Indice Anterior Siguiente
Rev Cubana Aliment Nutr 1997;11(2):117-122

Guía para la práctica

Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos

Metodología de sitios centinela en la planificación de salud

Blanca Terry Berro1
  1. Aspirante a Investigadora.

Resumen

Se presenta la metodología de sitios centinela como un proceso complementario al sistema rutinario de información, con posibilidades de ser utilizado en diversos países y con fines de vigilancia. Mediante ciclos breves de recolección de 3 categorías de datos (impacto, cobertura y costos), sobre 1 ó 2 problemas prioritarios de salud, es posible lograr un mayor dinamismo en los distintos niveles, desde el constituido por los planificadores hasta los miembros de las comunidades. El análisis y su divulgación a tiempo en forma resumida, proporciona información útil sobre la realidad de las comunidades para el proceso descentralizado de planificación.
Descriptores DeCS: VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA; PLANIFICACION EN SALUD COMUNITARIA; SERVICIOS DE SALUD COMUNITARIA; PROGRAMAS MEDICOS REGIONALES; SISTEMAS DE INFORMACION.

El uso de los sitios centinela para la planificación de acciones de salud coincide y forma parte de la sistematización de nuevas experiencias sobre vigilancia epidemiológica realizada en diversos países de América Central. Esta metodología permite efectuar la medición de los problemas de salud más frecuentes y, al mismo tiempo, apoyar el proceso descentralizado de planificación.

El término sitios centinela ha sido adoptado de diversas maneras para referirse a procedimientos utilizados en la evaluación de programas de desarrollo. El término se ha usado para referirse al conjunto de técnicas, métodos y conceptos que lo conforman. Se habla de un estilo de análisis enfocado hacia la medición y comunicación de impacto, la cobertura y a qué costo. Aprovecha el conocimiento de la gente y lo complementa con datos concretos, "duros" y actualizados que se buscan directamente en los hogares. Su enfoque principal es el desarrollo de capacidades descentralizadas que dejen, además de la evaluación del impacto, la capacidad de utilizar los datos disponibles y la confianza para incorporar la opinión comunitaria en la planificación.1-3

ORÍGENES DE LA METODOLOGÍA

La metodología se originó a partir de 1982 en el contexto de asesorías realizadas por organizaciones internacionales. Su desarrollo en diversos países ha permitido acumular conceptos y técnicas para lograr que los procesos de medición provoquen mejoras en el método. Los primeros pasos se realizaron en Honduras y Nicaragua, dirigidos por la Junta Ejecutiva de UNICEF (Andersson N, Arostegui J. El proceso llamado sitios centinela hasta 1994. Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales, Acapulco, 1995).

Además, en 1984, se dieron en la India otros 2 ejercicios grandes de medición que orientaron la metodología. Uno fue el desarrollo de una serie de técnicas para medir el impacto de una inundación sobre la disponibilidad de alimentos, su efecto sobre la xeroftalmía y la mortalidad en la niñez. En esa ocasión se utilizaron por primera vez los "sitios" como ahora se conocen dentro de la metodología, y más tarde en Bhopal4,5 se atendió un desastre industrial.

En la década de los noventa se ha visto un impulso realmente inesperado. Se han logrado cambios en el lenguaje y los hábitos de comunicación de los resultados, gran cantidad de persona trabajan y perfeccionan la metodología y son varios los problemas de salud prioritarios y comunes que se han investigado, los cuales van más allá de las diarreas, infecciones respiratorias agudas y mortalidad infantil.

POR QUÉ SITIOS CENTINELA

La existencia de subregistros en los datos de mortalidad y morbilidad y el retraso en su presentación, son elementos que repercuten grandemente en la elaboración de los programas de salud y en la toma de decisiones a corto plazo. En diversos países, la información disponible para el sector salud se refiere sólo a la población que tiene acceso y acude a los servicios, desconociéndose los problemas del resto de los habitantes.6 En la mayoría de los casos, el sistema tradicional de información existente depende de la recolección simultánea de información sobre muchas enfermedades y diversas acciones de salud. La recolección excesiva de datos implica demasiado tiempo para su análisis e incorporación en el proceso de planificación, lo que dificulta la generación de un proceso más dinámico entre las decisiones y las acciones que puedan contribuir a mejorar la salud. La adopción de un sistema más sencillo y ágil que recoja sólo lo que el personal de salud pueda analizar y utilizar, al recoger la información mediante ciclos breves de recolección, sobre uno o dos problemas prioritarios de salud, permite un mayor dinamismo en los distintos niveles, desde el constituido por los planificadores hasta las propias comunidades.

Lógicamente, del hecho de estudiar 1 ó 2 problemas, cuando en la realidad existen tantos, surgen interrogantes con respecto al uso de la metodología. La recolección en forma de ciclos explica la esencia, ya que no se subestima el valor de enfocar en un único problema, sino que hay que manejarlo bien y pasar a otro posteriormente, fundamentalmente si se tiene un marco de medición que permite la vinculación entre varias condicionantes y efectos entre varios ciclos. No es necesario recogerlo todo de una sola vez. Existe la posibilidad de entender y actuar sobre todo durante largos períodos.

DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE UN SITIO

Los sitios centinela son localidades representativas, inicialmente a nivel de región, de las distintas condiciones de salud, de los diferentes niveles de acceso a los servicios de salud, de la diversidad étnico-cultural y de la densidad de la población. Son comunidades donde se realiza la recolección cíclica de información detallada, confiable y utilizable en la planificación.6 Es decir, constituye un proceso complementario al sistema rutinario de información.

Una característica importante es que el sitio centinela no es un área piloto donde se prueban intervenciones especiales o experimentales, ni es una instalación ni unidad de atención médica. Si el sitio se convierte en un área de intervención especial, pierde representatividad frente a las demás comunidades.4,6

La selección debe cumplir con los requisitos de la representatividad, que "habla por las comunidades que representan" y que si se repite la selección, se obtendrán los mismos resultados. Para seleccionar los sitios centinela, se prefiere utilizar el muestreo por conglomerado por su poder estadístico, por razones logísticas y por su utilidad. Esto se justifica en el hecho, de que una muestra probabilística de hogares dispersos, por ejemplo, con gran heterogeneidad, no permite la evaluación de los factores locales que influyen en la salud. Además, implica un costo y duración elevados y permite el establecimiento de vínculos entre los diferentes niveles del sistema, entre la población y el equipo de salud.7,8

En Nicaragua, por ejemplo, la definición de sitio coincidió con la de sector. Con su delimitación definida, de una calle hasta la otra, permite que se empiece de un lado para encuestar hacia otro sin dejar a nadie, y después comparar con los datos oficiales de rutina que se tienen en el mismo sector. En Honduras, se aceptó la misma definición del Estado de Guerrero, México, por la cual un sitio centinela es un punto para empezar: un árbol, una iglesia dentro de un pueblito, una esquina dentro de una zona urbana.9

En Cuba, como parte de las acciones llevadas a cabo por el Ministerio de Salud Pública y en que la Higiene y la Epidemiología han sido integradas en los programas de Atención Primaria de Salud, se ha incorporado esta metodología con fines de vigilancia (CPHE. Informe del Departamento de Análisis y Tendencias en Salud. Sitios centinela en la provincia Matanzas. Noviembre, 1990).

Se partió del supuesto de que un sitio centinela puede representar una zona con determinadas características geográficas, socioeconómicas y demográficas homogéneas, y se crearon subregiones denominadas tentativamente "estratos" o "áreas centinela", a partir de las cuales son seleccionadas las localidades utilizadas como sitios centinela, definiéndolas por un sistema de muestreo por conglomerados y permitiendo en ellas una flexibilidad en cuanto a extensión y delimitación, lo que permitirá la representatividad.9

Esto demuestra que no existe un modelo rígido ni una receta para desarrollar un sistema de información para la planificación en salud. Cada país, estado o región tiene sus propias características y necesita crear su forma particular de implantación.

VÍNCULO ENTRE LO CUALITATIVO Y LO CUANTITATIVO: EL MESOANÁLISIS

Una de las mayores fortalezas de la metodología de sitios centinela es la capacidad de vincular los datos cualitativos con apreciaciones cuantitativas en el análisis, lo que trae consigo diferentes niveles de interpretabilidad de la realidad y amplía el campo de acciones. El mesoanálisis ofrece herramientas para vincular datos cuantitativos con los cualitativos como apreciaciones, religión, cosmología con algo más cuantitativo como "tiene diarrea ahora, aquí".

No hay nada nuevo en contenido y detalles, pues se trata de explicar toda una serie de técnicas bien probadas y establecidas en las ciencias sociales. Quizás lo que es nuevo es identificarlo como metodología que se pueda declarar y trabajar formalmente. No es la única metodología que tiene la posibilidad de unir datos cualitativos y cuantitativos, pero es una de las metodologías que más ha popularizado esta tendencia.10

Por ejemplo, se pueden conocer los datos de quiénes enferman de diarrea en una vivienda, cuántas personas acuden al policlínico por el mismo problema. De igual forma, es posible indagar en las farmacias acerca de la demanda por medicamentos para controlarla. Con el vínculo de esos datos al caso que sucede en esa misma comunidad, se tiene una calidad superior de datos, mejor interpretabilidad y posibilidades de actuar.11-14

Todo esto posibilita superar la dicotomía entre obtener solamente datos cualitativos, antropológicos, de entendimiento, o solamente datos cuantitativos, duros, de mortalidad y morbilidad. Para conocer elementos de la realidad, en la cual vive el hombre, se necesitan metodologías que permitan usar esos 2 niveles de experiencia, sin dar más valor a uno que al otro, sino que a cada uno su espacio.

MOVILIZACIÓN SOCIAL EN LOS SITIOS CENTINELA

La vigilancia epidemiológica mediante sitios centinela fue originalmente concebida como un instrumento para desarrollar o mejorar hábitos de análisis de la información existente, para obtener y orientar los datos esenciales en la toma de decisión. Como nivel inicial en la toma de decisiones fue considerada la región, pero actualmente se incrementa la demanda a nivel de distritos y áreas, a fin de obtener datos y tomar decisiones para acciones locales. Esto ha abierto el camino hacia el dinamismo completo inherente al esquema mientras entra la fase más interesante: la movilización social basada en medidas de impacto.

A pesar de sus avanzadas técnicas de comunicación, la movilización social basada en la educación para la salud ha sido muchas veces reducida a la repetición de mensajes que pueden rápidamente perder resonancia bajo condiciones locales. Sin embargo, si el mismo mensaje es respaldado por datos locales puede tomar un dinamismo completamente diferente. La clave de la movilización social es que la gente perciba el mensaje importante para su propia vida.

Por eso, la movilización social implica el diálogo en 3 niveles: en el político, con la comunicación de detalles de la situación local, en el nivel operacional del personal de salud y sectores relacionados, y, quizás más importante, en el nivel comunitario (V Coloquio Internacional sobre sitios centinela. Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales, Acapulco, 1996).

PROBLEMAS ACTUALES

El uso de esta metodología ha traído consigo problemas básicos, los cuales hay que tomar en consideración para enfrentar los desafíos de la época actual. El primero se sustenta en el hecho de que se requiere de mucha capacidad para el inicio y actualización con el objetivo de mantener el proceso, renovación y "reciclaje" regular del personal, que tienen que ir compartiendo los éxitos y evitar que se repitan los errores.

Como el proceso produce muchos datos de manera ágil y rápida, en gran cantidad de países se han observado incompatibilidades con algunos gobiernos o gerentes de sistemas, que guardan relación política con cifras que subestiman y sobreestiman ciertas realidades.

Actualmente, en la implementación del proceso en algunos países, se ha podido notar que algunas personas, por ser gerentes de un sistema ágil que genera mucha información, han decidido "des-centralizar" hasta ellos mismos, y han tomado el proceso como propiedad personal y base de su poder. Por último, es preocupante que en algunos países en que se ha desarrollado el método, existen deficiencias en el regreso de datos a las comunidades, para dialogarlos con la gente, lo que representa un subaprovechamiento de éste.14

En conclusión, la metodología de sitios centinela ha surgido como una forma de vigilancia epidemiológica y como solución parcial para algunos problemas dentro de ésta. Con su uso se pretende, dentro del enfoque epidemiológico y conjuntamente con otras técnicas de investigación, establecer diagnósticos que recojan las particularidades de diversos grupos poblacionales en relación con el medio que les rodea y el perfil de salud existente. La participación comunitaria es factible y se reconoce en todas las etapas de la medición, así se logra el análisis e interpretación de los datos a nivel local, donde es más concreto el conocimiento de las necesidades y de las posibilidades de darle solución.

SUMMARY

It is presented the methodology for sentinel sites as a complementary process to the routine information system with possibilities to be used in different countries with surveillance purposes. By using short cycles for the collection of 3 data categories (impact, coverage and costs) on 1 or 2 priority health problems, it is possible to attain a greater dynamism at the various levels from plannersto community members. The analysis and timely publication in a summarized way provide useful information about the reality of communities for the decentralized planning process.

Subject headings: EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE; COMMUNITY HEALTH PLANNING; COMMUNITY HEALTH SERVICES; REGIONAL MEDICAL PROGRAMS; INFORMATION SYSTEMS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Anderson N, Martínez A, Cerrato F, Morales E, Ledogar R. The use of community-based data in health planning in Mexico and Central America. Health Policy Plan 1989;4:197-206.
  2. Andersson N, Martínez E, Villegas A, Rodríguez ML. La epidemiología en la planificación de salud. Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales, Acapulco, 1986;1:3-29.
  3. Ledogar R, Andersson N, Morelli R. Informe del Taller Subregional de Monitoreo y Evaluación de la Supervivencia Infantil. Octubre 1987. UNICEF. Guatemala: 1988;1:3-15.
  4. Anderson N, Kerr M, Salmon AG. Bhopal disaster: eye followup and analytical chemistry. Lancet 1985;1:761.
  5. Andersson N, Arostegui J, Lainez O, Irigoyen L, Amaris A, Martínez E, et al. Sitios centinela: la experiencia de Centroamérica y Guerrero (México) en la descentralización de planificación. Prioridades de Salud: el Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales Informa 1990;2:18-29.
  6. Andersson N. Los problemas con el muestreo probabilístico en la selección de sitios centinela. Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales 1990;2:30-35.
  7. Paredes S, Legorreta J, Andersson N. Costos del sarampión. prioridades de salud: el Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales informa 1992;5:3.
  8. Morelli R, Andersson N. Un punto para empezar: La planificación científica y descentralizada en salud. Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales 1990;2:9-17.
  9. Chorlton R, Monetti F. Mejoramiento de la supervivencia y nutrición infantil. UNICEF;1989;9-25.
  10. Andersson N. Sentinel Community Surveillance (SCS): an option for monitoring Progress Towards the Mid-Decade Goals in "Data Poor" Countries, Nutrition Paper of the Month. New York: UNICEF, 1993:25-7.
  11. Chambers R. Rapid but relaxed and participatory rural appraisal: Towards applications in health and nutrition, rapid assessment procedures: Qualitative methodologies for planning and evaluation of health related programmes. Boston: International Nutrition Foundation for Development Countries, 1992;295-305.
  12. Scrimshaw S, Gleason R. Rapid assessment procedures: qualitative methodologies for planning and evaluation of health related programmes. Boston: International Nutrition Foundation for Developing Countries, 1992:289-377.
  13. Cook T, Vansant J, Steward L, Adrian J. Perfomance measurement: lessons learned for development management. World Development, 1995;23(8):1303-15.
  14. Chambers R. Rapid and participatory rural appraisal. Appropiate Technol 1990;4:14-16.
Recibido: 10 de marzo de 1997. Aprobado: 18 de abril de 1997.

Dra. Blanca Terry Berro. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. Infanta No. 1158, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

Indice Anterior Siguiente