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Rev Cubana Aliment Nutr 1997;11(1):15-25

Comparación entre las normas cubanas y las referencias de la OMS en la evaluación nutricional

Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos

José Manuel Argüelles Vázquez

1. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Investigador Auxiliar. Instructor.

RESUMEN

Descriptores DeCS: EVALUACION NUTRICIONAL; PESO CORPORAL; PESO POR EDAD; PESO POR ESTATURA; ESTATURA; ESTADO NUTRICIONAL; ESTUDIANTES.

INTRODUCCIÓN

En 1982 comenzó la segunda Investigación Nacional, que aportó nuevas NNC para el indicador peso para talla,² así como para otros indicadores de composición corporal.³

Por otra parte, en 1976 el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) de EEUU publicó los resultados de una investigación aproximadamente nacional, que ofreció patrones para la evaluación del crecimiento de la población de ese país para los indicadores antropométricos peso para edad, talla para edad y peso para talla.⁴ Estos patrones reunían la mayoría de los requisitos necesarios para ser considerados como referencias internacionales y como tales fueron recomendados para la evaluación de niños menores de 10 años de edad, sobre todo con fines de comparación internacional.⁵ Sin embargo, no se ha recomendado su empleo para la evaluación del estado de nutrición en niños mayores de 10 años de edad, puesto que al acercarse la madurez sexual comienzan a actuar influencias hormonales que modifican la constitución del individuo, y por diferencias en la edad de comienzo de la pubertad en las distintas poblaciones.⁶

La Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró directrices para evaluar el efecto nutricional de programas de alimentación suplementaria basadas en esas referencias,⁶ y se han desarrollado también sistemas de computación que facilitan el análisis e interpretación de los datos.^7,8 El empleo de estos programas ha difundido la denominación de estas referencias como CDC/WHO International Growth References (CDC/WHO IGR).

Desde su aparición las NNC han sido utilizadas para la evaluación del estado de nutrición de la población cubana en la clínica, en la comunidad y en el Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN). Esto es apropiado, pero subsiste la dificultad de no poder realizarse comparaciones con otros países o regiones, por lo cual emerge la conveniencia del empleo de las CDC/WHO IGR con este propósito.

Otro aspecto a considerar es la posibilidad de diferencias entre las prevalencias de malnutrición por el empleo de referencias distintas. Hernández de Valera Y. en un trabajo (Antropometría nutricional: variaciones en la prevalencia debidas al criterio de clasificación. Caracas: Universidad Simón Bolívar, 1989.) realizó un estudio en escolares caraqueños de uno y otro sexos entre 6 y 10 años de edad utilizando 4 referencias diferentes: las derivadas del NCHS, del Estudio Transversal de Caracas, las de Tanner Whitehouse y las de Harvard, y comprobó que tales diferencias podían presentarse.

Hasta el momento no se ha informado cómo en la práctica difieren los resultados de las NNC con respecto a las CDC/WHO IGR en la población cubana. En este trabajo se compararon prescolares, escolares y adolescentes de la Ciudad de La Habana con ambos patrones, utilizando los percentiles de los indicadores peso para edad, talla para edad y peso para talla.

MÉTODOS

Las mediciones tomadas fueron: fecha de nacimiento, fecha de medición, sexo, peso y longitud supina (en menores de 2 años) o talla (a partir de los 2 años de edad). Las fechas de nacimiento y medición fueron utilizadas para calcular la edad decimal. Los procedimientos para la medición del peso y la longitud supina o la talla fueron similares en todas las muestras.

Los integrantes de las muestras fueron reagrupados por edades en intervalos de 1 a 4,9 años (prescolares), 5 a 9,9 años (escolares) y 10 a 17,9 años (adolescentes).

Para cada grupo de edades y sexo se calcularon las medias, desviaciones típicas y los valores mínimo y máximo de la edad, el peso y la longitud supina o talla.

Cada individuo fue comparado con los percentiles de las NNC de peso para edad, talla para edad,¹ y peso para talla,² por medio de un programa de computación en Dbase III + para microcomputadoras, especialmente elaborado al efecto y que los clasificaba por su situación en canales, delimitados de la siguiente forma: canal 1, percentil < 3; canal 2, percentil ³ 3 - percentil < 10; canal 3, percentil ³ 10 - percentil < 25; canal 4, percentil ³ 25 - percentil < 50; canal 5, percentil ³ percentil 50 - percentil < 75; canal 6, percentil ³ 75 - percentil < 90; canal 7, percentil ³ 90 - percentil < 97 y canal 8, percentil ³ 97.

Para la comparación con las CDC/ /WHO IGR se utilizó el sistema Anthro,⁷ al cual se le suministraron las fechas de nacimiento y medición, sexo y los valores del peso y la longitud supina o talla para el cálculo de los percentiles; a partir de éstos fueron clasificados por canales de acuerdo con los límites anteriormente expuestos. Los percentiles de los indicadores peso para edad y talla para edad fueron calculados para todos los individuos del estudio, mientras que los percentiles de peso para talla solamente se calcularon para los sujetos menores de 10 años de edad, o menores de 145 cm, en el caso del sexo masculino, o menores de 137 cm, en el sexo femenino, en estos 2 últimos casos de acuerdo con las limitaciones que presentan estas referencias.

A partir de la comparación con las NNC se determinaron las frecuencias de cambio de canal cuando se reclasificaban los individuos de acuerdo con las CDC/WHO IGR. Se utilizó la prueba de chi cuadrado de homogeneidad para comparar las distribuciones de frecuencias de cambio de canal entre sexos para cada indicador y grupo de edades estudiados.

También se computadorizaron las proporciones de individuos que se encontraban en los extremos de las distribuciones para cada referencia (canales 1 y 2 y canales 7 y 8), y la prueba de independencia de chi cuadrado se utilizó para comprobar la relación entre las 2 clasificaciones en ambos extremos de las distribuciones por separado.

En todas las pruebas de chi cuadrado se fijó un nivel de significación del 1 %.

Se calculó adicionalmente el índice kappa⁸ para medir el grado de acuerdo más allá del azar entre ambas referencias, al clasificar a los individuos por debajo del percentil 10 (canales 1 y 2) y a partir de percentil 90 (canales 7 y 8) para cada indicador antropométrico por sexo y grupo de edades. Valores de kappa mayores de 0,75 se consideraron como sugerentes de un acuerdo excelente entre ambas referencias; valores inferiores a 0,40 reflejaron un acuerdo pobre, mientras que valores comprendidos entre 0,40 y 0,75 se consideraron como indicativos de un acuerdo moderado a bueno.⁸

RESULTADOS

En la tabla 1 se presentan los resultados de las medias, desviaciones típicas y valores mínimo y máximo de la edad, el peso y la talla en los grupos estudiados.

TABLA 2. Frecuencias totales de cambio de canales en prescolares clasificados inicialmente por las Normas Cubanas cuando se reclasificaron de acuerdo con las Referencias Internacionales de la OMS*
 

En el indicador peso para talla de prescolares y escolares (tablas 2 y 3), los porcentajes de no cambio de canal al indicador peso para edad en el grupo de escolares, que fue sólo del 11,6 %; las cifras correspondientes al no cambio de canal en el sexo femenino estuvieron situadas aproximadamente alrededor del 45 %, exceptuando también al grupo de escolares con el indicador peso para edad, que fue del 29,9 %.

TABLA 3. Frecuencias totales de cambio de canales en escolares clasificados inicialmente por las Normas Cubanas cuando se reclasificaron de acuerdo con las Referencias Internacionales de la OMS*
 

TABLA 4. Frecuencias totales de cambio de canales en adolescentes clasificados inicialmente por las Normas Cubanas cuando se reclasificaron de acuerdo con las Referencias Internacionales de la OMS*
 

En prescolares y escolares, para los indicadores peso para edad y talla para edad (tablas 2 y 3) se observó que los porcentajes de cambio hacia canales inferiores de las CDC/WHO IGR son importantes en uno y otro sexos, aunque para el masculino son aún mayores que para el femenino, lo cual explica las diferencias estadísticamente significativas de las distribuciones de frecuencias. En correspondencia con lo anterior, se observó que los porcentajes de individuos que no cambiaron de canal con la reclasificación estuvieron alrededor del 35 % en el sexo masculino, excepto para el reclasificarse los individuos con las CDC/WHO IGR se encontraron entre el 70 y 80 %, aproximadamente, observándose además una proporción mayor de individuos con cambio a un canal superior que con los indicadores peso para edad y talla para edad, especialmente en el sexo femenino.

En el grupo de adolescentes (tabla 4), los porcentajes de cambio hacia canales inferiores de las CDC/WHO IGR para los indicadores peso para edad y talla para edad fueron muy elevados, entre el 92 y el 98 % del total de individuos clasificados; en otras palabras, muy pocos permanecieron en el mismo canal al reclasificarse. En el sexo masculino los porcentajes de descenso en 2 y 3 canales fueron del 62,7 % para el indicador peso para edad y del 42,0 % para el indicador talla para edad, cifras mucho más elevadas que las correspondientes a los otros grupos de edades.

Los resultados anteriores se refieren a cambios que se producen en todos los canales. Para los fines prácticos de evaluación del estado de nutrición o de vigilancia nutricional, los percentiles extremos de las distribuciones resultan más interesantes.

Los resultados de las pruebas de independencia de chi cuadrado realizadas en cada indicador antropométrico, por grupo y sexo, entre las proporciones de individuos que clasificaban para cada referencia en los extremos de la distribución (percentil < 10 o percentil ³ 90), fueron en todos los casos estadísticamente significativas (p < 0,01).

Las NNC y las CDC/WHO IGR no resultaron independientes. El grado de acuerdo entre una y otra para las clasificaciones en los extremos de la distribución se midieron mediante el índice kappa (tabla 6); en los grupos de prescolares y escolares para los indicadores peso para edad y talla para edad los valores de kappa más frecuentes indicaron un acuerdo moderado o pobre, mientras que el indicador peso para talla mostró un acuerdo excelente en todos los casos, con una excepción. En el grupo de adolescentes todos los valores de kappa, menos uno, indicaron un acuerdo pobre entre ambas referencias.

TABLA 6. Valores de kappa correspondientes al acuerdo entre las clasificaciones de las NNC y las CDC/WHO IGR. Los canales 1 y 2 > percentil 10 y canales 7 y 8 ³ percentil 90*
 

DISCUSIÓN

Los elevados porcentajes de cambio hacia canales inferiores en los indicadores peso para edad y talla para edad en los 3 grupos estudiados cuando se hace la reclasificación con las CDC/WHO IGR, son una consecuencia lógica de la comparación con una norma que proviene de una población con dimensiones corporales más elevadas.

No obstante, las niñas parecen menos afectadas que los varones en la comparación con las CDC/WHO IGR, con porcentajes mayores de permanencia en el mismo canal y una distribución significativamente diferente (p < 0,01).

Las NNC se expresan exclusivamente en percentiles que delimitan canales para una clasificación individual aproximada. Por consiguiente, fue necesario llevar a canales la clasificación individual en el percentil exacto realizada con el Sistema Anthro, lo cual solamente permitió una comparación por ubicación en canales del mismo sujeto en cada referencia, ubicación ésta que resulta muy imprecisa.

Sujetos clasificados por las NNC cerca de los límites de un canal, al ser reclasificados con las CDC/WHO IGR pudieron saltar al canal vecino, a pesar de que las diferencias entre las clasificaciones individuales fueron relativamente de poca magnitud, lo cual es especialmente evidente para el indicador peso para talla; en este indicador los elevados porcentajes de permanencia en el mismo canal en prescolares y escolares, sumado al acuerdo generalmente excelente entre ambas clasificaciones para los percentiles extremos (tabla 6), sugieren que puede admitirse el empleo en la práctica de una u otra referencia para la clasificación de prescolares y escolares con el indicador peso para talla, tanto en los perceptibles centrales (percentil ³ 10 - percentil < 90) considerados habitualmente como normales, como en los percentiles extremos de la distribución.

En los indicadores peso para edad y talla para edad las proporciones de cambio de canal son considerablemente mayores, especialmente en los adolescentes. En este grupo los valores de kappa indicaron un acuerdo pobre entre ambas clasificaciones. Con estos resultados parece confirmarse lo inapropiado del empleo de las CDC/WHO IGR para la evaluación del estado de nutrición durante la adolescencia,⁶ reafirmándose la conveniencia de utilizar las referencias nacionales en la evaluación de este grupo.

En los prescolares y escolares las elevadas proporciones de cambio de canal que se presentan para los indicadores peso para edad y talla para edad, cuando se emplean las CDC/WHO IGR, distorsionan apreciablemente la situación nutricional antropométrica real de la población evaluada; las proporciones de sujetos clasificados como sospechosos o realmente con bajo peso o baja talla se incrementan sustancialmente y hacen dudosa la validez de resultados que frecuentemente se emplean como base para la elaboración de estrategias y programas de intervención nutricional.

Una posible forma de soslayar este problema sería cambiar los puntos de corte para el diagnóstico de la malnutrición, pero la distribución percentilar no es suficientemente flexible para esas modificaciones.

Se ha sugerido emplear el puntaje z (z-score) como un descriptor más adecuado para los cambios en el crecimiento y la evaluación antropométrica del estado de nutrición.^5,9,10 Desafortunadamente las NNC no ofrecen esta posibilidad por presentarse exclusivamente en percentiles. Las CDC/WHO IGR tienen la ventaja de permitir la clasificación por desviaciones estándar y la compilación de estadísticas con este descriptor que pueden ser internacionalmente comparables, siempre que los puntos de corte para la clasificación de la malnutrición, por defecto o exceso, sean ajustados a las realidades de la población evaluada.

El empleo como patrón internacional para la evaluación del crecimiento de las referencias derivadas del NCHS ha sido criticado recientemente,¹¹ ya que se estima no representan el mayor potencial posible de crecimiento humano y no son más apropiadadas para uso internacional que referencias desarrolladas en otros países; se ha argumentado que los percentiles extremos son frecuentemente incorrectos, lo que aumenta la posibilidad de error en la clasificación. También se duda que las poblaciones de diferente origen sean tan homogéneas como para que todas presenten el mismo potencial genético de crecimiento, y de hecho se considera que las poblaciones de origen asiático (mongoloides) no se ajustan a dichas referencias.

Evidencias recientes¹² sugieren también que las referencias derivadas del NCHS, proveniente de datos tomados hace más de 30 años, pudieran no resultar ya adecuadas al menos para evaluar la población infantil británica, probablemente por los cambios seculares de crecimiento experimentados desde entonces por esta población. Esta pudiera ser una evidencia adicional de que las CDC/WHO IGR (derivadas del NCHS), efectivamente representan una potencialidad genética intermedia de crecimiento humano.¹¹

La ventaja de poseer normas nacionales de crecimiento y desarrollo para la población cubana debe ser aprovechada plenamente, aunque sería deseable contar con el puntaje z (z-score) como descriptor adicional. No parece que el empleo de referencias internacionales en sustitución de las propias sea justificable en el caso de la vigilancia epidemiológica y, mucho menos, en la práctica clínica. Las necesidades de comparación de datos entre países o regiones requerirían más que del cambio de referencia de crecimiento, la doble clasificación de la población de acuerdo con cada una de ellas, con un ajuste adecuado en los puntos de corte de las referencias internacionales para que la comparación sea realmente útil. El desarrollo actual de los medios de cómputo automatizados hace que esta opción sea factible, sencilla, rápida y económica.

AGRADECIMIENTOS

SUMMARY

Subject headings: NUTRITION ASSESSMENT; BODY WEIGHT; WEIGHT FOR AGE; HEIGHT FOR AGE; BODY HEIGHT; NUTRITIONAL STATUS; STUDENTS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Dr. José Manuel Argüelles Vázquez. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. Infanta No. 1158, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana 10300, Cuba.

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