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Rev Cubana Aliment Nutr 2000;14(2):141-9
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Control y aseguramiento de la calidad de las medidas de intervención
alimentaria y nutrimental
Hospital Clinicoquirúgico "Hermanos Ameijeiras"
Sergio Santana Porbén1 Jesús Barreto
Penié2 y Carmen Martínez González
RESUMEN
Se presenta el Sistema de Calidad del Programa de Intervención Alimentaria,
Nutricional y Metabólica del paciente hospitalizado, implementado
por el Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital Clinicoquirúrgico
"Hermanos Ameijeiras" el que prescribe las políticas para la detección,
corrección y prevención de las desviaciones/no conformidades
con las Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición,
mediante la identificación de los puntos críticos en la provisión
de cuidados alimentarios y nutrimentales al paciente hospitalizado; la
definición de especificaciones, indicadores y criterios de calidad;
la conducción de inspecciones, auditorías y encuestas; el
registro y tratamiento ulterior de la información alimentaria y
nutrimental relevante; y la instalación de las medidas correctivas
y profilácticas pertinentes. El Sistema de Calidad está respaldado
documentalmente por sendos manuales de calidad y de procedimientos de grupo,
las carpetas metodológicas de los equipos básicos de trabajo
y del Departamento de Dietética y Cocina de la institución,
y los registros de calidad: la Historia Clínica del paciente, los
informes de laboratorio, y los reportes de dieta, entre otros. El Sistema
de Calidad se integra armónicamente con los demás componentes
del Programa de Intervención para garantizar el éxito de
las medidas de intervención médico-quirúrgica y el
logro de una mejor atención médica.
Descriptores DeCS: HOSPITALIZACION; APOYO NUTRICIONAL; PROGRAMAS
Y POLITICAS DE NUTRICION Y ALIMENTACION
El Programa de Intervención Alimentaria, Nutricional y Metabólica
(PRINUMA) del paciente hospitalizado, está compuesto por varios
subsistemas:
-
Documentación (se incluyen el registro y reducción de la
información nutricional relevante, y la gestión informática
y computadorizada).
-
Control y aseguramiento de la calidad.
-
Evaluación de costos.
-
Entrenamiento, capacitación y educación continuada del personal
médico y paramédico, y del paciente y sus familiares.
Las propiedades de cada subsistema han sido expuestas en otro trabajo.1
En este artículo se expone la estructura del Sistema de la Calidad
de las medidas de intervención alimentaria y nutricional, sus objetivos,
propiedades, y las relaciones que sostiene con los otros componentes del
PRINUMA.
Presentación del Sistema
-
El Sistema de Calidad es el instrumento diseñado para asegurar el
éxito de las medidas de intervención alimentaria y nutrimental
prescritas en el PRINUMA.
-
Se proponen como objetivos del Sistema de Calidad:
-
A corto plazo: asegurar que las medidas intervencionistas cumplan
su propósito: restaurar/conservar el estado nutricional del paciente.
-
A mediano plazo: evitar que los esquemas de provisión de
cuidados alimentarios y nutrimentales corrientemente instalados pongan
al paciente hospitalizado en riesgo de desnutrición durante su estancia
hospitalaria, y asegurar el éxito de la intervención médico-
-quirúrgica.
-
A largo plazo: instalar y hacer observar las Buenas Prácticas
de Alimentación y Nutrición, y detectar, corregir y evitar
los procedimientos, procesos y acciones concernientes a la provisión
de cuidados alimentarios y nutrimentales que se desvíen de/no conformen
con las Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición.
-
El Sistema de Calidad estará integrado por los elementos siguientes:
-
Definición de una política de calidad y su traducción
en especificaciones de calidad.
-
Identificación de los puntos críticos en la provisión
de cuidados alimentarios y nutrimentales al pacientes hospitalizado.
-
Selección de indicadores de calidad y definición de los criterios
acompañantes.
-
Monitoreo de las acciones, procedimientos y procesos en los puntos críticos.
-
Acciones correctivas.
-
Acciones profilácticas.
Definición de una política de calidad
La política de calidad prescrita por el Sistema de Calidad establece
que:
-
La provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente
hospitalizado debe tener un propósito definido.
-
Este propósito debe manifestarse en especificaciones de calidad.
-
El (los) propósito(s) de la provisión de cuidados alimentarios
y nutricionales deben representar metas realistas, en concordancia con
el estado del desarrollo científico-técnico, los intereses
de los equipos médicos de trabajo y de la Dirección de la
institución, y el presupuesto (en recursos monetarios, humanos,
diagnósticos y terapéuticos) de que se disponga. En consecuencia,
los proveedores de cuidados alimentarios y nutrimentales deben revisar
crítica y periódicamente las especificaciones de calidad
del Sistema.
-
Los proveedores de cuidados alimentarios y nutricionales deben crear los
instrumentos necesarios para la verificación continua del logro
de sus propósitos.
Especificaciones de calidad
Se establecerán especificaciones de calidad según los postulados
de la política de calidad del Sistema para evaluar el impacto de
las medidas de intervención alimentaria y nutrimental prescritas
en el PRINUMA sobre el estado de salud del paciente, la calidad de la atención
médica y los costos de la atención médica (tabla 1).
Tabla 1. Especificaciones de calidad del Sistema
Identificación de los puntos críticos en la provisión
de cuidados alimentarios y nutrimentales al paciente hospitalizado
En la figura se presenta un modelo de provisión de cuidados alimentarios
y nutrimentales al paciente hospitalizado. La actividad concierne a la
provisión de alimentos y nutrientes al paciente mediante esquemas
de alimentación con fórmulas culinarias (alimentos convencionales),
de nutrición enteral (dietas enterales industriales), y nutrición
parenteral (infusión de fórmulas nutrimentales químicamente
definidas a través del torrente venoso).
Fig. Modelo de provisión de cuidados alimentarios y nutrimentales
al paciente hospitalizado.
En este modelo se pueden identificar los puntos críticos siguientes:
-
Evaluación del estado nutricional del paciente.
-
Ajuste de los requerimientos de macronutrientes (energía y proteína)
y micronutrientes.
-
Indicación de esquemas de nutrición parenteral.
-
Indicación de modos enterales de alimentación y nutrición:
alimentación, dietoterapia y nutrición enteral.
-
Evolución y seguimiento.
-
De ocurrir fallas en cualquiera de estos puntos, se afectará la
calidad de los cuidados alimentarios y nutrimentales suministrados al paciente
hospitalizado:
-
Una evaluación incorrecta del estado nutricional del paciente resultará
en una incapacidad para reconocer la presencia de cuadros (francos/marginales)
de desnutrición, y por lo tanto, en un diagnóstico incorrecto
del tipo y grado de la desnutrición energético-nutrimental
(DEN).
-
Un ajuste inadecuado de los requerimientos de macronutrientes y micronutrientes
resultará en una inadecuada composición de las formulaciones
alimentarias y/o nutrimentales que debe recibir el paciente, y por consiguiente,
en un suministro insuficiente de proteínas, grasas, carbohidratos,
vitaminas, minerales y oligoelementos, perpetuando así el cuadro
de desnutrición y colocando al paciente en riesgo de complicación
médico-quirúrgica.
-
Una indicación incorrecta de un esquema de nutrición parenteral
puede encarecer desproporcionadamente los costos de la atención
médica, además de constituir un daño no calculado
al estado actual de salud del paciente, al colocarlo en riesgo de complicaciones
metabólicas, infecciosas y mecánicas innecesarias.
-
Una indicación incorrecta de un modo enteral de alimentación
y nutrición puede retardar el inicio de un apoyo nutricional agresivo
en un paciente con deterioro significativo de la función gastrointestinal,
alargando el tiempo de estadía hospitalaria del paciente.
Una evolución y seguimiento inadecuados pueden fallar en medir el
impacto de las medidas de intervención alimentarias y nutrimentales,
impidiendo que se realicen los cambios requeridos en los esquemas instalados
de alimentación y nutrición (tabla 2).
Tabla 2. Acciones en los puntos críticos que repercuten
en el estado nutricional del paciente (modificado a partir de la referencia
2)
Selección de indicadores de calidad y definición de los criterios
acompañantes
-
Las acciones que se realicen en los puntos críticos deben describirse
mediante indicadores de calidad.3
-
Los indicadores de calidad deben ser variables de diverso tipo (clínicas,
antropométricas, bioquímicas, epidemiológicas, económicas)
que alerten sobre la ocurrencia de desviaciones de/ no conformidades con
la política de calidad definida.
-
Para cada indicador de calidad se debe establecer el criterio correspondiente:
un intervalo de valores permisibles del indicador, y que brindan confianza
y seguridad acerca de la acción ejecutada en el punto crítico.
-
El registro ininterrumpido de los indicadores de calidad en los puntos
críticos y su contrastación continua con los criterios acompañantes
servirán para definir las acciones correctivas de las desviaciones/no
conformidades (tabla 3).
TABLA 3. Algunos indicadores de calidad, criterios acompañantes
y valores de alerta
Monitoreo de las acciones, procedimientos y procesos en los puntos críticos
-
Los indicadores de calidad deben evaluarse periódicamente, según
como está prescrito en el procedimiento pertinente (PNO 2.012.98:
Evaluación nutricional del paciente hospitalizado. Manual de Procedimientos.
Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Clinico-quirúrgico "Hermanos
Ameijeiras". La Habana:1998).
-
Los valores de los indicadores de calidad deben contrastarse con los criterios
establecidos, a fin de evaluar el impacto de las medidas de intervención
alimentaria y nutricional sobre el estado nutricional del paciente.
-
En caso de comprobarse desviación de los criterios definidos para
los indicadores de calidad, se registrará la desviación/no
conformidad y se adoptarán las medidas correctivas pertinentes.
-
Se realizarán inspecciones periódicas de las acciones, procesos
y procedimientos que se ejecuten en los puntos críticos con el mayor
número de desviación//no conformidades.
-
Se realizarán auditorías regulares para evaluar el grado
de satisfacción de las especificaciones de calidad establecidas
por el Sistema de Calidad.
-
Se conducirán encuestas diseñadas especialmente para evaluar
el grado de capacitación del personal involucrado en la prestación
de los cuidados alimentarios y nutrimentales al paciente hospitalizado.
Acciones correctivas
- Los organizadores del esquema de provisión de cuidados alimentarios
y nutricionales deben diseñar las medidas correctivas a emprender
una vez que se detecten desviaciones/no conformidades.
- Las medidas correctivas estarán descritas exhaustivamente en
los procedimientos correspondientes (tabla 3).
- Las medidas correctivas que se instalen en el punto crítico
y las respuestas observadas deben registrarse adecuadamente.
Acciones profilácticas
- El Sistema de Calidad promoverá la premisa del "cero-error"
en el reconocimiento, tratamiento y prevención de la DEN por los
equipos básicos de trabajo de la institución, debido a las
implicaciones médicas, legales, éticas, económicas
y sociales de los errores en la práctica médica.4,5
- El Sistema de Calidad definirá las acciones de aseguramiento
de calidad encaminadas a garantizar la conducción sin errores de
las acciones, procesos y procedimientos en los puntos críticos.6
- En consecuencia, el Sistema de Calidad establecerá las medidas
profilácticas necesarias para prevenir la ocurrencia de desviación/no
conformidades en la ejecución de las acciones, procesos y procedimientos
en los respectivos puntos críticos.
- La educación continuada del personal médico y paramédico,
y del paciente y sus familiares en temas de Alimentación y Nutrición
Clínicas debe constituir un lugar relevante dentro del programa
de medidas profilácticas que se diseñe, por cuanto el Sistema
de Calidad parte de la premisa de que el error detectado sirve para mejorar
la percepción del problema de salud que significa la DEN.7-9
Soporte documental del Sistema de Calidad
El Sistema de Calidad estará soportado por los documentos siguientes:
-
Un Manual de Calidad.
-
Un Manual de Procedimientos.
-
Los registros de Calidad correspondientes: Historia Clínica del
paciente, órdenes de apoyo nutricional, reportes y evaluaciones,
Registro de Desviaciones/No Conformidades.10
Manual de Calidad
El Manual de Calidad es el documento rector del Sistema de Calidad, donde
quedarán establecidas:
-
Las Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición del
paciente hospitalizado.
-
Las acciones de los proveedores de cuidados alimentarios y nutricionales
necesarias para restaurar/conservar el estado nutricional del paciente
hospitalizado, y que estén en conformidad con las Buenas Prácticas
de Alimentación y Nutrición.
-
Los objetivos, la estructura, necesidades del financiamiento y cronograma
de implementación del PRINUMA y sus diferentes sistemas componentes.
-
Las responsabilidades del personal médico y paramédico en
la observancia de las Buenas Prácticas de Alimentación y
Nutrición.
-
El compromiso de los cuerpos directivos y administrativos de la institución,
así como de todos aquellos involucrados en la toma de decisiones,
en proveer los fondos necesarios para la instalación del PRINUMA,
y respaldar políticamente a los responsables de su implementación
y conducción. Este compromiso debe manifestarse en las correspondientes
especificaciones de calidad.
Manual de Procedimientos
-
El Manual de Procedimientos debe contener los Procedimientos Normalizados
Operativos (PNO) que describan las acciones, procesos y procedimientos
que se realicen en los puntos críticos del modelo de provisión
de cuidados alimentarios y nutrimentales, en conformidad con las Buenas
Prácticas de Alimentación y Nutrición.
-
El PNO debe describir detalladamente la actividad a ejecutar, los indicadores
de calidad y los criterios acompañantes, los modelos de recogida
de datos y de emisión de reportes e informes, el Registro de Desviaciones/No
Conformidades, y las acciones correctivas y profilácticas que se
adopten en caso de que ocurran.
-
Los miembros del GAN de la Institución deben revisar periódicamente,
y con sentido crítico, los PNOs contenidos en el Manual de Procedimientos,
a fin de incorporar los conocimientos actuales en temas de Alimentación
y Nutrición.
-
Deben existir instrucciones claras y escritas sobre la codificación,
archivo, revisión, distribución y destrucción de los
PNOs del Manual de Procedimientos.
-
Los PNOs deben escribirse en un formato estructurado único, a fin
de lograr homogeneidad y reproducibilidad en la actividad de documentación.
-
Cada equipo básico de trabajo de la institución debe contar
con una copia revisada del Manual de Procedimientos para su uso y difusión.
Registros de Calidad
-
Los Registros de Calidad deben brindar evidencias objetivas de las acciones,
procesos y procedimientos que se ejecuten sobre el paciente como parte
de los esquemas de provisión de cuidados alimentarios y nutrimentales.
-
Los Registros de Calidad deben comprender: la Historia Clínica del
paciente, las órdenes de apoyo nutricional, los reportes y evaluaciones
hechos por los miembros del GAN, y el Registro de Desviaciones/No Conformidades.
-
El Manual de Procedimientos debe contener PNOs que describan el correcto
llenado, mantenimiento y conservación de los Registros de Calidad.
-
Del examen de los Registros de Calidad se podrá inferir si se cumplen
(o no) las especificaciones de calidad propuestas por el Sistema.
CONCLUSIONES
Ninguna actividad humana orientada a un propósito puede concebirse
y ejecutarse sin tener en cuenta una política de Control y Aseguramiento
de la Calidad. En el caso de la provisión de cuidados alimentarios
y nutricionales, es necesario diseñar un Sistema de Calidad que
garantice que las acciones sobre el paciente se realicen sin error y cumplan
su propósito.
SUMMARY
The quality system of the Program of Food, Nutritional and Metabolic Intervention
of the inpatient, implemented by the Nutritional Support Group at "Hermanos
Ameijeiras" Clinical and Surgical Hospital is presented in this paper.
This Quality System sets the detection, correction and prevention policies
for deviations from and/or non-correspondence with Good Practices of Feeding
and Nutrition through identification of critical points in the provision
of food and nutritional care to hospitalized patients, definition of specifications,
indicators and quality criteria, carrying out of inspections, auditing,
and surveys, recording and further processing of relevant food and nutrimental
information and the implementation of corrective and prophylactic measures.
The Quality System is supported on both the Quality Manual and the Group
Procedures Manual, the methodological dossiers of basic working groups
and of the Dietary and Cook Department of the institution, and also the
quality records: medical records of the patients, laboratory reports and
dietary reports, among others. The Quality System is harmonically integrated
with the rest of the Intervention Program components to guarantee the successful
implementation of medical and surgical intervention measures and a better
medical care.
Subject headings: HOSPITALIZATION; NUTRITIONAL SUPPORT; NUTRITION
PROGRAMMES AND POLICIES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 3 de enero del 2000. Aprobado: 15 de febrero del 2000.
Dr. Sergio Santana Porbén. Hospital Clinicoquirúrgico
"Hermanos Ameijeiras". San Lázaro 701, municipio Centro Habana,
Ciudad de La Habana 10300, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Bioquímica
Clínica.
2 Master en Nutrición en Salud Pública. Especialista
de I Grado en Medicina Interna.
3 Master en Nutrición en Salud Pública. Licenciada
en Enfermería.