El uso de los sitios centinela para la planificación de acciones de salud coincide y forma parte de la sistematización de nuevas experiencias sobre vigilancia epidemiológica realizada en diversos países de América Central. Esta metodología permite efectuar la medición de los problemas de salud más frecuentes y, al mismo tiempo, apoyar el proceso descentralizado de planificación.
El término sitios centinela ha sido adoptado de diversas maneras para referirse a procedimientos utilizados en la evaluación de programas de desarrollo. El término se ha usado para referirse al conjunto de técnicas, métodos y conceptos que lo conforman. Se habla de un estilo de análisis enfocado hacia la medición y comunicación de impacto, la cobertura y a qué costo. Aprovecha el conocimiento de la gente y lo complementa con datos concretos, "duros" y actualizados que se buscan directamente en los hogares. Su enfoque principal es el desarrollo de capacidades descentralizadas que dejen, además de la evaluación del impacto, la capacidad de utilizar los datos disponibles y la confianza para incorporar la opinión comunitaria en la planificación.1-3
Además, en 1984, se dieron en la India otros 2 ejercicios grandes de medición que orientaron la metodología. Uno fue el desarrollo de una serie de técnicas para medir el impacto de una inundación sobre la disponibilidad de alimentos, su efecto sobre la xeroftalmía y la mortalidad en la niñez. En esa ocasión se utilizaron por primera vez los "sitios" como ahora se conocen dentro de la metodología, y más tarde en Bhopal4,5 se atendió un desastre industrial.
En la década de los noventa se ha visto un impulso realmente inesperado. Se han logrado cambios en el lenguaje y los hábitos de comunicación de los resultados, gran cantidad de persona trabajan y perfeccionan la metodología y son varios los problemas de salud prioritarios y comunes que se han investigado, los cuales van más allá de las diarreas, infecciones respiratorias agudas y mortalidad infantil.
Lógicamente, del hecho de estudiar 1 ó 2 problemas, cuando en la realidad existen tantos, surgen interrogantes con respecto al uso de la metodología. La recolección en forma de ciclos explica la esencia, ya que no se subestima el valor de enfocar en un único problema, sino que hay que manejarlo bien y pasar a otro posteriormente, fundamentalmente si se tiene un marco de medición que permite la vinculación entre varias condicionantes y efectos entre varios ciclos. No es necesario recogerlo todo de una sola vez. Existe la posibilidad de entender y actuar sobre todo durante largos períodos.
Una característica importante es que el sitio centinela no es un área piloto donde se prueban intervenciones especiales o experimentales, ni es una instalación ni unidad de atención médica. Si el sitio se convierte en un área de intervención especial, pierde representatividad frente a las demás comunidades.4,6
La selección debe cumplir con los requisitos de la representatividad, que "habla por las comunidades que representan" y que si se repite la selección, se obtendrán los mismos resultados. Para seleccionar los sitios centinela, se prefiere utilizar el muestreo por conglomerado por su poder estadístico, por razones logísticas y por su utilidad. Esto se justifica en el hecho, de que una muestra probabilística de hogares dispersos, por ejemplo, con gran heterogeneidad, no permite la evaluación de los factores locales que influyen en la salud. Además, implica un costo y duración elevados y permite el establecimiento de vínculos entre los diferentes niveles del sistema, entre la población y el equipo de salud.7,8
En Nicaragua, por ejemplo, la definición de sitio coincidió con la de sector. Con su delimitación definida, de una calle hasta la otra, permite que se empiece de un lado para encuestar hacia otro sin dejar a nadie, y después comparar con los datos oficiales de rutina que se tienen en el mismo sector. En Honduras, se aceptó la misma definición del Estado de Guerrero, México, por la cual un sitio centinela es un punto para empezar: un árbol, una iglesia dentro de un pueblito, una esquina dentro de una zona urbana.9
En Cuba, como parte de las acciones llevadas a cabo por el Ministerio de Salud Pública y en que la Higiene y la Epidemiología han sido integradas en los programas de Atención Primaria de Salud, se ha incorporado esta metodología con fines de vigilancia (CPHE. Informe del Departamento de Análisis y Tendencias en Salud. Sitios centinela en la provincia Matanzas. Noviembre, 1990).
Se partió del supuesto de que un sitio centinela puede representar una zona con determinadas características geográficas, socioeconómicas y demográficas homogéneas, y se crearon subregiones denominadas tentativamente "estratos" o "áreas centinela", a partir de las cuales son seleccionadas las localidades utilizadas como sitios centinela, definiéndolas por un sistema de muestreo por conglomerados y permitiendo en ellas una flexibilidad en cuanto a extensión y delimitación, lo que permitirá la representatividad.9
Esto demuestra que no existe un modelo rígido ni una receta para desarrollar un sistema de información para la planificación en salud. Cada país, estado o región tiene sus propias características y necesita crear su forma particular de implantación.
No hay nada nuevo en contenido y detalles, pues se trata de explicar toda una serie de técnicas bien probadas y establecidas en las ciencias sociales. Quizás lo que es nuevo es identificarlo como metodología que se pueda declarar y trabajar formalmente. No es la única metodología que tiene la posibilidad de unir datos cualitativos y cuantitativos, pero es una de las metodologías que más ha popularizado esta tendencia.10
Por ejemplo, se pueden conocer los datos de quiénes enferman de diarrea en una vivienda, cuántas personas acuden al policlínico por el mismo problema. De igual forma, es posible indagar en las farmacias acerca de la demanda por medicamentos para controlarla. Con el vínculo de esos datos al caso que sucede en esa misma comunidad, se tiene una calidad superior de datos, mejor interpretabilidad y posibilidades de actuar.11-14
Todo esto posibilita superar la dicotomía entre obtener solamente datos cualitativos, antropológicos, de entendimiento, o solamente datos cuantitativos, duros, de mortalidad y morbilidad. Para conocer elementos de la realidad, en la cual vive el hombre, se necesitan metodologías que permitan usar esos 2 niveles de experiencia, sin dar más valor a uno que al otro, sino que a cada uno su espacio.
A pesar de sus avanzadas técnicas de comunicación, la movilización social basada en la educación para la salud ha sido muchas veces reducida a la repetición de mensajes que pueden rápidamente perder resonancia bajo condiciones locales. Sin embargo, si el mismo mensaje es respaldado por datos locales puede tomar un dinamismo completamente diferente. La clave de la movilización social es que la gente perciba el mensaje importante para su propia vida.
Por eso, la movilización social implica el diálogo en 3 niveles: en el político, con la comunicación de detalles de la situación local, en el nivel operacional del personal de salud y sectores relacionados, y, quizás más importante, en el nivel comunitario (V Coloquio Internacional sobre sitios centinela. Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales, Acapulco, 1996).
Como el proceso produce muchos datos de manera ágil y rápida, en gran cantidad de países se han observado incompatibilidades con algunos gobiernos o gerentes de sistemas, que guardan relación política con cifras que subestiman y sobreestiman ciertas realidades.
Actualmente, en la implementación del proceso en algunos países, se ha podido notar que algunas personas, por ser gerentes de un sistema ágil que genera mucha información, han decidido "des-centralizar" hasta ellos mismos, y han tomado el proceso como propiedad personal y base de su poder. Por último, es preocupante que en algunos países en que se ha desarrollado el método, existen deficiencias en el regreso de datos a las comunidades, para dialogarlos con la gente, lo que representa un subaprovechamiento de éste.14
En conclusión, la metodología de sitios centinela ha surgido como una forma de vigilancia epidemiológica y como solución parcial para algunos problemas dentro de ésta. Con su uso se pretende, dentro del enfoque epidemiológico y conjuntamente con otras técnicas de investigación, establecer diagnósticos que recojan las particularidades de diversos grupos poblacionales en relación con el medio que les rodea y el perfil de salud existente. La participación comunitaria es factible y se reconoce en todas las etapas de la medición, así se logra el análisis e interpretación de los datos a nivel local, donde es más concreto el conocimiento de las necesidades y de las posibilidades de darle solución.
Subject headings: EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE; COMMUNITY HEALTH PLANNING; COMMUNITY HEALTH SERVICES; REGIONAL MEDICAL PROGRAMS; INFORMATION SYSTEMS.
Dra. Blanca Terry Berro. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. Infanta No. 1158, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.