ORIGINAL


Las amputaciones de dedos abiertas y cerradas: su evolución en el pie diabético


The open and closed toes amputations: its evolution in the diabetic foot





Neobalis Franco PérezI; Calixto Valdés PérezI; José Agustín Llanes BarriosII; Daniel Reynaldo ConcepciónIII; Damaris Pérez LeonardIV

IEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado. Servicio de Angiopatía Diabética. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana. Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor. Investigador Agregado. Servicio de Angiopatía Diabética. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador agregado. Servicio de Angiopatía Diabética. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
IVEspecialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.

 



RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Las formas clínicas del pie diabético infecciosa e isquémica constituyen causa de ingreso y de complicaciones serias. La amputación no es más que la ablación de un miembro o segmento de este practicado en la continuidad de uno o más huesos.
OBJETIVO: Determinar la evolución de las técnicas quirúrgicas de amputación de dedos en pacientes con pie diabético.
MÉTODOS: Se analizó la evolución de las técnicas quirúrgicas de amputaciones de dedos abiertas (A) y cerradas (B) en pacientes con pie diabético que acudieron al Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular durante dos años y seis meses.
RESULTADOS: Predominaron el sexo masculino, las edades mayores de 50 años, la diabetes Tipo 2 con menos de 20 años de evolución, el pie
diabético neuroinfeccioso, así como los pacientes que hemodinámicamente mostraron un patrón de arterias normales. La técnica cerrada disminuyó la estadía hospitalaria a menos de ocho días y la abierta sobrepasó los 20 días. En el grupo B evolucionaron satisfactoriamente el 75,72 %, y solo tres pacientes (2,9 %) se amputaron por isquemia. A un paciente se le amputó el dedo contiguo por sepsis. En el grupo A el 72,79 % de los pacientes tuvo resultados favorables; sin embargo, se amputaron 32 (23,5 %). La cicatrización en el grupo A fue de 16 ± 8 semanas y en el B fue de 4 ± 2 semanas.
CONCLUSIONES: Las amputaciones cerradas de dedos cicatrizan en menor tiempo, con lo que disminuye la estadía hospitalaria y la incapacidad social de las lesiones del pie diabético, siempre que se seleccionen bien los casos según la severidad de la sepsis.

Palabras clave: Diabetes mellitus, pie diabético, amputaciones, técnicas quirúrgicas.


ABSTRACT

INTRODUCTION: The clinical presentations of diabetic foot, infectious and ischemic) are the admission cause and of serious complications. Amputation is the ablation of a limb or a segment of it carried out in continuity of one or more bones.
OBJECTIVE: To determine the evolution of the surgical techniques of toes amputations in patients presenting with diabetic foot.
METHODS: The evolution of surgical open (A) and closed (B) techniques toes amputation was analyzed in patients with diabetic foot seen in the National Institute of Angiology and Vascular Surgery over two years and six months.
RESULTS: There was predominance of male sex, aged over 50, Type 2 diabetes with less than 20 years of evolution, the neuro-infectious diabetic foot, as well as those patients that hemodynamically showed a pattern of normal arteries. The closed technique decreased the hospital stay in less than eight days and the open one exceeded the 20 days. In B group, the 75,72 % evolved in a satisfactory way and only in three patients (2,9 %) there was amputation from ischemia. In one patient amputation was carried out in the adjacent toe due to sepsis. In A group the 72,79 % of patients there were favorable results; however, there were 32 amputations(23,5 %). The healing in A group was of 16 ± 8 weeks and in the B group it was of 4 ± 2 weeks.
CONCLUSIONS: The closed amputations of toes healed faster thus decreasing the hospital stay and the social inability of lesions due to diabetic foot whenever there was a good selection of cases according to severity of sepsis.

Key words
: Diabetes mellitus, diabetic foot, amputations, surgical techniques.





INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud estima que para el año 2030 habrá 360 millones de diabéticos en todo el mundo; de ellos, 80,0 % residirán en países en vías de industrialización, por lo que la carga al sistema de salud por esta enfermedad será aún mayor de lo que es actualmente.1,2

El pie diabético es una alteración clínica de base etiológica neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con coexistencia de isquemia o sin ella y previo desencadenante traumático se produce la lesión y/o ulceración del pie,3 por lo que quedarán reunidos bajo esta denominación distintos tipos de fenómenos patológicos que, aunque obedezcan a variados mecanismos etiopatogénicos, tendrán en común la localización en el pie de estos pacientes, así como la neuropatía, la isquemia y la infección como factores fundamentales en su aparición y desarrollo.4

El pie diabético es una de las problemáticas de salud actuales y ha sustituido la gravedad que ocasionaba el coma y la hipoglucemia antes del advenimiento de la insulina. Sus expresiones clínicas en forma infecciosa e isquémica constituyen causa de ingreso y de complicaciones serias, además de llevar al paciente en muchas ocasiones a la pérdida de un miembro o a la muerte.5,6

De los pacientes diabéticos, 15,0 % desarrollarán a lo largo de su vida problemas en sus pies, los que afectan con mayor frecuencia a la población de 45 - 65 años. Los signos y síntomas clínicos que configuran el pie diabético tienen una prevalencia de 8,0 y 13,0 %. Los problemas comunes incluyen la infección, la ulceración o la gangrena, y llegan en casos severos a la amputación de un dedo, un pie o una pierna. El pie diabético afectará la actividad social, laboral y familiar del paciente y supone un elevado costo, tanto para la familia como para el enfermo y el sistema de salud.7

La amputación es el más antiguo de los procederes quirúrgicos, y no es más que la ablación de un miembro o segmento de este, practicada en la continuidad de uno o más huesos.8 A principios del siglo XVI, Ambroise Paré, un cirujano francés, mejoró mucho la cirugía de la amputación y las prótesis, creó muñones más funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la hemorragia tras la amputación; también diseñó prótesis relativamente sofisticadas.

Las amputaciones de la extremidad inferior se consideran las más importantes ya que su incidencia es de 85,0 % de todas las amputaciones realizadas. En cuanto a su causa: a) el 85,0 % ocurre por enfermedad vascular periférica con o sin diabetes; b) entre 10 y 12 % son de origen traumático y de 3 a 5 % son de otra índole.9

Las amputaciones se dividen, por la técnica utilizada, en abiertas y cerradas y según el nivel de la amputación en mayores (las que se realizan por encima de la articulación del tobillo, necesitan de la rehabilitación protésica e incluyen las supracondíleas e infracondíleas) y menores (las que se limitan al pie).

Las amputaciones distales de los dedos están indicadas cuando la lesión necrótica se circunscribe a las zonas acras o distales de los dedos, y se necesita extirpar todos los tejidos desvitalizados, para lo que se requiere resecar de forma total o parcial las falanges hasta que queden bien recubiertas por tejido blando, y eliminar las carillas articulares que permanezcan al descubierto. En presencia de infección, se deja abierta para que cierre, o sea, que cicatrice por segunda intención.

La amputación trans-metatarsiana se basa en la resección de la totalidad de las falanges y de la epífisis distal de los metatarsianos, lo que permite que se consiga una aceptable funcionalidad del pie y no precisa de rehabilitación compleja.10

En general, las amputaciones menores cerradas se hacen después de corregir el déficit vascular del pie isquémico, o en los pacientes que, con adecuada circulación, tienen importante pérdida de tejido, como es frecuente observar en los que padecen las lesiones que acompañan a la úlcera neuropática. Se insiste en la necesidad de que los procedimientos, como osteotomías, resecciones óseas menores y plastias de las cápsulas articulares de los dedos, se realicen con más frecuencia en nuestro medio.11

En el tratamiento del pie diabético, con independencia del grado de lesión, la conducta terapéutica a seguir es: control metabólico, control de los factores de riesgo modificables (hábito de fumar, hipertensión arterial y dislipidemias), uso de un calzado ortopédico para eliminar la presión del área lesionada, curas locales (con apósitos de colágeno, alginato, carboximetil celulosa), así como el uso de terapia alternativa (Heberprot-P, Ozono, cámara hiperbárica) y tratamientos quirúrgicos en los casos que lo requieran (desbridamiento de la lesión, injertos de piel, tenotomía del flexor, decapitación de cabeza de metatarsianos, ostectomías, transposición de colgajos pediculados y colgajos en V-Y en el calcáneo, amputaciones menores y mayores). Todo lo anterior avala la necesidad de disminuir el tiempo de incapacidad de los pacientes diabéticos con lesiones en sus pies, la estadía hospitalaria y el costo social de esta entidad.

El presente trabajo tiene como objetivo general determinar la evolución de las técnicas quirúrgicas de amputación de dedos abiertas y cerradas en pacientes con pie diabético, y sus objetivos específicos son: 1) caracterizar los grupos de estudio, 2) conocer la estadía hospitalaria en ambos procederes quirúrgicos, 3) determinar la evolución posoperatoria y 4) evaluar el tiempo de cicatrización total.


MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal donde se determinó la evolución de las técnicas quirúrgicas de amputación de dedos abiertas (A) y cerradas (B) en pacientes ingresados en el servicio de angiopatía diabética del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular de Cuba, con el diagnóstico de pie diabético.

Se revisaron las historias clínicas y los informes operatorios de los pacientes con amputación de dedos en el período de dos años y seis meses (enero de 2007 y los primeros seis meses de 2009). Se recogieron de cada paciente los datos generales siguientes: edad, sexo, tipo de diabetes y tiempo de conocida esta, diagnóstico clínico y hemodinámico, si el proceder fue ambulatorio o si requirió de hospitalización; en este último caso se recogió la estadía hospitalaria y la evolución posoperatoria, para la cual se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:

Para cumplir los objetivos se formaron dos grupos:

Grupo A: Pacientes a los que se les realizó una amputación de dedos abierta. Se tomó como indicación de las amputaciones de dedos abiertas cuando el paciente con pie diabético neuroinfeccioso o isquémico, según la clasificación de McCook, se acompañó de los grados de Wagner 3 y 4 (la gangrena delimitada a un dedo) y los grados C y D de Karchmer y Gibbons. En estos casos se utilizó antibiótico-terapia. El control metabólico estricto y las curas dependieron de cada caso en específico, pero se realizó el tratamiento convencional de nuestro servicio de angiopatía que consta en el manual de la especialidad.12

Grupo B: Pacientes a los que se les realizó una amputación de dedos cerrada. Las amputaciones de dedos cerradas son la de aquellos pacientes con pie diabético neuroinfeccioso o isquémico, según la clasificación de McCook, que por la profundidad de la lesión presentaran un Wagner grado 3 ó 4 (la gangrena delimitada a un dedo) y según la sepsis ocupara el grado B de la clasificación propuesta por Karchmer y Gibbons. Posterior a la realización de la cirugía se utilizó antibiótico terapia, control estricto del metabolismo del paciente, bolsas frías sobre la zona quirúrgica o de celulitis y las curas secas con alcohol o solución de iodopovidona al 10 %. Se exponen a continuación las clasificaciones utilizadas.


Clasificación de McCook3,13

Clasificación de Wagner (modificada)4,14

Clasificación propuesta por Karchmer y Gibbons (según grado de la infección)15


RESULTADOS

Se observó en el estudio el predominio del sexo masculino en ambos grupos (tabla 1). En el A la cifra fue de 75 (55,15 %) y en el B de 66 (64,07 %). En las edades mayor de 50 años fue de 165 (69,03 %).

La diabetes tipo 2 prevaleció durante todo el estudio en el grupo A, con 129 (94,85 %) y en el B con 97 (94,15 %). El mayor número de casos se realizó con menos de 20 años de evolución de la enfermedad (tabla 2).

Del total de pacientes estudiados en ambos grupos, el pie diabético neuroinfeccioso es el más frecuente, con 167 (69,87 %); por tanto, los estudios hemodinámicos realizados se corresponden con un patrón normal de arterias, seguidos del calcificado y, finalmente, los ocluídos. Como se muestra en la tabla 3, con el uso de la técnica quirúrgica cerrada (B) se disminuye considerablemente la estadía hospitalaria de los pacientes, donde 20 casos estuvieron menos de ocho días de ingreso y 33 (32,03 %) fueron ambulatorios; en cambio, con la técnica abierta (A) la estadía sobrepasa los 20 días.

Se observó una evolución satisfactoria con el cierre de las amputaciones de dedos en 78 (75,72 %). Además, seis tuvieron una isquemia superficial de la herida, 14 una dehiscencia superficial del centro y dos sufrieron una sepsis de la herida. A uno de los casos se le amputó el dedo contiguo y 3 (2,9 %) se amputaron por isquemia: un paciente con una amputación supracondílea (S/C), otro con una amputación infracondílea (I/C) y otro con una amputación transmetatarsiana (TM). Las amputaciones abiertas evolucionaron favorablemente en 99 (72,79 %), pero en este grupo se amputaron 32 (23,5 %), ya que en 15 pacientes la sepsis continuó y hubo que aplicar técnicas quirúrgicas: una S/C, siete I/C, cuatro TM y una toilette quirúrgica. Dos casos resolvieron con curas locales en sala. En 20 pacientes se mantuvo la isquemia y hubo que realizar cinco S/C, siete I/C, y ocho TM (tabla 4).

El tiempo de cicatrización en el grupo A fue de 3,5 meses (16 ± 8 semanas) y en el B fue de un mes (4 ± 2 semanas), como muestra la tabla 5.

 

DISCUSIÓN

Por orden cronológico, la mayor incidencia de pérdida de extremidades ocurre en el grupo de 50 - 75 años de edad y se relaciona sobre todo con la enfermedad vascular periférica con o sin diabetes. En los adultos jóvenes, la amputación suele ocurrir por una lesión traumática o sus secuelas. En los niños el defecto de una extremidad suele ser congénito en el 60 % de los casos. Las amputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales son más frecuentes en varones y el 85 % son de los miembros inferiores.9

La mayor parte de las amputaciones (> 50 %) se efectúan en individuos en edad productiva (20 - 59 años) y las amputaciones de los dedos del pie tienen estancia hospitalaria prolongada (> 8 días/ cama).17

La diabetes mellitus (DM) tipo 2 es la forma más frecuente de diabetes, con más de 90 %; suele iniciarse después de la cuarta década de la vida y su incidencia aumenta con la edad, por lo que es más común encontrar la presencia de macroangiopatía diabética periférica en este tipo de diabético.18

El riesgo de que un enfermo diabético sufra una amputación menor y/o mayor en la extremidad inferior es muy elevado con respecto a la población no diabética. Numerosos estudios aseveran que la incidencia acumulativa de amputaciones en la población a la que se diagnostica la DM antes de los 30 años y con una evolución de más de diez, supera el 5,0 % en la DM tipo 1 y el 7,0 % en la tipo 2.19

En los enfermos diabéticos, las lesiones en el sector fémoro-poplíteo-tibial son las determinantes en el 75 % de los casos de las manifestaciones clínicas de isquemia, y únicamente en el 25 % de estas, las lesiones en el sector aorto-ilíaco, únicas o asociadas a las del sector fémoro-poplíteo-tibial, son determinantes de estas. En los enfermos no diabéticos, en el 75 % de los casos, el sector dominante es el aorto-ilíaco. Un aspecto diferencial entre ambos es que las lesiones en el enfermo no diabético se localizan en la arteria femoral superficial y primer segmento de la arteria poplítea (canal de Hunter) y es poco frecuente que se extienda a la totalidad de esta última, mientras que en el enfermo diabético la lesión se extiende también a la arteria poplítea y los vasos distales.20

En un estudio de 38 pacientes en que cicatrizó la úlcera de pie diabético, la media de tiempo fue de 6,2 semanas, con un rango de 1 47 días; el tiempo para la recidiva de la úlcera fue 5,1 meses, con un rango de 1 58 días. En los 81 pacientes amputados, la media entre el inicio del tratamiento y la amputación menor o mayor fue de 11 semanas.21

La mayoría de las úlceras del pie diabético (67,0 %) son predominantemente neuropáticas, con una ubicación en el antepié, y la mayoría de ellas (77,0 %) tiene un tamaño pequeño (1,5 cm2). A pesar de su tamaño inicial poco preocupante, con un manejo adecuado, la cicatrización se alcanza sólo en el 60 a 80 % de los pacientes.

En el 15,0 % de las úlceras es necesaria una amputación menor o mayor del pie y el 4,0 % de los pacientes mueren a consecuencia de la infección generalizada que se inicia en esta. La media de cicatrización de aquellas úlceras que cierran con tratamiento médico es de 10 semanas, pero puede aparecer una recidiva entre 13 y 44 % al año de seguimiento y de 60 % a los dos años.22

A pesar de que la mayoría de los autores aconsejan que las lesiones en el diabético con algún componente de infección deben quedar abiertas,8,9 se puede observar en este trabajo que teniendo un buen control del paciente por su médico es posible lograr una buena evolución de las lesiones con el uso de la técnica quirúrgica de amputaciones cerradas y, por consiguiente, una cicatrización por primera intención, lo que favorece la disminución de la estadía hospitalaria y la exposición de los pacientes a nuevas re-infecciones.


CONCLUSIONES

A pesar de lo controversial que pueda ser para muchos profesionales de la especialidad este tema, si se seleccionan bien los casos según la clasificación de la sepsis logramos que con las desarticulaciones cerradas de dedos el paciente cicatrice en menor tiempo, y disminuya así la estadía hospitalaria y la incapacidad social de las lesiones del pie diabético.


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Recibido: 2 de septiembre de 2010.
Aprobado: 20 de octubre de 2010.



Dra. Neobalis Franco Pérez. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro # 1551, esquina a Domínguez. Cerro. La Habana, Cuba. E-mail: neobalis@infomed.sld.cu.