Internet existen numerosos
sitios donde buscar evidencias o material de apoyo para su elaboración,
como directorios, bases de datos o revistas.
Canadian Medical Association: http://www.cma.ca/cpgs/
El sitio de la Canadian Medical Association, dispone de una base de datos (INFOBASE)
en la que reúne guías producidas en Canadá por diferentes
organizaciones profesionales, agencias de gobierno, paneles de expertos, entre
otros. Es la base más importante y útil de GPC. Las hay sobre
casi todos los temas, están disponibles a texto completo en inglés
y francés. Recientemente añadieron un sistema de búsqueda
muy cómodo e intuitivo. También se puede buscar por temas o ir
directamente a las más recientes. Dispone, además, de textos teóricos
sobre desarrollo e implementación de guías:
- Guidelines for Canadian Clinical Practice Guidelines
- Guidelines 1994 Workshop articles
- Implementing Clinical Practice Guidelines: A Handbook for Practitioners
- Canadian Task Force on Preventive Health Care - Methodology
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
http://www.icsi.org/guidelst.htm
El Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) es una organización
independiente y sin ánimo de lucro que ofrece servicios de asesoramiento
para la mejora de la calidad a los grupos afiliados a Health Partners, una HMO
de Minnesota (USA). Entre estos afiliados se encuentra la Mayo Clinic de Rochester.
Las guías del ICSI se pueden consultar y descargar en extensos documentos
en formato PDF (40-80 páginas por guía). Existe una edición
de bolsillo "ICSI pocket" con los algoritmos, tablas y textos resumidos
no accesible vía web (papel a 10 dólares cada guía). También
pueden revisarse informes sobre 14 proyectos de mejora que aplicaron las guías
(5 de ellos sobre diabetes).
Tiene un amplio repertorio (48 guías a fecha de revisión) sobre
actividades preventivas, diferentes procesos clínicos e informes de evaluación
tecnológica.
National Guideline Clearinghouse (NGC): http://www.guideline.gov/index.asp
La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) impulsó uno de
los mejores sitios donde pueden buscarse guías, la National Guideline
Clearinghouse (NGC). La agencia es de titularidad gubernamental y desarrolló
durante varios años guías clínicas sobre diferentes temas:
manejo del dolor agudo, incontinencia urinaria, prevención y tratamiento
de las úlceras de presión, cataratas, depresión, hiperplasia
prostática benigna, manejo del dolor en el cáncer, angina inestable,
insuficiencia cardíaca, otitis media, mamografía, lumbalgias,
rehabilitación cardíaca, tabaquismo, enfermedad de Alzheimer,
que aún se pueden encontrar en su web. En los últimos años
dejó de elaborar guías propias para apoyar a los centros de evaluación
que utilizan la medicina basada en pruebas (EPCs). Estos EPCs hacen el trabajo
preliminar necesario para buscar y organizar la evidencia para que otras organizaciones
elaboren las guías clínicas.
Ahora mantiene el National Guideline Clearinghouse (NGC) en cooperación con la Asociación Médica Americana (AMA) y la American Association of Health Plans. En este sitio pueden encontrarse más de 600 guías de la práctica clínica, elaboradas por diferentes centros y organizaciones. Puede buscarse por tema, por organización o por palabras. Pueden encontrarse síntesis de algunas sobre el mismo tema y algunas facilidades permiten comparar algunas publicadas (esta función es muy sencilla y tremendamente útil para moverse en una base de datos cada vez mayor). Además, desde julio de 2000, publica NGC Annotated Bibliographies que permite buscar material de apoyo para la elaboración, implementación y evaluación de guías clínicas. Este material fue seleccionado de las revistas médicas y publicaciones no periódicas y puede buscarse por palabra o categoría. Prometen renovarlo cada 6 meses.
Clinical Practice Guidelines: http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/
Clinical Practice Guidelines es un amplio directorio de recursos clínicos
elaborado por la escuela de medicina de la Universidad de California, especialmente
orientado a la búsqueda de guías clínicas.
Está pensado específicamente para los profesionales de atención
primaria, posee un gran número de referencias a artículos y webs
con conceptos y recursos sobre las guías y la MBE. Mediante este sitio
se accede a guías de más de 200 sociedades y grupos. Tiene sistemas
de búsqueda libre, por categoría y orden alfabético. Tiene,
aparte de las guías, una multitud de enlaces entre los que destacan los
que dan acceso a la serie de artículos publicados en JAMA sobre cómo
usar la literatura médica y a los sitios con información dirigida
a pacientes.
Direcciones de páginas web que agrupan direcciones de guías:
Agree : http://www.agreecollaboration.org/
NHS Clinical Guidelines: http://www.nice.org.uk/nice-eb/Cat.asp?c=29
Clinical Practice Guidelines. St. Michael´s Hospital:
http://www.smh.toronto.on.ca/hslibrary/hslclinp.htm
Asociación Colombiana de Facultades de Medicina / Guías de Práctica
Clínica Basada en Evidencias: http://www.ascofame.org.co/Fguíasmbe.htm
Agencias de evaluación de tecnología sanitarias y organismos
Las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, se encargan
del análisis sistemático y estructurado de la tecnología
(se entiende por tecnologías sanitarias los medicamentos, aparatos, procedimientos
médicos y quirúrgicos, empleados para la atención médica,
así como los sistemas organizativos con los que esta atención
sanitaria se presta), con el fin de proveer de soporte técnico a las
decisiones en política sanitaria, así como las decisiones en la
práctica clínica y contextualizar los resultados en el ámbito
en que dichas tecnologías se desarrollan. Sus informes son conocidos
como "Informes de evaluación" o "Informes técnicos".
AATM. Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca Médique:
La Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca Médiques
ofrece numerosos informes en castellano, catalán e inglés, algunas
se encuentran disponibles en Internet, también puede solicitarse copia
de ellos: e-mail aatm@aatm.es.
AETS. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Instituto
de Salud Carlos III. AETSA. Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de Andalucía
Centro Cochrane Iberoamericano
OPS/PAHO. Organización Panamericana de la Salud
OSTEBA Osasunerako Teknologien Ebaluaketa
Informes de evaluación
Es un documento estructurado, que se desarrolla a partir de la búsqueda
de evidencias científicas sintetizadas y clasificadas para hacer recomendaciones
en la toma de decisiones. En él se tratan aspectos relativos a la eficacia,
efectividad, eficiencia, utilidad e impacto de una tecnología, entendida
en esta, tanto los procedimientos médicos y quirúrgicos, programas
y medicamentos, en un contexto previamente definido. Puede consultarse, de forma
simultánea, una base de datos que permite acceder a diferentes informes
elaborados por agencias de todo el mundo.
HTA: (Health Technology Assessment Database): Elaborada por la NHS Centre for
Reviews and Dissemination en colaboración con la International Network
of Agencies for Health Technology Asssessment (INAHTA). Contiene los resúmenes
de los registros y proyectos de los miembros de la INAHTA. De cada documento,
por si se estuviera interesado en la consulta del documento completo, se facilita
la dirección postal, teléfono, número de identificación
del documento y su página web.
Revistas de resúmenes
Las revistas de resúmenes son una excelente fuente de información
que pueden evitar la revisión regular de las principales revistas científicas.
Todas ellas proporcionan una selección de resúmenes más
o menos elaborados. Un médico mediante su seguimiento puede reducir considerablemente
la búsqueda de literatura en bases de datos, o bien, mediante su seguimiento,
constituir una buena fórmula para mantenerse al día. Estas publicaciones
revisan las revistas científicas que tienen mayores posibilidades de
contener una información válida para el profesional, de acuerdo
con el buen desarrollo metodológico del trabajo y la importancia clínica
de sus resultados. Los artículos que superan estos criterios se publican
en forma de resumen estructurado (objetivo, diseño, lugar de emplazamiento,
pacientes u otros participantes, intervenciones, principales resultados y conclusiones)
encabezado con un título explicativo (no suele conservar el mismo título
que el artículo original). Al resumen sigue un comentario elaborado por
un clínico experto en el campo que revisa y comenta las novedades que
el estudio aporta, los problemas metodológicos y sobre todo recomendaciones
sobre su aplicación clínica.
POEMS (Patient Orientated Evidence that Matters).
http://www.infopoems.com/POEMs/POEMs_Home.htm
El término "POEMs" corresponde a unas siglas (Patient- Oriented
Evidence that Matters). Una traducción libre sería "la evidencia
que importa, orientada al paciente". Es una base de datos de artículos
valorados críticamente. La elaboran los editores de la revista "Journal
of Family Practice". Los artículos pertenecen a 90 revistas biomédicas
y se seleccionan según estos criterios: han de estar dirigidos a temas
de atención primaria. Los resultados que valoran los estudios han de
estar orientados al paciente: mejoría de la sintomatología clínica,
morbilidad, mortalidad, mejora de la calidad de vida. (En la página de
Cristóbal Buñuel hay una estupenda información sobre POEMS).
ACP Journal Club.
Editada por la Sociedad Americana de Medicina Interna, es la más antigua
y una de las más representativas de las revistas de resúmenes.
Bandolier:
Revista electrónica editada mensualmente por Oxford Anglia NHS Region.
Accesos gratuito a través de Internet. Existe una versión en español:
Bandolera.
Journal Club on the Web.
Se resumen y critican periódicamente artículos recientes de la
literatura médica y se recopilan los comentarios de los lectores. Los
artículos son principalmente del campo de la medicina interna, sobre
todo del New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, JAMA
y The Lancet.
FMC de España edita "Revista Atención Primaria Basada en
la Evidencia". A partir de Atheneum, pueden consultarse algunos de sus
resúmenes.
En la página de Rafa Bravo puede consultarse las revistas de resúmenes
accesibles en Internet: http://www.infodoctor.org/rafabravo/revistassecun.htm
Revistas a texto completo
Acceder al texto completo de las publicaciones es uno de los valores añadidos
más importantes que ofrece Internet. Muchas revistas, desde PubMed, permiten
el enlace a la sede del editor y de ahí al texto completo. Para enlazar
con la sede del editor, es necesario visualizar la referencia en el PubMed en
formato Abstract, debajo del título se abre un cuadro con el enlace a
la sede del editor, aunque la mayoría requieren los códigos de
acceso (hay que encontrarse suscripto), en algunos casos puede suceder que el
enlace sea gratuito por encontrarse la revista en un periodo de acceso libre.
Sin duda el caso más significativo es el de la revista BMJ. ( la opción
de acceder al texto completo desde Medline también es posible mediante
proveedores como OVID pero requiere suscripción).
BRITISH MEDICAL JOURNAL (BMJ). http://www.bmj.com/
El sitio del BMJ Publishing Group permite desde hace más de un año
acceder a los textos completos de los artículos publicados semanalmente
por la revista British Medical Journal hasta 1994, así como a material
adicional solo publicado electrónicamente. Es uno de los sitios de interés
médico más visitado. Atractivo en su diseño, es, además
sencillo, buscar información en él. Los artículos vienen
acompañados de enlaces a partir de los cuales puede encontrarse información
complementaria muy útil: otros artículos relacionados por tema
y autor, búsquedas en PubMed prediseñadas, cartas electrónicas,
etcétera.
American Family Physician:
Su objetivo principal es ofrecer formación continuada a médicos
de atención primaria. Publican artículos originales sencillos
y prácticos elaborados de forma libre, mediante revisiones clínicas,
revisión de evidencias u opinión propia, siempre orientados a
la resolución de problemas en el cuidado de los pacientes.
Directorios
En Internet existen diversos directorios de revistas sanitarias que de manera
sencilla permiten acceder a la sede de los editores:
Periodici Elettronici Biomedici: (Uno de los más completos y de uso muy
sencillo).
http://aib.it/aib/commiss/cnur/peb/peb.htm3
Free Medical Journals: (Recoge las revistas que están gratuitas a texto
completo)
http://www.freemedicaljournals.com/index.htm
Directorio de Revistas Sanitarias Españolas
www.fisterra.com
GAIBE: En España, el grupo GAIBE (Grupo de Asma Basado en la Evidencia)
realiza revisiones sistemáticas sobre "Asma infantil". Pueden
consultarse en su página de Internet (http://www.infodoctor.org/respirar/gaibe-inicio.htm).
Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud
El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)
es un proyecto patrocinado por la Sociedad Española de Medicina Familiar
y Comunitaria (SEMFyC) y asumido por una red de centros de atención primaria
española. Se puso en marcha en enero de 1989 para estimular la calidad
asistencial integrando un programa de actividades preventivas y de promoción
de la salud en el seno de las tareas desarrolladas habitualmente en las consultas
de atención primaria. Elabora recomendaciones periódicas de prioridades
y métodos preventivos basándose en evidencias científicas
mediante grupos de expertos con métodos de consenso. En este sitio podemos
encontrar guías, generalmente en formato PDF, sobre:
Prevención y promoción de la salud en la infancia y la adolescencia
Recomendaciones preventivas cardiovasculares: aplicaciones prácticas
del riesgo
cardiovascular
Prevención del cáncer
Prevención de las enfermedades transmisibles
Recomendaciones sobre el estilo de vida
Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención
primaria de salud
Además de informes técnicos, guías de educación
sanitaria y otras publicaciones ocasionales, la SEMFyC dispone de una serie
de documentos técnicos en soporte papel de la máxima calidad e
interés, no disponibles en la red.
Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
La Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC) elaboró
diversas guías muy interesantes mediante grupos de trabajo sobre diabetes
mellitus y salud mental.
Esta última guía es probablemente la más completa de las
editadas en español. Enlaza, a partir del Anillo hispano de la diabetes
con otros documentos sobre el tema. Este es un anillo web, creado con el propósito
de albergar el mayor número de páginas web que traten el tema
de la diabetes, utilizando como idioma el español. Está formado
por páginas de distintos usuarios que contienen enlaces entre sí.
Mediante estos enlaces se puede navegar por todas las páginas. La SAMFyC
tiene otro grupo que trabaja en hipertensión arterial con una página
en donde se puede encontrar abundantes recursos, seleccionados, relacionados
con la HTA: revistas, reuniones, publicaciones, artículos comentados
y un foro sobre HTA.
Pediatría Basada en la Evidencia
En España, los recursos disponibles en la red sobre pediatría
basada en la evidencia son producto de iniciativas personales, pero sus páginas
pueden considerarse como las de mejor calidad en el área de ciencias
de la salud.
Asociación Española de Pediatría Basada en la Evidencia
http://www.aepap.org/ recientemente inaugurada, es sin duda, uno de los mejores
portales sanitarios españoles.
GAIBE. Grupo de Asma Infantil Basado en Evidencias
http://www.infodoctor.org/respirar/gaibe-inicio.htm
Pediatría Basada en la Evidencia. José Cristóbal Buñuel
Álvarez
http://www.infodoctor.org/pbe/
Respirar. Carlos A. Díaz Vázquez
http://www.infodoctor.org/respirar/index.htm
TESA. Thesaurus de las evidencias sobre asma. Carlos A. Díaz Vázquez
http://www.infodoctor.org/respirar/tesa1.htm
Directorios sobre MBE:
Medicina Basada en la Evidencia. Rafael Bravo
http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
Medicina Basada en Evidencias (Pruebas). www.fisterra.com
Medicina Basada en la Evidencia. Ramón Alfonso Falcón
http://www.hipocom.es/cs_seminario/mbe/index.html
1 Licenciada
en Información Científico-Técnica y Bibliotecología.
Sanatorio Santiago de las Vegas