ORIGINAL

 

Programa de prevención del pie diabético e introducción del uso del Heberprot-P en atención primaria

 

Prevention program related to diabetic foot and introduction of Heberprot-P use in primary care

 

 

Fidel Efraín Rivero FernándezI; Pedro Vejerano GarcíaII; José Ignacio Fernández MontequinIII; Idania Lazo Díaz IV

IEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas. Investigador Auxiliar. Instructor. Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Titular. Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey, Cuba.
IVMáster en Infectología. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey, Cuba.

 

 


RESUMEN

Se realizó una revisión sobre el tema de la prevención del pie diabético en la actualidad y el desarrollo de programas de prevención de la enfermedad, en el marco establecido por la iniciativa de diabetes para América, la que promueve la creación de programas de prevención, así como el diseño y desarrollo de programas educativos que permitan mejorar la calidad de la atención del paciente. El grupo de trabajo tomó como base el Programa de Atención Primaria en Angiología y Cirugía Vascular, el Programa de desarrollo de la especialidad para el año 2000 y el trabajo de base desarrollado por nuestro grupo titulado "Bases para un Programa de Prevención y Control del Pie Diabético". Se implementó y desarrolló un programa para la prevención del pie diabético con el cual se ha logrado obtener resultados satisfactorios y se aportaron elementos que en el orden preventivo-asistencial de la especialidad pueden ser empleados en otras áreas de salud del país. En la presente se propone además la introducción del Heberprot-P en la atención primaria de salud para el tratamiento del pie diabético como recurso terapéutico efectivo en el tratamiento de las úlceras por pie diabético y por tanto la prevención de complicaciones o estadios más avanzados de la enfermedad.

Palabras clave: Programas de prevención en salud, pie diabético. Heberprot-P.


ABSTRACT

Authors made a updated review on diabetic foot prevention and the development of prevention programs of this condition according the initiative program for America, promoting creation of prevention programs, as well as the design and development of educational programs allowing to improve patient care quality. Work group took as basis the Primary Care in Angiology and Vascular Surgery Program, Program of specialty development for 2000, and the basic work developed by our group titled "Bases for a Prevention Program and Diabetic Foot Program". We developed and applied a program for diabetic foot prevention achieving satisfactory results, which allow us to provide elements that in prevention-assistance order of specialty may to be used in other health areas of our country. In present paper we propose also the introduction of Heberprot-P in health primary care to treat diabetic foot as an effective and therapeutical resource in treatment of diabetic foot ulcers, and thus the prevention of complications or more advanced stages of disease.

Key words: Health prevention programs, diabetic foot, Heberprot-P.


 

 

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN

Actualmente, la diabetes es considerada una epidemia en el mundo. En las Américas fue estimado en el año 2000 un total de 35 millones de diabéticos y se espera un incremento a 64 millones en el 20251 asociado a un aumento del riesgo de muerte prematura, esencialmente por una mayor predisposición a desarrollar enfermedades cardiovasculares. Estos pacientes tienen, además, un mayor riesgo de padecer ceguera, insuficiencia renal y amputaciones de miembros inferiores.2,3

El síndrome del pie diabético representa una de las complicaciones crónicas de mayor morbilidad y discapacidad en los pacientes diabéticos en la actualidad.4 Las altas tasas de amputaciones causan un importante grado de invalidez con un elevado costo económico y social. En Río de Janeiro, Brasil, la incidencia anual de amputaciones de miembros inferiores alcanza la cifra de 180 x 100 000 habitantes.5 La alta frecuencia con la que se presenta esta complicación de la diabetes ha sido reconocida a nivel mundial por su impacto sobre los sistemas de salud. El Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular estima que esta enfermedad se presenta entre el 8 y el 13 % de los diabéticos,6 y el Consenso sobre cuidados del pie diabético de la Asociación Americana de Diabetes efectuado en Boston en el año 1999, estimó la prevalencia en el 15 % de los diabéticos.7

La puesta en práctica de estrategias educativas, preventivas y asistenciales dirigidas al control de los factores de riesgo de esta enfermedad puede prevenirla y por tanto reducir los daños causados por ella en la salud del paciente diabético. El establecimiento de programas dirigidos a la educación y prevención de las complicaciones de esta enfermedad constituyen elementos de coincidencia entre varios investigadores del tema.8-12 Hemos tenido como punto de partida la experiencia acumulada en nuestro servicio en el manejo del síndrome del pie diabético y basados en las líneas de acción de la iniciativa de diabetes para las Américas2 dirigidas a promover: la implementación o evaluación de programas de atención a la diabetes y el diseño y desarrollo de programas educativos y de automanejo del diabético.

Esta iniciativa de la Organización Panamericana de la Salud propuso el fortalecimiento del trabajo con los proveedores de servicios de salud para asegurar la detección temprana y el manejo apropiado de la diabetes y de sus complicaciones. Las acciones de salud para lograr un efecto preventivo mensurable deben de organizarse y evaluar su efectividad en forma de programa.13

Tomando como base el Programa de Atención Primaria de Salud de la especialidad Angiología y Cirugía Vascular,14 el Programa de Desarrollo de la Especialidad Angiología y Cirugía Vascular para el año 200015 y la Iniciativa de Diabetes para las Américas de la Organización Panamericana de la Salud,2 —en los que se orientan las consideraciones, normas y procedimientos básicos para el manejo del síndrome del pie diabético (en el primero de estos) y la creación de programas (en los 2 restantes)—, así como el trabajo de tesis de grado de especialidad en Angiología y Cirugía Vascular titulado "Bases de un Programa de Prevención y Control del Pie Diabético en la Comunidad" del año 1990, hemos diseñado, implementado y ejecutado un Programa de Prevención y Control de esta enfermedad para la atención primaria de salud con la misión de lograr un mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes diabéticos respecto a esta temible complicación que representa el pie diabético expresada mediante indicadores. Este programa se basa en los elementos siguientes:

- Reconocimiento precoz del riesgo.

- Controles periódicos según el riesgo.

- Educación preventiva.

- Vinculación de especialistas a la atención primaria de salud.

- Reorientación de las acciones médicas en la atención primaria.

- Introducción del Heberprot-P para el tratamiento del pie diabético y la prevención de amputaciones.

Un informe reciente de nuestra investigación sobre el comportamiento de los indicadores de impacto nos ha permitido conocer varios elementos como: reducción de la incidencia del pie diabético, reducción significativa de los factores de riesgo de la enfermedad, reducción de la incidencia de amputaciones, reducción de los ingresos hospitalarios y de las muertes por esta causa. Estos resultados fueron publicados en el año 2004 por la Sociedad Iberoamericana de Información Científica en su sitio de Internet en la sección de expertos invitados bajo el título Resultados de un modelo de atención preventiva del pie diabético en la comunidad.16

En el ámbito internacional se han presentado experiencias en la prevención de esta enfermedad con resultados satisfactorios como estudios que aplican estrategias que priorizan las actuaciones sobre los grupos y personas de mayor riesgo;17 el Consenso Internacional sobre el Pie Diabético de Amsterdam, Holanda,18 expone la identificación del riesgo del síndrome del pie diabético por categoría y la realización de exámenes sistemáticos como elemento básico en la prevención de esta enfermedad.

Lavery y Gasewood19 en Estados Unidos de América propusieron realizar programas de prevención de esta afección con exámenes sistemáticos de los pies y estratificación del riesgo. Grusser20 en Alemania presenta un modelo con screening anual como parte de un programa de prevención de las complicaciones del diabético en sentido general y tiene en cuenta la prevención del pie diabético. Mayfield21 comprobó que el examen periódico de los pies de los pacientes diabéticos es efectivo para reducir el riesgo de amputaciones de miembros inferiores. Un importante reporte lo constituye el de Spraul y colaboradores en Alemania,22 mediante un programa de evaluación y educación sistemática durante 10 años, las reevaluaciones fueron realizadas a los 2, 5 y 10 años logrando reducir al mínimo las amputaciones de miembros inferiores. Holstein23 propone el establecimiento de una medición clínica multidisciplinaria del pie diabético como elemento importante en la prevención de las amputaciones.

En Cuba, Mc Cook,24 en un estudio realizado en los hospitales de Ciudad de La Habana en 1979 informó que 29 % de los pacientes egresados con diagnóstico de pie diabético sufrieron una amputación mayor de alguno de sus miembros inferiores con una mortalidad de 10,2 %. Similares resultados encontró Vejerano25 en el año 1990 con 26 % de amputaciones y una mortalidad de 11,8 %. En nuestra provincia después de la aplicación de un modelo integral de atención del pie diabético, del cual forma parte este programa, a nivel de la atención primaria se ha producido una disminución significativa de estos indicadores, según informa Rivero26 en un reporte del año 2003 con un 25 % de amputaciones mayores y una mortalidad de 6,27 %, lo que demuestra la eficacia del trabajo realizado en el orden preventivo y asistencial en el tratamiento de esta enfermedad durante mas de 2 décadas. Por su importancia y alentadores resultados en el manejo del riesgo de esta temible complicación de la diabetes exponemos las características de nuestro programa de prevención del pie diabético para la atención primaria de salud. Este programa responde a las proyecciones de la salud pública cubana para el año 2015,27 en lo que se refiere a los propósitos de las enfermedades no trasmisibles y otros daños a la salud:

- Propósito No.17 - Incrementar en un 30 % el diagnóstico de la diabetes.

- Propósito No.18 -Incrementar en un 15 % los diabéticos controlados.

- Propósito No.19 -Reducir en un 30 % la mortalidad por diabetes mellitus.

- Propósito No.20 -Disminuir las discapacidades por diabetes mellitus.

Por su importancia y aporte a la prevención de esta enfermedad en Cuba, el presente programa fue publicado por la Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular,14 otro tanto el rol de este programa como método integrador del angiólogo y cirujano vascular a la atención primaria de salud destacado por Rivero,28,29 así como los resultados de este en una de la principales áreas de salud de la provincia de Camagüey.30

Recientemente hemos introducido el Heberprot-P, medicamento de probada efectividad en el tratamiento de las úlceras por pie diabético,31,32 el cual siendo efectivo en la cicatrización de las úlceras del pie diabético favorece el cierre de lesiones, riesgo potencial que se maneja en la atención primaria y por tanto de las amputaciones por pie diabético. Forma parte también la introducción de su utilización en la atención primaria en pacientes egresados de los hospitales que hayan iniciado tratamiento con el mismo y requieran de una continuidad de tratamiento.

OBJETIVOS

General

- Reducir la incidencia del pie diabético y sus complicaciones.

Específicos

- Dispensarizar a todos los pacientes diabéticos en la atención primaria de salud desde el punto de vista vascular y neurológico.

- Identificar los factores de riesgo de la enfermedad y su posible modificación positiva en los diabéticos.

- Conocer y elevar el nivel educativo de los pacientes diabéticos con respecto al cuidado de sus pies.

- Clasificar el riesgo de padecer la enfermedad según criterios de grado de riesgo y establecer su control.

- Reducir el número de amputaciones de miembros inferiores.

- Reducir el número de ingresos en hospitales y el número de ingresos por paciente.

- Reducir el número de fallecidos.

- Introducir el Heberprot P en el tratamiento del pie diabético y disminuir el riesgo de amputación en la atención primaria de salud.

Características del Programa de prevención del pie diabético para la atención primaria de salud

Este programa fue aplicado en la provincia de Camagüey, Cuba a nivel de las áreas de salud de atención primaria en el año 2003 y estuvo dirigido a los pacientes diabéticos atendidos y dispensarizados a nivel de cada área de salud, a los cuales se les hizo una caracterización de acuerdo con el riesgo de presentar el síndrome del pie diabético. Se aplicaron un grupo de estrategias de intervención: preventivas, asistenciales, docentes y de investigación, con el objetivo de prevenir la aparición de esta enfermedad como complicación crónica de la diabetes.

En el programa participaron especialistas de Angiología y Cirugía Vascular, médicos de familia, enfermeras de familia, podólogos, endocrinólogos, clínicos y factores de la comunidad (líderes formales e informales y familiares de los pacientes).

 

ETAPAS DEL PROGRAMA

Primera etapa

Dispensarización

Control de todos los pacientes diabéticos del área de salud en cuestión de modo individual mediante un examen físico completo general, y vascular y neurológico por personal especializado, se reconocen los factores de riesgo favorecedores de la aparición del pie diabético y se clasifican según el riesgo de esta complicación (escala de riesgo).

Escala de riesgo para el control y seguimiento de los pacientes (se crearon 3 grupos).

- Grupo de mayor riesgo (de 4 a 6 controles por año según valoración)

1. Lesiones potencialmente peligrosas de los pies. Wagner I, II y III.

2. Signos y síntomas clínicos de isquemia de los miembros inferiores estadio II b. Clasificación de Fontaine.

3. Factores de riesgo de difícil control por el médico de familia.

4. Persistencia de una educación diabetológica y sobre el cuidado de sus pies deficiente después de haber recibido acciones educativas.

5. Amputados no rehabilitados.

6. Más del 50 % de factores de riesgo identificados (más de 7 factores de riesgo).

7. Neuropatía severa de miembros inferiores. Por examen clínico y exploración neurológica.

8. Pacientes con mala actitud ante su enfermedad.

- Grupo de mediano riesgo (de 2 a 3 controles por año)

1. Amputados por pie diabético.

2. Ingresos hospitalarios previos por pie diabético.

3. Educación deficiente.

4. Signos y síntomas clínicos de isquemia de los miembros inferiores de los estadios I y II a de la clasificación de Fontaine o con pletismografía digital patológica.

5. Índice de presiones tobillo-brazo patológico.

6. Neuropatía moderada de miembros inferiores. Por examen clínico y exploración neurológica.

7. Entre 25 y 50 % de factores de riesgo identificados (entre 4 y 7 factores de riesgo).

- Grupo de menor riesgo (1 control al año como mínimo)

Todos los pacientes diabéticos dispensarizados que no se incluyan en los 2 grupos anteriores.

Segunda etapa

Intervenciones

- Educativas y preventivas.

- Asistenciales.

- Docentes.

- Investigaciones.

Intervenciones educativas y preventivas

- Actividades de promoción de salud.

- Consultas preventivas según escala de riesgo.

- Capacitación de los líderes de salud vascular.

Intervenciones asistenciales

- Consulta asistencial especializada.

- Introducción del Heberprot-P en el tratamiento de las úlceras por pie diabético.

- Ingresos en el domicilio.

- Cirugía ambulatoria del pie.

- Chequeo hemodinámico y neurológico.

- Consultas preventivas según escala de riesgo.

- Valoración multidisciplinaria.

Intervenciones docentes

- Cursos de posgrado dirigidos al personal médico y de enfermería en el manejo preventivo de la enfermedad y utilización del Heberprot-P

- Cursos de capacitación en materia preventiva a personal paramédico y líderes de salud vascular.

Intervenciones de investigación

- Implementación y ejecución de investigaciones sobre indicadores de calidad.

Tercera etapa

Medición de resultados y evaluación de propósitos

Mediante indicadores de impacto para evaluar la efectividad del programa:

- Indicador No. 1. Por ciento de pacientes diabéticos dispensarizados.

- Indicador No. 2. Frecuencia de factores de riesgo del pie diabético.

- Indicador No. 3. Distribución de pacientes según escala o grupos de riesgo.

- Indicador No. 4. Número de pacientes amputados.

- Indicador No. 5. Número de ingresos hospitalarios.

- Indicador No. 6. Número de fallecidos.

- Indicador No. 7. Nivel de educación diabetológica y sobre el cuidado de sus pies.

- Número de pacientes tratados con Heberprot-P.

Propósitos del programa

1. Incrementar en un 70 % los pacientes diabéticos a dispensarizar desde el punto de vista del riesgo del pie diabético.

2. Reducir entre 10 y un 15 % la frecuencia de los factores de riesgo modificables del pie diabético.

3. Reducir a menos del 2 % los pacientes amputados por pie diabético por año.

4. Reducir a menos de un 5 % los ingresos hospitalarios por pie diabético.

5. Reducir a 0 los fallecidos por pie diabético.

6. Incrementar a más del 60 % los pacientes diabéticos con niveles de educación aceptables respecto a la prevención del pie diabético.

7. Introducir la utilización del Heberprot-P en correspondencia con su indicación en las úlceras por pie diabético.

Periodicidad de medición de resultados

Estos indicadores se evalúan cada 3 años.

 

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Recibido: 27 de diciembre de 2008
Aprobado:12 de enero de 2009

 

 

Dr. Fidel Efraín Rivero Fernández. Calle Mauricio Montejo No. 202-A entre Dolores Betancourt y Cuba. Reparto La Caridad. Camagüey, Cuba. CP 70300. Teléfono: 25 56 86.