ORIGINAL

 

Caracterización del pie diabético y algunos de sus factores de riesgo



Characterization of the diabetic foot and some of its risk factors






José Agustín Llanes BarriosI; José I. Fernández MontequínII; Armando H. SeucIII; Nelson Chirino CarreñoIV; Manuel Jorge Hernández Riverov

IEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Gradoen Angiología y Cirugía Vascular.Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor e Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
IIIDoctor en Ciencias Matemáticas. Investigador Titular. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana. Cuba.
IVEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Auxiliar. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
VEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instructor. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.

 




RESUMEN

OBJETIVOS: Identificar los diabéticos con clínica de neuropatía, macroangiopatía y Pie diabético, así como describir estas patologías según algunas variables independientes, y finalmente evaluar la asociación entre el pie diabético y las siguientes variables: neuropatía y macroangiopatía.
MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 300 pacientes diabéticos. Se determinó la neuropatía según el Michigan Neuropathy Program. El diagnóstico de macroangiopatía fue clínico. La asociación de las variables se evaluó mediante la prueba de Chi cuadrado. La importancia de la asociación se determinó a través de un modelo de regresión logística.
RESULTADOS: Mostraron neuropatía 87 diabéticos. Se identificó con macroangiopatía el 16,3 %. 15 diabéticos presentaron pie diabético. La presencia de neuropatía y macroangiopatía se correlacionó con la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad, y no se asoció con el tipo de diabetes y el sexo. No existió correlación entre el pie diabético y las variables independientes utilizadas. El riesgo de presentar pie diabético en los pacientes con neuropatía fue 4,9 veces mayor que en los diabéticos sin neuropatía y en los pacientes con macroangiopatía fue 18,2 veces mayor que en los diabéticos sin esta patología.
CONCLUSIONES: Las frecuencias obtenidas de neuropatía, macroangiopatía y pie diabético fueron inferiores a los parámetros planteados en la literatura. Parece necesario continuar realizando estudios sobre factores de riesgo para pie diabético en población cubana y subrayar la importancia de la macroangiopatía dentro de la estratificación y el manejo del riesgo de pie diabético, en el universo de pacientes objeto de estudio.

Palabras clave: Neuropatía diabética, macroangiopatía diabética, pie diabético.


ABSTRACT

OBJECTIVES: To identify the diabetic patients presenting neuropathy, macroangiopathy and diabetic foot and to describe these pathologies according to some independent variables, and finally to assess the association between the diabetic foot and the following variables: neuropathy and macroangiopathy.
METHODS: A cross-sectional and descriptive study was conducted in 300 diabetic patients. The neuropathy was determined according to the Michigan Neuropathy Program. The diagnosis of macroangiopathy was of clinical type. The variables association was determined by a logistic regression model.
RESULTS: Neuropathy was present in 87 diabetic patients. The macroangiopathy was identified in the 16,3% and 15 patients had diabetic foot. The presence of neuropathy and macroangiopathy was correlated with the age and the evolution time of the disease but was not associated with the type of diabetes and the sex. There was not correlation between the diabetic foot and the independent variables used. The risk to present diabetic foot in patients without neuropathy and in those with macroangiopathy was 18,2 times more frequent than the diabetic patients without that pathology.
CONCLUSIONS: The frequencies related to neuropathy, macroangiopathy and diabetic foots were lower to parameters proposed in literature. It is necessary to continue conducting studies on the risk factors for diabetic foot in Cuban population and to emphasize the significance of the macroangiopathy within the stratification and the management of diabetic foot risk in the study patients.

Key words: Diabetic neuropathy, diabetic macroangiopathy, diabetic foot.




INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) no es una afección única, sino es un síndrome dentro del cual deben individualizarse diferentes entidades nosológicas. El nexo común de todas ellas es la hiperglucemia y sus consecuencias; es decir, las complicaciones específicas, las cuales son comunes a todas las formas de diabetes.1 La diabetes es un trastorno crónico de base genética que actúa frecuentemente asociada a factores ambientales, caracterizada por tres tipos de manifestaciones:

1. Un síndrome metabólico, que consiste en hiperglucemia, glucosuria, polidipsia y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas, como consecuencia de un déficit absoluto o relativo en la acción de la insulina.
2. Un síndrome vascular, que puede ser macroangiopatía y microangiopatía y que afecta todos los órganos, pero especialmente el corazón, la circulación cerebral y periférica, los riñones y la retina.
3. Un síndrome neuropático, que puede ser a su vez autonómico y periférico.

Dentro de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus se reconoce a la angiopatía diabética como una entidad clínica específica, perfectamente caracterizada por aspectos clínicos, radiológicos, hemodinámicos, anatomopatológicos y bioquímicos. La angiopatía diabética comprende la microangiopatía, la macroangiopatía y, de algún modo también, la neuropatía.

Una de las complicaciones tardías de la DM es el pie diabético (PD), la cual es para muchos autores la más devastadora de las complicaciones. Existen tres factores en su aparición y desarrollo: La neuropatía, la isquemia y la infección.2 Las lesiones frecuentemente son consecuencias de un mosaico de combinaciones patológicas en un mismo enfermo.

El PD repercute negativamente en la calidad de vida de estos pacientes y, en ocasiones, afecta la estabilidad de la familia,3 por lo que es necesario durante el período prepatogénico realizar la prevención de tipo primaria.4 En este período es importante conocer los pacientes con factores de riesgo que los hacen susceptibles de padecer la enfermedad y el riesgo relativo que tienen de presentarla.

Con el ánimo de contribuir en el estudio de estas complicaciones crónicas de la DM, nos propusimos como objetivos los siguientes: identificar los diabéticos con clínica de neuropatía diabética (ND), macroangiopatía diabética y pie diabético, así como describir estas patologías según algunas variables independientes, y finalmente evaluar la asociación entre el PD y las siguientes variables: neuropatía diabética y macroangiopatía diabética.



MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en el área de salud perteneciente al Policlínico "Cerro" (uno de los cuatro policlínicos pertenecientes al municipio del Cerro, en Ciudad de La Habana), con muestreo al azar estratificado por conglomerados, y con probabilidades de selección iguales para estos. Los estratos fueron los cuatro grupos básicos de trabajo de este policlínico y los conglomerados los constituyeron los consultorios del médico de la familia. Para la muestra se trabajó con todos los diabéticos dispensarizados. Finalmente la presente muestra quedó constituida por 300 diabéticos.

Se determinó y evalúo clínicamente la severidad de la ND según el Michigan Neuropathy Program.5,6 Se realizó el diagnóstico clínico de macroangiopatía diabética por ausencia o disminución de uno o más pulsos arteriales periféricos. El PD se manejó como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida.2,4 Quedaron reunidos bajo esta denominación distintos tipos de fenómenos patológicos que, aunque obedecieron a variados mecanismos etiopatogénicos, tuvieron en común la localización en el pie de estos pacientes.

La DM se clasificó según las recomendaciones promulgadas en julio de 1997 por el Comité Experto de la Asociación Americana de la Diabetes Mellitus sobre el diagnóstico y clasificación de esta enfermedad.7

En el análisis estadístico se tuvo en cuenta el valor descriptivo de la media. La asociación de las variables se evaluó mediante la prueba de Chi cuadrado. La importancia de la asociación y la forma que tomó esta se evaluó mediante un modelo de regresión logística.


RESULTADOS

Mostraron clínica de neuropatía 87 diabéticos (29,0 %). Se identificaron con macroangiopatía 49 pacientes, 16,3 % del total muestral. 15 diabéticos presentaron PD (5 %). La media para la edad fue de 64,4 años. El 92,0 % de la muestra presentó diabetes mellitus tipo 2. El 56,0 % reportó menos de 11 años de evolución de la DM. El sexo femenino representó el 74,3 %.

El porcentaje de ND, macroangiopatía diabética y de PD (de forma general) se incrementó con la edad (figura 1). Se observó correlación (p<0,01) entre la edad y la presencia de: ND y macroangiopatía. El PD no se asoció con la edad (p=0,11).




La ND y la macroangiopatía fueron mucho más prevalentes en diabéticos tipo 2 que en los tipo 1 (tabla 1); sin embargo, el PD fue más frecuente en el tipo 1 (8,3 vs. 4,7 %). No se observó correlación entre el tipo de DM y la presencia de: ND (p= 0,36), macroangiopatía (p= 0,60) y PD (p= 0,31).

El porcentaje de ND y de forma general de macroangiopatía diabética y de PD se incrementó con el tiempo de evolución de la DM (figura 2). Se observó correlación entre el tiempo de evolución de la DM y la presencia de: ND (p= 0,02) y macroangiopatía (p= 0,03). El PD no se correlacionó con el tiempo de evolución de la DM (p= 0,11).

No existieron grandes diferencias entre hombres y mujeres en relación con la prevalencia de ND (27,3 vs. 29,6 %); sin embargo, la macroangiopatía y el PD fueron mucho más prevalentes en hombres que en mujeres (tabla 2). No se observó correlación entre el sexo y la presencia de: ND (p=0,70), macroangiopatía (p=0,11) y PD (p=0,06).

Del total de pacientes con neuropatía diabética, el 12,6 % presentó pie diabético y solo el 1,9 % de los 213 diabéticos que no mostraron clínica de ND presentó PD. Tener clínica de ND se correlacionó (p=0,02) con la presencia de PD. El riesgo de presentar PD en los pacientes con ND fue 4,9 veces mayor que en los diabéticos sin ND.

El 24,5 % del total de pacientes con macroangiopatía presentó PD y solo el 1,2 % de los 251 diabéticos que no mostraron clínica de macroangiopatía presentó PD. Tener macroangiopatía se correlacionó (p<0,01) con la presencia de PD. El riesgo de presentar PD en los pacientes con macroangiopatía fue 18,2 veces mayor que en los diabéticos sin esta patología.



DISCUSIÓN

El rango de prevalencia de la ND se encuentra entre el 30 y el 70 %.8-13 En diabéticos la prevalencia de enfermedad vascular periférica se ha calculado que oscila del 17-34 %.13 La literatura consultada reporta que la prevalencia de PD se encuentra entre el 8 y el 13 %.4,14 La discreta disminución de los porcentajes de ND, enfermedad vascular periférica y PD en esta población muestral, pudiera estar relacionada con el hecho de que nuestra institución desde el año 1997 puso en práctica un programa de prevención y control de las afecciones vasculares periféricas, como complicaciones de la diabetes mellitus, en las áreas de salud del municipio Cerro.

En diversos estudios se ha observado5,13 un incremento del porcentaje de ND con la edad y se plantea que la ND es más común en diabéticos de más de 50 años de edad. También se reporta correlación entre la edad y la presencia de macroangiopatía.5 La población más afectada por macroangiopatía, según la Escuela Cubana de Angiología, es la población con más de 65 años de edad. Otros autores han reportado correlación entre la edad y la presencia de PD.14

En la bibliografía consultada hay autores que plantean que no está del todo claro si la neuropatía es más frecuente, diferente o más severa en los diabéticos tipo 1 que en los tipo 2; sin embargo, otros estudios sugieren un ligero incremento de la ND en población con DM tipo 2.8, 13

La mayoría de los autores refieren que existe una relación causal estadísticamente significativa entre los síntomas y signos que configuran el PD y la DM tipo 1.4, 15 En este estudio se ha apreciado solamente una tendencia; sin embargo, en un trabajo realizado en tres centros de diferentes países: Alemania, Tanzania y la India,16 plantearon la posibilidad de existir variaciones regionales entre los factores de riesgo y la presentación clínica del pie diabético. Entre los factores de riesgo para pie diabético similares en las diferentes regiones se encontró la DM tipo 2. En otro estudio realizado en Cameroon,17 de un total de 39 pacientes con PD, 38 eran portadores de DM tipo 2. Pudiera ser necesario continuar realizando estudios sobre factores de riesgo para PD en población cubana.

En diferentes trabajos se ha observado un incremento de la ND en relación con la duración de la DM.13 Hay autores que reportan que la ND se encuentra hasta en el 50 % de los diabéticos luego de 20 años de enfermedad.7 Asimismo, en la literatura se plantea que la incidencia de macroangiopatía se eleva al aumentar los años de evolución de la DM,2,4,7,10 y que se puede establecer relación causal estadísticamente significativa entre los síntomas y signos que configuran el PD y el tiempo de evolución de la DM.4, 15

Otros autores comentan que también se puede establecer relación causal estadísticamente significativa entre el PD y el sexo masculino,4,15 lo que no coincide con nuestro resultado, aunque sí obtuvimos una fuerte tendencia (p=0,06).

Nuestros resultados coinciden con la literatura consultada sobre el tema, que incluye a la ND dentro de los factores de riesgo para PD;2,4 otros autores son aún más específicos y la definen dentro de los factores de riesgo mayores para PD.15

La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular también define a la isquemia como un factor de riesgo mayor para PD.15 Llama la atención el riesgo tan elevado de presentar PD en que se encuentran los pacientes con macroangiopatía del área en estudio.

En conclusión, las frecuencias obtenidas de clínica de ND, macroangiopatía y PD fueron ligeramente inferiores a los parámetros planteados por los autores consultados. La presencia de ND y macroangiopatía se correlacionó con la edad y el tiempo de evolución de la DM, y no se asoció con el tipo de DM y el sexo. El pie diabético no se correlacionó con las variables independientes utilizadas. Consideramos necesario continuar realizando estudios sobre factores de riesgo para PD en población cubana. Dado el elevado riesgo de PD entre los pacientes con macroangiopatía, pudiera ser prudente subrayar la importancia de este factor de riesgo dentro de la estratificación y el manejo del riesgo de PD, en el universo de pacientes objeto de estudio.



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Recibido: 4 de junio de 2010.
Aprobado: 20 de agosto de 2010.




Dr. José Agustín Llanes Barrios. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV). Calzada del Cerro 1551 esquina a Domínguez. Cerro. Ciudad de La Habana. Cuba. Correo electrónico: joagustin@infomed.sld.cu