ORIGINAL



Discapacidad por aterosclerosis obliterante en ancianos atendidos en el policlínico "Julián Grimau", Ciudad de La Habana (2007-2008)



Inability from obliterating atherosclerosis in geriatric patients seen in the "Julián Grimau" polyclinic of Ciudad de La Habana, 2007-2008



Reinaldo Martínez GarridoI; Eduardo Montano IglesiasII; Armando Baró CampoalegreIII; Juan Francisco Tejera DíazIV; Lorenzo González GonzálezV

IMáster en Longevidad Satisfactoria. Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Asistente. Hospital "Julio Trigo López". Ciudad de La Habana, Cuba
IIMáster en Longevidad Satisfactoria. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Angiología y Cirugía Vascular. Instructor. Hospital "Julio Trigo López". Ciudad de La Habana, Cuba.
IIIMáster en Longevidad Satisfactoria. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Gradoen Geriatría y Gerontología. Asistente. Hospital "Julio Trigo López". Ciudad de La Habana, Cuba.
IVMáster en Enfermedades Infecciosas. Especialista de I Grado en Dermatología. Asistente. Hospital "Julio Trigo López". Ciudad de La Habana, Cuba.
VEspecialista de II Grado en Dermatología. Profesor Auxiliar. Hospital "Julio Trigo López". Ciudad de La Habana, Cuba.





RESUMEN

INTRODUCCIÓN: En las consultas de Angiología se reciben pacientes de la tercera edad con manifestaciones de insuficiencia arterial crónica de los miembros inferiores y en ocasiones discapacidad. Esta enfermedad constituye un serio problema de salud. La esperanza de vida al nacer ha aumentado en algunos países hasta sobrepasar los 80 años. Esta razón motivó la realización del presente trabajo.
OBJETIVO: Identificar los principales factores de riesgo presentes en pacientes geriátricos con manifestaciones de aterosclerosis en los miembros inferiores y que pueden influir en el pronóstico funcional del paciente.
MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo de casos clínicos en 128 pacientes mayores de 60 años que acudieron a la consulta de Angiología del policlínico "Julián Grimau", en el municipio de Arroyo Naranjo, entre enero de 2007 y enero de 2008, con manifestaciones de insuficiencia arterial crónica. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas y se utilizó la oportunidad relativa como medida de asociación entre el factor de riesgo y la presencia de enfermedad y discapacidad.
RESULTADOS: El mayor porcentaje de los pacientes eran del sexo masculino (56,3 %) comprendidos entre 70 y 79 años (46,1 %). Los principales factores asociados a la ateroesclerosis en miembros inferiores fueron la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la inactividad física, los malos hábitos alimentarios, el hábito de fumar, el inadecuado estado nutricional y el alcoholismo. La discapacidad estuvo asociada a la claudicación intermitente cerrada, las amputaciones de miembros inferiores, la presencia de aneurismas y la neuritis isquémica.
CONCLUSIONES: La hipertensión arterial fue el factor de riesgo vascular más frecuentemente observado en los pacientes estudiados, presente en el 64,1 % de los casos, seguido de la diabetes mellitus en el 55, 5 % de los pacientes. El estudio demostró que la insuficiencia arterial crónica es un problema de salud en la población, por lo que deben trabajar en la prevención de los factores de riesgo los médicos de familia, los geriatras y todos los que tienen que ver con la calidad de vida del adulto mayor.

Palabras clave: Factores de riesgo aterogénicos, aterosclerosis obliterante, discapacidad, gerontes.


ABSTRACT

INTRODUCTION: In consultation of Angiology the third-age patients presenting with manifestations of chronic arterial insufficiency of lower extremities and occasionally of inability are seen. This disease is a serious health problem. The life expectancy at birth has increased in some countries and exceeds the 80 years. Hence present paper.
OBJECTIVE: to identify the main risk factors present in geriatric patients presenting with manifestations of atherosclerosis in the lower extremities and that may to influence in functional prognostic of patient.
METHODS: A descriptive study of clinical cases was conducted in 128 patients aged over 60 seen in the Angiology consultation of the "Julián Grimau" polyclinic in Arroyo Naranjo municipality from January, 2007 to January, 2008 with manifestations of chronic arterial insufficiency. Absolute and relative frequencies were estimated and the relative opportunity was used as an association measure between the risk factor and the presence of disease and inability.
RESULTS: The higher percentage of patients were of male sex (56,3 %) aged between 70 and 79 (46,1 %). The main factors associated with the atherosclerosis of lower extremities were the arterial hypertension, diabetes mellitus, physical inactivity, poor food habits, smoking, an inappropriate nutritional state and alcoholism. The incapability was associated with a closed intermittent claudication, lower extremities amputation, presence of aneurysms and ischemic neuritis.
CONCLUSIONS: The arterial hypertension was the more frequent vascular risk factor in study patients present in the 64,1 % of cases, followed by diabetes mellitus in the 55,5 % of patients. Present paper demonstrated the chronic arterial insufficiency is a health problem in population, thus the work of family physicians, the geriatricians and everybody related to the quality of life of elderly to prevent the risk factors.

Key words: Atherogenic risk factors, obliterative atherosclerosis.




INTRODUCCIÓN

La enfermedad aterosclerótica se sospecha hace 4 500 años desde la época de la sexta dinastía Egipcia (2625-2475), cuando aparece esculpida en la tumba del faraón Sessi at Sakara la imagen de la muerte súbita. En esta misma escultura, y para diferenciarla de la muerte real, aparece otra imagen que simula una persona desmayada que pronto se recupera. Según los egiptólogos, las posiciones de las manos en la cabeza de las personas indicaban la diferencia entre la muerte (la mano izquierda) y el desmayo (la mano derecha).1

En la actualidad, en pleno siglo XXI, esta enfermedad constituye un serio problema de salud. La esperanza de vida al nacer ha aumentado en algunos países hasta sobrepasar los 80 años, logro que se ha obtenido gracias al descenso de la mortalidad infantil, la eliminación de múltiples infecciones en las edades más avanzadas de la vida y el mejoramiento del diagnóstico y de la terapéutica, entre otros.2

Las afecciones cardiovasculares, entre las que se incluyen las enfermedades vasculares periféricas, ocupan una de las primeras causas de muerte en los países con alto nivel de desarrollo socioeconómico, debido al aumento de la expectativa de vida de la población, lo que constituye un llamado de alerta a los países en vía de desarrollo, con el fin de que se adopten de forma precoz las medidas para la prevención y el control de estas enfermedades en la comunidad, así como los factores que las desencadenan o las aceleran.3

Como señal aterosclerótica temprana, se entiende aquellos síntomas, signos, síndromes o enfermedades que la literatura internacional acepta como factores de riesgos aterogénicos o como consecuencias demostradas de la aterosclerosis.3 Desde el punto de vista epidemiológico, los factores de riesgo son predictores estadísticos de una enfermedad y se relacionan causalmente con el proceso en cuestión, pero independientemente de que algunos de estos factores pueden tener un valor en el pronóstico de enfermedad cardiovascular, su modificación ulterior puede igualmente poseer valor terapéutico definido. El sedentarismo, la obesidad, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, etc., tienen un elevado porcentaje en el grupo de expuesto a factores de riesgo aterogénico. Al respecto, está demostrado que la asociación de más de un factor de riesgo predispone a una evolución desfavorable de las enfermedades cardiovasculares.4

Los ancianos son personas afectadas por estos factores de riesgo. Ellos tienen aumentado el riesgo de incapacidad y muerte ante mínimos factores estresantes externos y que son deteriorantes del estado de salud.4

Todas estas razones motivaron la realización de este trabajo, en el que se identifican y describen algunos factores de riesgo vasculares relacionados con el estilo de vida de pacientes gerontes del Policlínico "Julián Grimau", asociados con la insuficiencia arterial crónica y la discapacidad por esa causa.


MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de casos clínicos, en el que se incluyeron 128 pacientes mayores de 60 años que presentaban manifestaciones de insuficiencia arterial crónica en los miembros inferiores y que dieron su consentimiento para participar en el estudio. Fueron atendidos en la consulta especializada en Angiología y Cirugía Vascular, del Policlínico Docente "Julián Grimau", perteneciente al municipio de Arroyo Naranjo, en la provincia de Ciudad de La Habana, entre los meses de enero de 2007 y enero de 2008.

Se excluyeron aquellos pacientes que presentaron sintomatología de otras patologías de causas venosas o linfáticas, alguna afectación de la esfera cognitiva que les impidiera responder al formulario y aquellos pacientes con enfermedades crónicas descompensadas (cardiopatía isquémica, coma diabético).

Para la recolección de la información se utilizó un formulario o modelo de recolección del dato primario, en el que se recopilaron diferentes variables: edad, sexo, peso, talla, antecedentes patológicos personales (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, cardiopatía isquémica), actividad física, hábitos alimentarios, presencia de hábito de fumar, alcoholismo y complicaciones de la ateroesclerosis.

A todos los pacientes se les realizó un examen físico general. Se les midió la tensión arterial (TA) en la que se establecieron los puntos de corte según los criterios del VII reporte del Joint Nacional Commite. En: > 140 mmHg para la sistólica y > 90 mmHg para la diastólica. Se determinó la TA sistólica y diastólica mediante la clasificación (que aparece en el sexto informe del Joint National Commite on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of the Blood Preasume).5

Se realizó, además, un examen físico vascular y quedó constancia en el formulario de recolección de datos de los signos y síntomas vasculares referidos y verificados por el especialista en angiología en la consulta del policlínico, quien fue el responsable de valorar la discapacidad física.

A todos los pacientes, previo su consentimiento verbal y escrito, se les realizó una extracción de sangre en el policlínico, para determinaciones de la concentración de colesterol total (CT), su fracción de alta densidad (C-HDL) y triglicéridos (T), previo ayuno de 9-12 horas. La determinación de las concentraciones de CT, C-HDL y T en suero se realizó mediante técnicas enzimáticas de alta precisión. Se utilizaron juegos de reactivos de casas comerciales de reconocido prestigio internacional por su calidad y la precisión y exactitud de sus reactivos controles (HUMAN, Alemania). Los valores de referencia fueron fijados según las normas cubanas.6 Se determinó el peso y la talla y se calculó el índice de Quetelet o el índice de masa corporal (IMC) por la siguiente expresión matemática:

IMC = Peso en kg / talla en m2

Se consideró bajo peso el IMC inferior a 20 kg/m2, peso normal entre 20 y 24 kg/m2, sobrepeso entre 25 y 30 kg/m2 y obeso mayor de 30 kg/m2. La información se procesó según el programa estadístico SPSS, versión 13,5. Se utilizaron como medidas de resumen las frecuencias absolutas y relativas. Para determinar la asociación entre los diferentes factores de riesgo y la presencia de complicaciones se utilizó un test, en el que se consideraron significativos los valores de p inferiores a 0,05. Se calculó, además, la oportunidad relativa u odds ratio (OR) para determinar si había asociación entre el factor de riesgo y la presencia de la enfermedad, y se consideró asociación cuando el valor del OR fue superior a 1. Se estimaron los intervalos de confianza del 95 %.


RESULTADOS

De los 128 pacientes que acudieron a consulta con manifestaciones de insuficiencia arterial crónica, 72 eran del sexo masculino, lo que representa el 56,3 %. De forma general predominaron los pacientes con edades comprendidas entre 70 y 79 años (46,1 %), seguidos de los del grupo de 60 a 69 años (32,1 %). Similar comportamiento se observó de acuerdo con el sexo (tabla 1).

La hipertensión arterial fue el factor de riesgo vascular más frecuentemente observado en los pacientes estudiados, presente en el 64,1 % de los casos, seguido de la diabetes mellitus en el 55,5 % de ellos. Los pacientes hipertensos tuvieron 4,91 veces mayor probabilidad de tener una complicación que el resto de los casos, y los que tenían antecedentes de diabetes mellitus tuvieron un riesgo 5,09 veces mayor de presentar complicaciones (tabla 2).

La inactividad física, los malos hábitos alimentarios, el hábito de fumar, el inadecuado estado nutricional y el antecedente de alcoholismo, fueron factores asociados a la presencia de complicaciones en los pacientes con manifestaciones de insuficiencia arterial crónica, al obtenerse valores de OR superiores a 1 (tabla 3).

La discapacidad (tabla 4) estuvo asociada a la amputación de algún miembro inferior (OR: 6,0); aneurismas (OR: 5,0); neuritis isquémica (OR: 4,85) y claudicación intermitente cerrada (OR: 2,49).


DISCUSIÓN

El análisis e identificación de los principales factores de riesgo asociados a la insuficiencia arterial crónica en pacientes gerontes del Policlínico "Julián Grimau" fueron los principales objetivos de este estudio.

En investigaciones anteriores se plantea que la edad es un factor importante en relación con el desencadenamiento de eventos ateroscleróticos más intensos y está en relación directa con el incremento de esta.

Está descrito que los síntomas de la enfermedad aterosclerótica se incrementan proporcionalmente con el envejecimiento. Muchos investigadores plantean que las mujeres son mucho más propensas que los hombres a llegar a los cien años. Los hombres son por lo general mucho menos resistentes que las mujeres, pero los centenarios del sexo masculino funcionan significativamente mejor tanto física como mentalmente que las mujeres. Se plantea que los hombres son, por lo general, mucho menos resistentes que las mujeres, de manera que los hombres que llegan a los cien años son los más resistentes de todos. Para muchas personas mayores, la discapacidad, y no la enfermedad, determina la longevidad.7

La hipertensión arterial es uno de los factores asociados a la enfermedad ateroesclerótica. En estudios revisados se plantea que la presencia de este factor aterogénico es de vital importancia por su relación con el desencadenamiento de eventos ateroscleróticos más intensos en relación directa al incremento de la edad.8 Al constituir el factor de riesgo cardiovascular más importante en los ancianos, más que la diabetes, la dislipidemia y/o el hábito de fumar, tiene una extraordinaria importancia, ya que las enfermedades cardiovasculares son todavía responsables de la mitad de las muertes en personas mayores de 65 años en los países desarrollados. Es la población con menor índice de control de la presión arterial.9

Otro factor de riesgo presente fue la diabetes mellitus. Este resultado se corresponde con lo planteado en la bibliografía revisada y que se explica por el hecho de que es una enfermedad que puede aparecer con el paso de los años, donde se produce un aumento de la concentración de glucosa en la sangre que puede ocasionar que esta sufra una auto-oxidación, jugando un papel importante en el desencadenamiento de la enfermedad aterosclerótica y en el desarrollo de los diversos estados fisiopatológicos que la acompañan.10

Por otra parte, hay factores de riesgo relacionados con los estilos de vida de las personas, que son tan importantes como los vasculares. Es conocido que el sedentarismo ocasiona modificaciones perjudiciales sobre el aparato cardiovascular, así como una predisposición sustancial a ser un paciente obeso. El aumento del ingreso de energía y la inactividad física conducen a la obesidad y se asocian con un incremento de los factores de la coagulación y una disminución de la capacidad fibrinolítica.11 Por todos es sabido que los ejercicios físicos favorecen la dinámica respiratoria, la temperatura, el volumen sanguíneo, mejoran la resistencia periférica y la capacidad de respuesta al estrés, compensan de forma positiva la masa ósea, mejora el funcionamiento y la eficacia muscular. A pesar de esto, existen factores que actúan negativamente en la incorporación de los ancianos a la realización de ejercicios como son: la desmotivación o simplemente la inaccesibilidad o inexistencia de círculos de abuelos vinculados al área de residencia.12

Otro de los factores estudiados fue el de los malos hábitos alimentarios. Las dietas inadecuadas carentes de proteínas, frutas y verduras, insuficiente número de comidas completas al día, el abuso de las comidas rápidas, son reflejos del inadecuado estado nutricional de los pacientes estudiados. La causa fundamental de la obesidad y el sobrepeso es un desequilibrio entre el ingreso y el gasto de calorías.13

El hábito de fumar es un factor de riesgo relevante en la población estudiada. Se encontró que entre fumadores activos y pasivos sumaban un total de 56. El consumo de cigarrillos es aceptado como un factor de riesgo para hacer enfermar a las arterias coronarias. Es considerado el factor predisponerte o acelerador de múltiples enfermedades como: las respiratorias crónicas, el cáncer bucal, cáncer de pulmón, aterosclerosis obliterante y el ictus isquémico, lo cual se corrobora con lo encontrado en las revisiones realizadas.14

La presencia de complicaciones influyó negativamente en la capacidad funcional de los enfermos estudiados. De ellos, 33 pacientes presentaron claudicación intermitente a menos de 100 metros, lo que constituye un estado evolutivo de la enfermedad aterosclerótica de los miembros inferiores de pronóstico reservado en correspondencia con el nivel de oclusión arterial que presente el paciente. Muchos estudios nacionales e internacionales abordan esta problemática en etapas menos avanzadas de la vida, pero esto se debe a que la esperanza de vida es cada vez más prolongada, lo que nos obliga a pensar en cómo enfrentarla para lograr una mejor calidad de vida en el adulto mayor.15

Otra complicación vascular en estrecha relación con la diabetes mellitus es el pie diabético isquémico, forma clínica de evolución tórpida y de pronósticos muy desfavorables para las extremidades de los pacientes, por las características propias de esta enfermedad y la evolución centrípeta acelerada de la enfermedad esteno-oclusiva arterial, asociado a alteraciones clínicas, humorales, hemodinámicas y de mal pronóstico para la rehabilitación del paciente. Hay autores que señalan la posible complicación vascular de la diabetes mellitus, pero no profundizan en la repercusión que una amputación, a cualquier nivel de las extremidades, tiene para estos pacientes con edades avanzadas y en muchas ocasiones con otras enfermedades crónicas asociadas y que impiden su rehabilitación física con prótesis, así como mental para aceptar la discapacidad, lo que los hace minusválidos con toda la carga de invalidez, dependencia y estrés que origina esta situación en los pacientes.16,17

En general, en la población de adultos mayores estudiada se identificaron, en porcentajes apreciables, factores de riesgo de vulnerabilidad conocida, ya sean vasculares o de los hábitos y estilos de vida con efectos aterogénicos, que pueden y deben ser modificados en aras de tener una mejor salud y calidad de vida, para lograr una longevidad con satisfacción y capacidad física y mental.

Se concluye que la hipertensión arterial es el factor de riesgo vascular más frecuentemente observado en los pacientes, seguido de la diabetes mellitus, y que la insuficiencia arterial crónica es un problema de salud en la población, por lo que deben trabajar en la prevención de los factores de riesgo los médicos de familia, los geriatras y todos los que tienen que velar por la calidad de vida del adulto mayor.


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Recibido: 2 de octubre de 2010.
Aprobado: 20 de noviembre de 2010.



Dr. Reinaldo Martínez Garrido. Hospital «Julio Trigo López». Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: reimartinez@infomed.sld.cu