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ACTA MEDICA 1998;8(1):13-27
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Principios generales de la terapéutica antimicrobiana

Dra. LILLIAM CORDIÉS JACKSON,1 Dr. LOONEY ANDRÉS MACHADO REYES2 y Dra. MARÍA LILLIAM HAMILTON CORDIÉS3

RESUMEN

Se revisan las generalidades de la terapéutica antimicrobiana. Se señalan los diferentes mecanismos de acción y las clasificaciones que más se utilizan de estos fármacos. Además, se revisan los mecanismos de resistencia de los antibióticos y se resumen las manifestaciones de toxicidad más frecuentes de los antibióticos de mayor uso.

Descriptores DeCS: ANTIBIOTICOS/uso terapéutico; AGENTES ANTIINFECCIOSOS/uso terapéutico; ANTIBIOTICOS/historia; AGENTES INFECCIOSOS/historia; RESISTENCIA MICROBIANA A LAS DROGAS/fisiología; ANTIBIOTICOS/clasificación.

INTRODUCCIÓN

El uso de los agentes antimicrobianos en la terapéutica de las enfermedades infecciosas, ha constituido un acontecimiento sin precedentes, porque la curación y control de las infecciones permitió modificar favorablemente el panorama de la morbilidad y mortalidad del adulto, en el que estas afecciones ocupan el primer lugar entre las causas de muerte.

El desarrollo de la antibioticoterapia en la actualidad, permite un eficaz tratamiento de infecciones bacterianas agudas y algunas enfermedades crónicas, como la tuberculosis, pues los nuevos antibióticos resultan alentadores para el control de enfermedades virales e infecciones parasitarias y micóticas.

El desarrollo alcanzado por la microbiología en nuestros días, ha permitido identificar otros tipos de microorganismos e infecciones, por lo que se hace necesario el uso de nuevos fármacos para su tratamiento.

El empleo de agentes farmacológicos en el tratamiento de infecciones comienza cuando los chinos hace más de 2 500 años, utilizaron la cáscara enmohecida de la soja en el tratamiento de carbuncos, forúnculos e infecciones similares.1 En el año 1877 Pasteur y Joubert reconocen las potencialidades clínicas de los microorganismos como agentes terapéuticos.2 Ehrlich fue el primero en formular los principios de la toxicidad selectiva y en reconocer las relaciones químicas específicas entre los parásitos y los medicamentos, el desarrollo de resistencia a medicamentos en los parásitos y el papel de la terapéutica combinada para combatir dicha resistencia. Los experimentos de Ehrlich en la primera década de este siglo condujeron al descubrimiento de las arsfenaminas, primer triunfo importante de la quimioterapia planeada.2

La era moderna de la terapéutica antimicrobiana se inicia en 1934 con la descripción de Dogmak de la efectividad de la primera sulfonamida en el tratamiento de las infecciones experimentales por estreptococos.2

La llamada "Edad de Oro" de los antibióticos comienza en 1941 con la producción de la penicilina a gran escala y su utilización con buenos resultados en ensayos clínicos.1 En la actualidad se calcula que aproximadamente el 40 % de todos los pacientes hospitalizados reciben tratamiento con antimicrobianos, por lo que en la últimas décadas se han obtenido numerosos compuestos de esta índole, los que resultan de utilidad incuestionable, sin embargo, su amplio uso fomenta el aumento de la resistencia de los gérmenes, lo que crea una necesidad cada vez mayor de nuevas drogas, y se encarece el tratamiento.3-5 En este sentido, resulta imprescindible para nuestro trabajo diario, conocer los criterios farmacológicos y microbiológicos que permitan el uso más racional de estos compuestos.

Es propósito de este artículo esbozar los principios generales que rigen el uso de los agentes antimicrobianos específicamente los antibióticos.

CONCEPTO

Los antibióticos son sustancias químicas producidas por diferentes especies de microorganismos (bacterias, hongos, actinomicetos) o sintetizados por métodos de laboratorio, suprimen el crecimiento de otros microorganismos y pueden eventualmente destruirlos. Estos compuestos difieren marcadamente en sus propiedades físicas, químicas y farmacológicas, así como en su mecanismo de acción y espectro antimicrobiano.2,6,7

Con frecuencia se han utilizado de manera indistinta los términos antibiótico, antimicrobiano y quimioterápico para designar sustancias químicas definidas con actividad contra microorganismos específicos, como ya señalamos, el antibiótico es una sustancia producida en la naturaleza por microorganismos vivos o sintetizada en el laboratorio, por lo que se considera un producto de la evolución y puede conferir una ventaja selectiva a quienes los producen en un ecosistema específico.

Desde el punto de vista técnico, los antibióticos difieren de los quimioterápicos en que estos últimos son productos de síntesis química, aunque algunos como las sulfonamidas tienen actividad antibacteriana, por lo que se ha propuesto el término Aantimicrobiano@ para describir a todas las sustancias con esta actividad, ya sean naturales o de origen sintético.7,8

CLASIFICACIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN

En la práctica diaria, las clasificaciones que más se utilizan son las que se basan en la acción del antibiótico sobre la bacteria, las que los clasifica según su mecanismo de acción, y al tener en cuenta la coloración de Gram y las que los agrupa según su estructura química.6,7

Según el efecto que ejerzan sobre la bacteria pueden ser (tabla 1):

Tabla 1. Clasificación de los antibióticos según su efecto bacteriano
Bactericidas  Bacteriostáticos
Penicilinas Tetraciclinas
Cefalosporinas Eritromicina
Aminoglucósidos Sulfonamida
Rifampicina Novobiocina
Quinolonas Cloranfenicol
Monobactámicos  
Polimixinas  
 
  1. Bacteriostáticos: aquéllos que inhiben la multiplicación bacteriana, la cual se reanuda una vez que se suspende el tratamiento.2
  2. Bactericidas: poseen la propiedad de destruir la bacteria, su acción es terapéutica irreversible.
Estas designaciones de bacteriostático o bactericida pueden variar según el tipo de microorganismo: la penicilina G suele ser bactericida para cocos grampositivos, pero sólo es bacteriostático contra enterococos (Strep tococus faecalis), en tanto que el cloranfenicol suele ser bacteriostático, incluso a concentraciones muy altas, pero puede ser bactericida contra Hemophilus Influenzae.8

La clasificación que se basa en el mecanismo de acción de los antibióticos, resulta de gran utilidad, sobre todo si hay que utilizar simultáneamente varios agentes.

Según su mecanismo de acción, los antibióticos se clasifican como sigue (fig. 1, tabla 2):

Figura 1
FIG. 1. Mecanismos de acción de los distintos antimicrobianos.

TABLA 2. Clasificación de los antibióticos según su mecanismo de acción sobre la estructura bacteriana

I. Inhibición de la síntesis de la pared celular Penicilinas
  Cefalosporinas
  Vancomicina
  Fosfomicina
  Tercoplanina
  Bacitracina
II. Lesión en la permeabilidad de la membrana  Poliomixinas
celular Colistinas
  Nistatina
  Anfotericín B
III. Inhibición de la síntesis proteica Cloranfenicol
  Tetraciclina
  Aminoglucósidos
  Lincomicinas
  Eritromicina
IV. Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos Quinolonas
  Sulfonamidas
  Rifampicina
  Trimetropín
1. Antibióticos que inhiben la síntesis de la pared celular.

Las bacterias son microorganismos hiperosmolares con respecto a los tejidos y al líquido intersticial de los mamíferos, por tanto, para mantener su integridad cuando infectan al hombre, necesitan una pared celular rígida.

La inhibición de la síntesis de la pared bacteriana tiene habitualmente un efecto bactericida.1 La estructura de la pared celular es un polímero denominado peptidoglicano, cuya síntesis se divide en 3 etapas principales, cada una de éstas es inhibida por un grupo de antibióticos diferentes.

En la primera etapa se forma el UDP-N-acetil-munamil-pentapéptido en el citoplasma bacteriano.2,6 En la segunda etapa, se polimerizan el UDP-N-acetil-muramil-pentepéptido y la N-acetilglucosamina que son transportados a través de la membrana citoplasmática y se unen al punto de crecimiento de la pared bacteriana. Esta fase es inhibida por antibióticos como la vancomicina y la bacitracina.6,7 Por último, las cadenas de peptidoglicano, una vez fuera de la célula, quedan entrelazadas transversalmente y dan lugar a la formación de un polímero tridimensional, esta etapa, también conocida como reacción de transpeptidación es inhibida por las penicilinas y las cefalosporinas.9-11

2. Antibióticos que ejercen su acción a través de la membrana celular y afectan su permeabilidad. La membrana citoplasmática es fundamental para la regulación del medio intracelular de la bacteria.6 Esta membrana tiene estructura diferente para las bacterias y los hongos y puede lesionarse por algunos productos, de esta forma se obtiene una actividad antimicrobiana selectiva;1 antibióticos como polimixina, pristanamicina y anfotericín B poseen esta acción. Las polimixinas, tienen una afinidad especial para los receptores de polifosfatos situados en la membrana celular de las bacterias, producen toxinas, que si bien es letal para la bacteria, no es tóxico para el hombre.12 3. Fármacos que inhiben la síntesis proteica (es decir, inhibición de la traducción y transcripción del material genético). Algunos antibióticos (cloranfenicol, lincomicina, aminoglucósidos y las tetraciclinas) son capaces de inhibir la síntesis de las proteínas en las bacterias.12

El ribosoma bacteriano más pequeño que el de los ma míferos, consta de 2 subunidades denominadas 50s y 30s; el antibiótico se une a los ribosomas bacterianos y bloquean la acción del RNA mensajero, este bloqueo en ocasiones es reversible. En el caso de los aminoglucósidos, éstos se unen a la subunidad ribosomal 30s y producen la acumulación de complejos iniciales de la síntesis proteica, lectura errónea del código RNAm y producción de poli péptidos anormales que se comportan como bactericidas.70

4. Inhibición de la síntesis de los ácidos nucleicos.

Las fluoroquinolonas, sulfonamidas, rifampicín, novobiocín y los nitroimidazoles actúan por este mecanismo al inhibir de forma selectiva, la enzima RNA polimerasa dependiente del DNA, lo cual cataliza la transcripción de la información genética contenida en el RNA mensajero y se convierte así en un potente bactericida.11,13,14

Mediante el método de tinción de Gram, las bacterias pueden clasificarse en grampositivas y gramnega tivas (tabla 3). La naturaleza química de la pared celular bacteriana permite regir sus propiedades de tinción, por lo que pueden dividirse las bacterias en dos subgrupos en dependencia de la coloración que adopte el microorganismo, al ponerse en contacto con determinados colorantes: aquéllos que retienen el colorante y permanecen de color azul después de ser tratados con alcohol, se clasifican como grampositivos; ejemplos de ellos son: el estafilococo, estreptococos, corynebacterium. Las bacterias que se decoloran completamente con el alcohol y después se colorean en rojo por la safranina, son identificadas como gramnegativas; ejemplos de ellas son: las Neisseria meningitidis y la Escherichia Coli.2,7,14

TABLA 3. Clasificación de los gérmenes según coloración de Gram
Grampositivos  Gramnegativos
Staphylococcus aureus Neisseria meningitidis
Streptococcus ß hemolíti-  
co (A,B,C,G) Neisseria gonorrhoeae
Streptococcus Grupo viridans Acinetobacter
Streptococcus bovis Bordetella pertussis
Enterococcus Brucella
Streptococcus pneumoniae Campylobacter fetus
Bacillus anthracis Escherichia coli
Corynebacterium diphteriae Haemophilus influenzae
Listeria monocytogenes Klebsiella pneumoniae
  Legionella pneumophila
  Proteus mirabilis
  Pseudomonas aeruginosa
  Salmonella typhis
  Serratia marcescens
  Shigella
  Bacteroides fragilis
  Yersinia pestis
Por último, los antibióticos pueden clasificarse según su composición química (tabla 4). En el orden práctico esta clasificación es de utilidad sobre todo a la hora de seleccionar el antibiótico o las combinaciones que de ellos se deben emplear, cuando se trata de infecciones polimicrobianas.15-17
TABLA 4. Clasificación de los antibióticos según su composición química
I. Penicilinas I. Grupo Benzilpenicilinas Penicilina procaína
    Penicilina benzatínica
    Penicilina benetamine con clemizol
  II. Grupo (se absorben por vía oral, parecidas al primer grupo) Azidocillín
  Fenoximetilpenicilina
  Fenoxietilpenicilina
    Fenoxipropilpenicilina
  III. Grupo  A Penicilinas isoxazólicas
  (Meticillín resistente)   Cloxacillín
      Dicloxacillín
    Flucloxacillín
      Oxacillín
    B  Meticillín
    C  Nafcillín
  IV. Grupo Penicilinas de amplio espectro   - Ampicillín
    Hetacillín
      Melampicillín
      - Ésteres del Ampicillín
      Bacampicilina
      Levampicilina
      Pivampicilina
      Talompicilina
      - Ampicillín como componente
      Amoxacilina
    Cicloxicilina
      Epicilina
      Mecilina
      Pivmecilina
  V. Grupo Penicilina activa contra   - Ureidopenicilina
    Apalcilina
  Pseudomonas aeruginosa   Azlocillina
      Mezlocillina
      Piperacillina
      - Carboxipenicilina
      Carbenicilina
      Caxfecilian
      Carindacilina
      Ticarcilina
      Sulbenicilina
  VI. Grupo Penicilina resistente a los Temocilina   Foramidocilina 
  Betalactamasas    
II. Cefalosporina (*) I. Grupo Cefazaflur (1ra G.)  
    Cefazolina (1ra G.)  
    Ceforadine (1ra G.)  
    Ceftezole (1ra G.)  
    Cefasetrile (1ra G.)  
    Cefaloridine (1ra G.)  
    Cefalotina (1ra G.)  
    Cefaprín (1ra G.)  
  II. Grupo Cefaclor (1ra G.)  
    Cefadroxil (1ra G.)  
    Cefatrizine (1ra G.)  
    Cefroxadine (1ra G.)  
    Cefalexín (1ra G.)  
    Cefaloglicín (1ra G.)  
    Cefaridine (1ra G.)  
  III. Grupo Cefamandole (2da G.)  
    Cefbuperazone (2da G.)  
    Cefmetazole (2da G.)  
    Cefodizime (2da G.)  
    Cefonicid (2da G.)  
    Cefotetán (3ra G.)  
    Cefotiam (2da G.)  
    Cefoxitín (2da G.)  
    Cefuroxime (2da G.)  
  IV. Grupo Cefepime (4ta G.)  
    Cefetamet (3ra G.)  
    Cefmenoxime (3ra G.)  
    Cefodizime (3ra G.)  
    Cefotaxime (3ra G.)  
    Cefpirome (4ta G.)  
    Cefpodoxime (3ra G.)  
    Ceftazidime (3ra G.)  
    Ceftizoxime (3ra G.)  
    Ceftriaxone (3ra G.)  
    Latamoxef (3ra G.)  
  V. Grupo Cefixime (3ra G.)  
    Ceftibutén (3ra G.)  
  VI. Grupo Cefoperzona (3ra G.)  
    Cefpimizole (3ra G.)  
    Cefpiramide (3ra G.)  
    Cefsulodín (3ra G.)  
III Betalactámicos Carbapenems Imipenem  
    Imipenem + Cilastatín  
    Meropenem  
    Thienamicim  
  Monobactámicos Aztreonam  
    Carumonán  
    Tigemonán  
  Inhibidores de las betalactamasas Amoxacilina + Ácido clavulánico  
    Ampicillín + Subbactom  
    Ticarcilina + Ácido clavu-  
    lánico  
    Piperacilina + Tazobactam  
    Ácido halopenicilínico  
IV. Macrólidos Azitromicina    
  Claritromicina    
  Eritromicina    
  Josamicina    
  Kitasamicina    
  Midecamicina    
  Miocamicina    
  Micinamicina    
  Oleandomicina    
  Rosaramicina    
  Roxitromicina    
  Spiramicina    
V. Tetraciclinas Clortetraciclina    
  Clomocicline    
  Demeclocicline    
  Doxicicline    
  Limecicline    
  Metacicline    
  Minocidine    
  Oxitetraciclina    
  Rolitetraciclina    
  Tetraciclina    
VI. Cloranfenicol Cloranfenicol    
  Tianfenicol    
VII. Amminoglucósidos Estreptomicina    
  Neomicina    
  Kanamicina    
  Gentamicina    
  Tobramicina    
  Amikacina    
  Dibekacina    
  Habekacina    
  Isapemacina    
  Kasugamicina    
  Netilmicina    
  Paramomicina    
  Spectinomicina    
  Trospectomicina    
  Dihidroestreptomicina    
VIII. Sulfonamidas Para usos generales (han disminuido su uso por altos efectos colaterales, el que más se emplea es la triplesulfa) Sulfatiazol  
  Sulfadiazine  
  Sulfadimidine B.P.  
  Triplesulfa  
     
  Sulfa con compuestos altamente solubles (alcanzan grandes concentraciones en orina, principal uso en tratamiento de infecciones urinarias) Sulfafurazole  
  Sulfametizole  
  Sulfasonidine  
  Compuestos de baja solubilidad Talilsulfatiazol  
    Succinilsulfatiazol  
    Sulfaguanidine  
    Sulfaloxante de Calcio  
  Compuestos de larga y media actividad Sulfametoxazole  
    Sulfametoxipiridozine  
    Sulfadimetoxine  
    Sulfadoxine  
    Sulfametopiracine  
  Sulfonamidas tópicas Sulfasolazine  
    Sulfadiazina de Plata  
    Mafenide  
IX. Lincosamidas Lincomicina    
  Clindamicina    
X. Antibióticos péptidos Ciclopéptidos Bacitracina  
    Gramicidina  
  Polimixina Sulfato de colistina  
    Sulfometate de colistina  
    Polimixín B  
  Depsipéptidos Pristinamicina  
  Glicopéptidos Daptomicina  
    Telcoplamina  
    Vancomicina  
XI. Metronidazole Nitroimidazole y Nitrotiazoles Metronidazol  
    Omidazol  
    Tinidazol  
    Niridazol  
XII. Quinolonas 4 Quinolonas Acrosoxacín  
    Cinoxacín  
    Ácido nalidíxico  
    Ácido oxolínico  
    Ácido pipemídico  
  Fluoroquinolona Amifloxacín  
    Ciprofloxacina  
    Difloxacina  
    Enoxicina  
    Fleroxacina  
    Flumequine  
    Lomefloxacina  
    Norfloxacina  
    Ofloxacina  
    Pefloxacina  
    Temafloxacina  
XIII. Rifamicina Rifabutín    
  Rifampicina    
  Rifampicina sódica    
  Rifapentine    
  Rifaximen    
XIV. Agentes  Ácido paraminosalicílico    
antimicobac- Capreomicina    
terias Clofazimina    
  Dapsone    
  Etambutol    
  Etionamida    
  Isoniazida    
  Pirazinamida    
  Tiacetazona    
  Tiambutosine    
  Viomicina    
XV. Diamino- Diaminopirimidas en Co-Trimazine  
pirimidinas combinación con sulfa Co-Trimoxazole  
    Pirimetamine  
    Trimetropín  
XVI. Agentes  Azoles Fluconazol  
Antimicóticos   Itraconazol  
    Ketoconazol  
    Miconazol  
  Flucitosine, 5-Fluorocitosine    
  Griseofulvina    
  Macrólido poliénico Anfotericín B  
  Otros Agentes Terbinafine  
XVII. Antivirales Adamantanes Amantadina  
    Rimantadina  
    Isoprinosine  
  Interferones Interferón  
  Nucleósidos Aciclovir  
    Ganciclovir  
    Idoxuridine  
    Ribavirín  
    Trifluxidine  
    Vidaradine  
    Zidovudine  
  Compuestos en desarrollo con limitación clínica Bezimidozole
    Hidoxibentilbenzimidozole
    Enviroxine
    - Agentes Quelantes
      B-Diketone
      Ácido Fosfónico
      Foscarnet
      Ácido Fosfonacético
    Agentes Inmunomoduladores
      Imutiol
      Thimopentín
    Interferones inductores
      Ampligen
      Pirimidinones
    Nucleósidos
      Arabinósidos
      Citarabine
      Vidarabine monofosfato
    Dideoxinucleósido análogo 2' 3'
      Dideoxicitidine
      2' 3' Dideoxyinosine
      2' Deoxyribosides
      E-5 (2-Bromovinyl) 2' -Deoxiciridine
    Nucleósidos con sustitución del azúcar
      Fluoroiodoaracitosine 2' Fluoro B5-Metilaran
    Thiosemicarbazones
      Methisazone
    Agentes misceláneos
      Rifabutín
      Antiminiotungstate
      Catanospermine
      CD-4-análogo
      Aliogopéptidos y péptido T
      Sulfato de polisacárido
  (*) I Grupo: Compuestos parenterales de moderada actividad antimi crobiana y resistencia al stafilococos meticillín resistente, hidrolizado por una amplia variedad de betalactamasas.

II Grupo: Compuestos orales de moderada actividad antibacteriana de resistencia al stafilococo y moderada resistencia a algunas enterobacterias de betalactamasas.

III Grupo: Compuestos parenterales de moderada actividad antimi crobiana resistentes a un amplio rango de betalactamasas.

IV Grupo: Compuestos parenterales con una actividad antimicrobiana potente y resistencia a un amplio rango de betalactamasas.

V Grupo: Compuestos orales con una potente actividad antibac teriana y resistencia a un amplio rango de belactamasas.

VI Grupo: Compuestos parenterales con una moderada actividad ente robacterias, pero activas contra pseudomonas aeruginosa, con resistencia a un amplio rango de betalactamasas.

INTERACCIONES DE LOS ANTIBIÓTICOS

Las interacciones de los antibióticos sobre los gérmenes pueden producir: sinergismo, adición, competencia, antagonismo y el llamado efecto posantibiótico.9,18

SINERGISMO

Cuando la acción bacteriana y/o bacteriostática de 2 o más antibióticos es mayor, que la que se obtiene con cada una de las drogas utilizadas individualmente.18 Son sinérgicas las combinaciones que actúan a diferentes niveles de la estructura bacteriana, por ejemplo penicilinas y aminoglucósidos, las primeras inhiben la síntesis de la pared celular mientras que los aminoglucósidos, inhiben la síntesis proteica.16

ADICIÓN

Cuando el efecto de una combinación de medicamentos es igual al que se produce con cada uno de los medicamentos utilizados individualmente; un efecto aditivo eficaz puede lograrse combinando 2 betalactámicos (carbenicillín y cefalotín).19

COMPETENCIA

La competencia se establece cuando se utilizan 2 antibióticos y uno de ellos es más eficaz que los 2 juntos, constituye un ejemplo clásico, la asociación de penicilina y cloranfenicol.6

ANTAGONISMO

Este fenómeno se produce cuando el efecto de una droga contrarresta el de la otra. El ejemplo de antagonismo más frecuente entre 2 antibióticos se refiere a la combinación de un bactericida activo en la pared celular (penicilina) con un bacterostático potente que inhiba la síntesis proteica (tetraciclina), porque para que los medicamentos tipo penicilinas ejerzan su efecto mortal, es necesario que las células estén en crecimiento.5,6,8

EFECTO POSANTIBIÓTICO

El seguimiento de la cinética de crecimiento de microorganismos expuestos a la acción de antimicrobianos permite comprobar la persistencia en la inhibición del crecimiento bacteriano de los supervivientes en un medio libre de antibióticos. Este efecto posantibiótico es variable en su duración en dependencia, además, del microorganismo de que se trate.18

Prácticamente, todos los antibióticos desarrollan esta condición frente a los grampositivos, así por ejemplo, las quinolonas y los aminoglucósidos inducen un efecto posantibiótico, tanto para los grampositivos como para los gramnegativos.9,12,20

El efecto posantibiótico significa que aun cuando no se erradiquen los gérmenes, éstos no proliferan nuevamente durante varias horas después de exponerlos a una concentración por encima de la concentración mínima inhibidora. Se ha demostrado además que en la fase de exposición posantibiótica, los microorganismos son más sensibles a la destrucción por los leucocitos.6

MECANISMO DE RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS

La resistencia de las bacterias a los antibióticos es un problema que se ha ido complicando, sobre todo en las últimas décadas, porque a medida que se han ido sintetizando nuevos antimicrobianos, han ido surgiendo cepas resistentes a los mismos.21,22

Se entiende por resistencia, el mecanismo a través del cual, la bacteria puede disminuir o inactivar la acción de los agentes antimicrobianos.23

Debe tenerse en cuenta que si bien la resistencia mi crobiana y resistencia clínica (fracaso terapéutico) están íntimamente relacionados, no son la misma cosa: la primera se refiere a la respuesta que desarrollan los patógenos susceptibles a las diferentes concentraciones de antibióticos mientras que la segunda, se refiere a la ineficiencia terapéutica, aun cuando las concentraciones del antimicrobiano sean correctas: las mismas dependen de factores extrabacterianos (selección inadecuada del antibiótico) o del huésped (neutropenia, cuerpos extraños, etc.)22,24

La resistencia bacteriana puede ser:
  1. natural: cuando es una propiedad específica de algunas bacterias.
  2. adquirida: cuando se produce una mutación cromo sómica o la bacteria adquiere un plásmido de resistencia, es decir, un fragmento estracromosómico de DNA portador de genes que modifican la resistencia al antibiótico. La información genética presente en algunos plásmidos, es un factor importante en la patogenicidad o la invasividad de las bacterias, en la velocidad de aparición de cepas patógenas o invasivas resistentes a las drogas antimicrobianas y en la evolución del cuadro clínico.25,26

MECANISMO DE RESISTENCIA

Los mecanismos de resistencia a los antibióticos pueden clasificarse en 3 grupos.27,28

DISMINUCIÓN DE LA PERMEABILIDAD

En estos casos el antibiótico no puede penetrar la superficie bacteriana y alcanzar el núcleo celular, es ésta la forma más frecuente de resistencia natural.6,21

La permeabilidad de la pared celular está determinada por la naturaleza de ésta. En las bacterias grampositivas, esta pared usualmente no es una barrera que impide la penetración de los antibióticos; sin embargo, en las gramnegativas, representa una barrera difícil de vencer y que varía según las diferentes especies; así por ejemplo, la pared celular es más permeable en algunas especies de Neisseria y H. influenzae, que la Escherichia coli, P. aeruginosa y Proteus indolpo sitivo.21

En la Escherichia coli y otras bacterias entéricas, una proteína específica (PORINS) impide la entrada de antibióticos hidrófilos con un peso molecular de hasta 650 daltons.21

Ejemplos de resistencia por disminución de la permeabilidad son la resistencia de los bacilos gramnegativos a la penicilina G, la eritromicina, la clindamicina y la vancomicina, así como la resistencia de los estreptococos, P. aeruginosa y otras bacterias anaerobias a los aminoglucósidos.21,25

MODIFICACIÓN O INACTIVACIÓN DEL ANTIBIÓTICO

La modificación o inactivación del antibiótico, es el mecanismo más común de resistencia adquirida y está determinado en gran medida por la producción de enzimas: las betalactamasas.6,20,23

Las betalactamasas representan un grupo diferente de enzimas producidas por gérmenes grampositivos, gramnegativos aerobios y anaerobios capaces de hidrolizar el anillo betalactámico e inactivar el antibiótico correspondiente.18,23

Abraham y Cham, en 1940, publicaron los primeros informes en relación con su mecanismo de acción. Se ha demostrado que constituye un factor importante de resistencia de gérmenes como Staphylococcus aureus, H. influenzae, N. gonorreae, Bacteroides fragilis y algunas enterobacterias.18,23,25

La información genética para la síntesis de estas enzimas puede estar contenida en un cromosoma o en un plásmido y su producción puede ser una característica del germen (tasa de producción constante), aunque también la misma puede ser inducida en presencia de un sustrato apropiado.21,22

Richmond y Sykes27 dividieron estas enzimas en 5 grupos (I B V) basados en el perfil de su sustrato y en la respuesta a los inhibidores enzimáticos. En la práctica los más importantes son los grupos I y III.

El grupo I es producido en una cantidad significativa en presencia del antibiótico, codificado por los genes del cromosoma y universalmente distribuidos entre las cepas de las enterobacterias; estas betalactamasas son las responsables de la resistencia de cepas de bacilos gramnegativos nosocomiales a las cefalosporinas.21,29,30 Las betalactamasas del grupo III son enzimas de un alto espectro activas contra penicilinas y cefalosporinas y casi siempre codificadas por plásmidos; este grupo incluye el TEM betalactamasa que se encuentra presente en las enterobacterias, H. influenzae y N. gonorreae.29

Entre las bacterias anaerobias que producen beta lactamasas merece citarse el Bacteroides fragilis, el cual produce una cefalosporinasa capaz de ser inactivada por el ácido clavulánico 21. Como se conoce el ácido clavulánico y el sulbactam son capaces de inhibir las betalactamasas, fundamentalmente, aquéllas mediadas por plásmidos cuando se combinan con algunos antibióticos, amoxicillín, ticarcilina, ampicillín y otros.21,25,28

Recientemente se han identificado algunas cepas de betalactamasas que pueden hidrolizar los nuevos betalactámicos; en este grupo se incluyen enzimas mediadas por plásmidos aislados de cepas de Klepsiella pneumonae que pueden hidrolizar la cefotaxina y otras cefalosporinas de tercera generación, así como el aztreonam 27,29,31 y enzimas mediadas por cromosomas presentes en cepas de xantomas ( pseudomonas ) maltophia, así como Enterobacter cloacae, Serratia marcense y Bacteroides fragilis, capaces de hidrolizar el imipenem y el meropenem. 29

ALTERACIONES DEL SITIO DONDE LOS ANTIBIÓTICOS EJERCEN SU ACCIÓN

Estos mecanismos de resistencia se refieren a las modificaciones producidas en la estructura o paso metabólico sobre los que ejercen su acción, bien por incremento de la concentración de una sustancia competitiva, o por modificación de las diferentes estructuras bacterianas alternas. 7,18

La tolerancia, si bien no es considerada propiamente un mecanismo de resistencia, puede en la práctica comportarse como tal. La tolerancia se define como la existencia de una CBM muy superior a la CTM y se atribuye a la selección de mutantes deficientes en sistemas autolíticos. Probablemente, las dosis altas destinadas a conseguir niveles muy superiores a la CIM del microorganismo reduzcan la selección de estas subpoblaciones, por lo que, cuando se sospecha la existencia de ésta es necesario prolongar el tiempo de duración del tratamiento.8,18

CRITERIOS PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS

El objetivo fundamental del tratamiento antimicrobiano es destruir o inhibir el crecimiento de un patógeno infectante sin causar daño al huésped, por lo que debe existir una interacción entre el huésped infectado, el microorganismo y el antibiótico que se utiliza. 2,9 Es necesario tener en cuenta además, que las bacterias durante el tratamiento, pueden cambiar sus propiedades patogénicas hacia el huésped, y desarrollar mecanismos de resistencia.

Los aspectos más importantes a tener en cuenta a la hora de seleccionar el antibiótico adecuado son:

  1. Identificación y sensibilidad del germen para seleccionar el antibiótico.
  2. Reconocimiento de los factores que dependen del huésped y que son capaces de modificar la eficacia terapéutica.
  3. Vías de administración, dosis, costos y complicaciones del tratamiento antimicrobiano.9,14,18
Antes de iniciar el tratamiento es aconsejable identificar al germen infectante, pero en casi todas las circunstancias, no será posible disponer de la comprobación del cultivo y de pruebas in vitro , de sensibilidad antimicrobiana , cuando menos por unos días. 1,8

En las situaciones en que sea posible, podemos auxiliarnos de pruebas simples como la tinción de Gram, la cual puede brindar una orientación inicial para la selección del antibiótico; hacemos énfasis en este proceder de fácil realización, bajo costo y probada confiabilidad, el cual con frecuencia no es utilizado.6,25 Otras técnicas y procederes con las que se pueden identificar el germen se describen con precisión en esta publicación en el capítulo correspondiente.

Existen algunas características del huésped que deben tenerse en cuenta a la hora de elegir el antibiótico.

La edad es un factor fundamental, puesto que las edades límites plantean situaciones particulares, así por ejemplo en los individuos de la tercera edad, las infecciones sobre todo bacterianas son muy graves y se complican con frecuencia; además, en este grupo el diagnóstico de infección bacteriana puede ser más difícil que en el adulto joven y no debe olvidarse a la hora de iniciar la terapéutica, que la toxicidad particular de algunos antibióticos puede ser más elevada en el anciano, ejemplo de esto son la nefrotoxicidad y ototoxicidad de los aminoglucósidos y el aumento de riesgo de la sobrecarga de volumen al emplear antibióticos que contienen abundante sodio (ticarcilina, carbamicina).18,32

Las alteraciones genéticas y del metabolismo pueden interferir en los efectos terapéuticos de algunos antibióticos. El déficit de glucosa G fosfato deshidrogenasa, puede condicionar la aparición de episodios de hemólisis ante una situación de sobrecarga oxidativa en individuos sometidos a tratamiento con cloranfenicol y sulfamidas.6 Se conoce que en pacientes diabéticos a los cuales se asocia una vasculopatía no es recomendable utilizar la vía intramuscular para administrar antibióticos, sobre todo si la terapéutica debe prolongarse por más de 7 días, además, se ha comprobado que algunos antibióticos como el cloranfenicol pueden potenciar el efecto de los hipoglicemiantes orales.8,14

Hay infecciones donde la penetración del antibiótico al foco séptico es dudosa y aunque los gérmenes proliferan a una velocidad menor, se hacen mas difíciles de destruir, tal es el caso de las endocarditis bacterianas y las osteomielitis.9,25

En las infecciones relacionadas con obstrucción de vías urinarias, respiratorias o biliares, la penetración antimicrobiana a estas zonas es pobre, lo que sucede también en presencia de cuerpos extraños (sondas, válvulas protésicas) y abscesos donde las bacterias proliferan lentamente y el antibiótico puede ser destruido por enzimas elaboradas por los microorganismos.9,33

El paso de un medicamento al LCR no sólo se relaciona con el fármaco en sí, sino también con el grado de inflamación meníngea. Los compuestos liposolubles como el cloranfenicol, isoniacida, rifampicina, sulfonamidas y metronidazol llegan bien al LCR. Los aminoglucósidos, anfotericina B y polimixinas, no se difunden en LCR aun cuando hay inflamación. Las cefalosporinas, vancomicina y tetraciclina tienen una buena difusión solamente en presencia de inflamación meníngea (fig. 2).

Figura 2
FIG. 2. Medicamentos que atraviesan la barrera hematoencefálica placentaria y la leche materna.

Prácticamente todos los antibióticos atraviesan la barrera placentaria, por lo que deben administrarse con mucha precaución durante el embarazo y la lactancia. La figura 2 ilustra las complicaciones que producen los diferentes antimicrobianos al pasar la barrera placentaria o excretarse por la leche materna.

Cuando los mecanismos de defensa del huésped están índemnes, la respuesta al tratamiento antimicrobiano es la misma, independientemente de que el antibiótico usado tenga actividad bactericida o bacteriostática,6,9 en caso de existir trastornos en dichos mecanismos, el control de la sepsis depende en gran medida del tipo de actividad antimicrobiana.18

En enfermedades tales como la drepanocitemia, neoplasias, diabetes mellitus, alcoholismo, trasplantes de órganos, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, etc. la sepsis es un hecho temido y esperado de extraordinaria gravedad, además, estos enfermos en ocasiones son sometidos a antibioticoterapia profiláctica, que los predispone a superinfecciones con microorganismos resistentes y a sepsis nosocomiales de muy difícil control. Los gérmenes gramnegativos, los hongos, algunos protozoos (Pneumocystis carim) y algunos virus son los que infectan a estos pacientes con más frecuencia.35,36

Las alteraciones de la función renal y hepática influyen de manera decisiva sobre el empleo de estos fármacos. La mayoría de los antibióticos de uso común se eliminan sobre todo por el riñón; algunas excepciones incluyen la eritromicina y el cloranfenicol.18 Las concentraciones suelen ser más altas en orina y bilis que en suero, por lo que en la insuficiencia renal y hepática es necesario hacer ajustes posológicos.

En el riñón, los factores de los cuales depende la excreción del antibiótico son: el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y el transporte transtubular, así por ejemplo los aminoglucósidos se eliminan por la filtración glomerular y las penicilinas por secreción tubular activa.8,18

Varios de los antibióticos de uso más frecuente, se metabolizan en el hígado y se excretan por la bilis; tal es el caso de las sulfonamidas, el cloranfenicol y la tetraciclina, por lo que debe también ajustarse la dosis o no administrarse cuando existe una hepatopatía aguda o crónica.19

La selección del antibiótico, las vías de administración y las dosis a utilizar están en dependencia también de la severidad de la infección del estado del enfermo. Se prefiere la vía parenteral para las sepsis graves, pacientes críticos cuando se requiere niveles terapéuticos del fármaco en sangre y tejidos profundos; también se prefiere la vía parenteral cuando la absorción oral o intramuscular es deficiente, también cuan do el tratamiento debe prolongarse más de 2 sema nas.15 En las tablas 5 y 6 se exponen los antibióticos que más se utilizan en la práctica diaria, así como sus dosis, vías de administración y gérmenes a los que son sensibles.

TABLA 5. Gérmenes más frecuentes e infecciones y drogas seleccionadas en la terapéutica
Germen  Droga de 1ra opción Alternativa terapéutica También efectivos
I. Cocos y bacilos grampositivos      
Staphilococcus aureus      
a) Metilcillina sensible PSRP (*) ej. Temocillín Cefalosporinas de 1ra. G, vancomicina, eritromicina Timentií, Unacyn, Imipenem, augmentín
    Clindamicina ciprofloxina pefloxacina
b) Meticillina resistente Vancomicina Tercoplanina Ác. Fusídico, rifampicina, sulfaprim
- Staphilococcus epidermides Vancomicina   PSRP
- Streptococcus Penicilina G-V Betalactámicos, eritromicina  
A,B,C,G,F      
- Streptococcus pheumoniae Penicilina G Múltiples drogas son efectivas, quinolonas, fluoroquilonas Rifampicina + vancomicina
- Enterococcus Penicilina G Vancomicina + gentamicina Ampicillina
  Ampicillina + gentamicina    
- Bacilos grampositivos      
Bacilos anthracis Ciprofloxacina o doxiciclina Penicilina G, eritromicina  
Clostridium tetani Metronidazol Doxicilina Imipenem
Clostridium perfringens Clindamicina + penicilina G Doxiciclina Eritromicina, cloranfenicol, cefoxitina penicilinas antipseudomonas, imipenem
Clostridium difficile Metronidazol (V.O.) Vancomicina (V.O.) Bacitracina (V.O.)
Corynebacterium diphteriae Eritromicina Penicilina G Clindamicina, rifampicina
Listeria monocytogenes Ampicillín Sulfaprim Eritromicina, penicilina G (alta dosis)
      Aminoglucósidos antipseudomonas
II. Cocos y bacilos gramnegativos      
- Neisseria meningitidis Penicilina G Ceftriaxone Cefuroxima, cefotaxima, doxiciclina
      Sulfonamidas (algunas cepas)
      Cloranfenicol (profiláctico)
- Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxone, cefixime Ofloxacina, ciprofloxacina, spectinomicina Karamicina
- Bacilos gramnmegativos Metronidazol Clindamicina Cefoxitina, imipenem, timentín
Bacteroides     Piperacilina B Tazobactan, unacyn
Enterobacter Imipenem o penicilinas antipseudomonas + Aminoglucósidos antipseudomonas + Timentín, ciprofloxacina Cefalosporinas 4ta. G
Escherichia coli  Penicilinas + Inhibidores de     
  be+ talactamasas, Cefalosporinas     
  3ra G, fluoroquinolonas    
  Sulfaprim, aminoglucósidos, nitrofurantoínas    
  Imipenem (dependiendo del sitio de infección)    
Klebsiella pneumoneae  Cefalosporina 3ra G o ciprofloxacina Aminoglucósidos antipseudomonas Penicilinas antipseudomonas
      Imipenem, aztreonam
    Timentín, unacyn  
Proteus mirabilis Ampicillín Sulfaprim Augmentín, cefalosporinas 1ra., 2da, 3ra. G
Indol Imipenem, aztreonam.    
Proteus      
Indol + (Providencia, Vulgari, Morganis) Cefalosporinas 3ra G, fluoroquinolonas Aminoglucósidos antipseudomonas Imipenem, aztreonam
Providencia stuarti Amikacina, ciprofloxacina, cefalosporinas 3ra G Sulfaprim Penicilinas antipseudomonas + amikacina
      Imipenem
Salmonella typhi Acitromicina, ceftriazone, cefoperazona Cloranfenicol, amoxacillín, sulfaprim -
Serratia marcescens Amikacina, cefalosporinas  Aztreonam -  
  3ra G, imipenem, Fluoroquinolonas    
Shigella Fluoroquinolonas Sulfaprim, ampicillín (resistente - en Latinoamerica y Medio Oriente)  
Yersinia enterocolítica Cefalosporina 3ra G, Aminoglucósidos antipseudomonas Ciprofloxacina  
Acinetobacter Imipenem, fluoroquinolonas + amicacina Ceftaxidima Se reporta 5 % resistencia a imipenem e incre mento de la resistencia a la amikacina y fluoroquinolonas  
Brucellas Doxiciclina + gentamicina Doxiciclina, sulfaprim, cloranfenicol  
  Doxiciclina + rifampicina    
Gardnerella vaginalis Metronidazol Clindamicina  
Haemophilus influenzae      
- Meningitis Cefotaxime Sulfaprim Cloranfenicol
Epiglotitis y otras infec- Ceftriaxone Imipenem  
ciones graves   Ciprofloxacina  
    Anpicillín (no productor de betalactamasas)  
- Infecciones no graves Argumentín, cefalosporinas orales de 2da y 3ra G    
  Sulfaprim, azitromicina, claritromicina, unacyn    
Legionella pneumophila Eritromicina + rifampicina Azitromicina, claritromicina Sulfaprim,pefloxacino, ciprofloxacino 
- Otros gérmenes      
Mycoplasmas pneumoniae Eritromicina, azitromicina Claritromicina Doxicilina
Leptospira Penicilina G, doxiciclina - -
Treponema pallidum Penicilina G Tetraciclina, eritromicina, cloranfenicol -
Chlamydias pneumoneae Doxiciclina Eritromicina Aztromicín, claritromicina
Chlamydias trachomatis Acitromicina, doxiciclina Ofloxacina, eritromicina Ciprofloxacina
Citrobacter freundi Imipenen Fluoroquinolonas Aminoglúsidos antipseudomonas
Pseudomona aeruginosa Penicilinas antipseudomonas Ciprofloxacino, cefalosporinas 4ta G timentín -
  Cefalosporinas 3ra G antipseudomonas, Imipenem, trobamicina Aztreonan  
Pseudomona cepacea Sulfaprim, imipenem, ciprofloxacina Minociclina, cloranfenicol Habitualmente resistente a los aminoglucósidos
Vibrion cholerae Doxiciclina, fluoroquinolonas Sulfaprim -
Campilobacter jejuni Fluoroquinolonas Eritromicina Clindamicina, doxiciclina
Nota: (*) Penicilina semisintética resistente penicilinasa
 
TABLA 6. Nuevos antimicrobianos, dosis y vías de administración
 
Antimicrobianos   Dosis Vías de administración
Penicilinas 2da G  Nafcillín 2 g c/4 h ev
Penicilinas 3ra G  Unasyn (ampicillín +sulbactán) 1,5 a 3g c/6 h im-ev
  Augmentín (amoxillina + ácido clavulánico) 0,25 a 0,5 g c/8 h Oral  
Penicilinas 4ta G  Ticarcillina 3 g c/4 h ev
  Timetín (ticarcillina + ácido clavulánico) 3,1 g c/4 a 6/h im-ev
  Amdinocillín (Coactín) 10 mg x kg c/6 h im-ev
Penicilinas 5ta G  Piperacillín 3,4 g c/6 h im-ev
  Azlocillín 3,4 g c/6h im-ev
Penicilinas 6ta. G  Temocillín 1!2 g c 12 h im-ev
Cefalosporinas 2da G  Cefoxitín (mefoxín) 2 a 4 g c/8 h im-ev
  Cefomandole (mandol) 2 g c/4 h im-ev
Cefalosporinas 3ra G.  Cefotaxime (clarofán) 2 g c/4 h im-ev
  Ceftriazone (rocephín) 1 g c/8 h im-ev
  Ceftizoxime (cefizox) 4 g c/8 h im-ev
  Ceftazidime (Fortaz) 1-2 g c/8 a 12 h im-ev
Cefalosporinas 4ta G.  Cefepime 1-2 g c/8 h im-ev
Aminoglucósidos  Amikacina 15 mg x Kg x día (dosis única diluida o im-ev
    fraccionada en 2 dosis diarias)  
  Dibekacina 1 mg x Kg c/8 a 12 h im-ev
  Netilmicina 4-7,5 mg x Kg x día c/8 a 12 h im-ev
Carbapenems  Imipenem!cilastin (primaxín) 50 mg x Kg x día (dosis máxima) ev
  Meropenem 1-2 g hasta 4 g diaria en 3 o 4 dosis)  
Monobactámicos  Aztreonam (azactam) 1-2 g c/6 a 8 h hasta 8 g ev
Quinolonas  Ciprofloxacín 500-750 mg c/12 h Oral
    200-300 mg c/12 h ev
  Norfloxacín (noroxín) 400 mg/día Oral
  Enoxacín  200-400 mg c/12 h Oral
 

Las manifestaciones de toxicidad más frecuentes de los antibióticos comúnmente utilizados, se resumen en la tabla 7.

TABLA 7. Complicaciones producidas por el uso de diferentes antibióticos
Antibióticos  Toxicidad
I. Penicilinas Alergia-rash maculopapular, urticaria vesicular, dermatitis por contacto, eritema multiforme, síndrome Henoch-Schonlein, síndrome Stevens-Johnson, vasculitis.
    Náuseas
    Vómitos
    Diarreas
  Penicilina antiestafilococos  Nefrotoxicidad
    Nefritis intersticial
    Fiebre, rash, hematuria y eosinofilia
  Penicilina antipseudomonas Diátesis plaquetaria
II. Cefalosporinas Hipersensibilidad
    Nefrotoxicidad
III. Betalactámicos monobactámicos Flebitis o molestias en el sitio de la infección
    Alergia-erupción leve, náuseas, vómitos y diarreas
    Incremento transitorio de los niveles de transaminasa y fosfatasa alcalina
  Betalactámicos carbapenems Convulsiones
    Náuseas
    Vómitos
    Diarreas
    Alergia-erupciones
IV.  Macrólidos Flebitis
    Hepatitis colestásica (si se usa el estolato de eritromicina)
    Fiebre medicamentosa
    Exantemas
V.  Tetraciclinas Hipersensibilidad
    Fotosensibilidad
    Hepatotoxicidad
    Diabetes insípida renal (si se usa democlociclina)
    Náuseas, vómitos
    Papiledema en el adulto
VI.  Cloranfenicol Depresión de la médula ósea
VII. Aminoglucósidos Ototoxicidad
    Nefrotoxicidad
    Bloqueo neuromuscular
    Alergia (rash)
VIII.  Sulfonamidas Hipersensibilidad
    Necrólisis tóxica epidémica
    Síndrome Steven-Johnson
    Exacerba el lupus eritematoso sistémico
IX.  Lincosamidas Enterocolitis seudomembranosa (por Clostridium difficile)
    Anafilaxia
    Leucopenia
X. Antibióticos péptidos polimixinas Parestesias
    Bloqueo neuromuscular
    Convulsiones
  Antibióticos péptidos glicopéptidos Hipersensibilidad
    Nefrotoxicidad
    Hepatotoxicidad
    Ototoxicidad
    Hipotensión
XI.  Metronidazole Hepatotoxicidad
    Gusto metálico en la boca
    Anorexia
    Vómitos
    Polineuritis
    Crecimiento excesivo de candidas
XII.  Quinolonas Náuseas
    Vómitos
    Convulsiones
    Rash
    Insomnio
    Eleva enzimas hepáticas
    Leucopenia y Neutropenia
    Anemia
    Toxicidad del SNC
 

Se señala que durante el tratamiento antimicrobiano pueden presentarse sangramientos, los cuales se producen por diferentes mecanismos, tales como: interferencia con la vitamina K, trastornos de la función plaquetaria e hipoprotrombinemia.19 Los glicopéptidos, específicamente la tecloplamina puede producir un cuadro de trombocitopenia importante que desaparece cuando se suspende el tratamiento.37

Algunos antibióticos orales (cloranfenicol, tetraciclina, neomicín) deprimen la flora intestinal encargada de sintetizar la vitamina K, y pueden producirse sangramientos. El metronidazol y sus congéneres, cuando se administran conjuntamente con anticonceptivos orales, por un mecanismo de competencia desplazan en parte los derivados de cumarínicos fijados en la albúmina plasmática y pueden también provocar hemorragia.25

Un aspecto de suma importancia en el tratamiento, es el referido a los costos. Cualquier tratamiento con antibióticos de amplio espectro resulta extremadamente caro, pues a los mismos se le añaden además, los gastos de hospitalización; lo que obliga la aplicación de un ajuste racional, sin perjudicar la calidad de la atención médica.

Las ventajas y desventajas de las combinaciones de antibióticos y el uso profiláctico de la antibioticoterapia son aspectos polémicos. En el caso de las combinaciones, éstas tienen indicaciones precisas como son la bacteriemia polimicrobiana, pacientes críticos donde no se conoce el germen productor de la sepsis, infecciones nosocomiales graves y cuando es necesario reducir toxicidad y resistencia.25

Para la antibioticoterapia profiláctica deben preferirse antibióticos de bajo costo y toxicidad bien respaldados por una política antimicrobiana racional.

ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LOS ANTIBIÓTICOS

  1. Siempre que sea posible utilizar un solo antibiótico.
  2. No usar antibióticos de la misma familia.
  3. En casos de sepsis graves usar bactericidas.
  4. Trabajar en estrecha y activa colaboración con el laboratorio de Microbiología.
  5. No utilizar antibióticos sin conocer su toxicidad.
  6. No utilizar antibióticos de alta toxicidad en pacientes ambulatorios.
  7. Si en el cultivo, el germen es sensible a una droga específica que hemos utilizado ya y la respuesta clínica es satisfactoria, puede valorarse con el mismo régimen de tratamiento.
  8. El último antibiótico que aparece en el mercado no es necesariamente el mejor.

SUMMARY

Authors made a review of antimicrobial therapeutics. Different action mechanisms, and more used classifications of these drugs are detailed. In addition, antibiotic resistance mechanisms are analysed. Toxicity manifestations, more frequent of widely used antibiotics, are summarized.

Subject headings: ANTIBIOTICS/therapeutics use; ANTI-INFECTIVE AGENT/therapeutic use; ANTIBIOTICS/history; ANTI-INFECTIVE AGENTS/history; MICROBIAN RESISTANCE TO DRUGS/physiology; ANTIBIOTICS/classification.

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Recibido: 17 de diciembre de 1997. Aprobado: 8 de enero de 1998.

Dra. Lilliam Cordiés Jackson. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
 
1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
3 Especialista de I Grado en Neurofisiología.

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