COMUNICACIÓN BREVE




Relación entre las inmunoglobulinas glicosiladas y la infección posquirúrgica en pacientes diabéticos



Relation between the glycosylated immunoglobulins and the postsurgical infection in diabetic patients





María Eugenia Triana MantillaI; José I. Fernández MontequínII; Miriam Mahía VilasIII; Ana Lilia García PérezIV; Julia Ana Zapata VinentV

ILicenciada en Bioquímica. Investigadora Titular. Departamento de Bioquímica Clínica. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor e Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
IIIMáster en Aterosclerosis. Licenciada en Bioquímica. Investigadora Auxiliar. Departamento de Bioquímica Clínica. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
IVEspecialista de I Grado en Microbiología. Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
VTécnico medio en Química Analítica y en Laboratorio Clínico.





RESUMEN

OBJETIVO: Determinar, en los pacientes diabéticos, si hay relación entre los niveles elevados de inmunoglobulinas glicosiladas antes de un proceder quirúrgico con el desarrollo de infección posquirúrgica.
MÉTODOS: La evaluación se llevó a efecto en 12 pacientes ingresados con el diagnóstico de pie diabético, y en pacientes con isquemia crítica no infectados que serían sometidos a una cirugía revascularizadora como alternativa de una amputación. Se realizaron mediciones de glucosa, fructosamina e inmunoglobulinas glicosiladas. Se utilizó como referencia la prueba de sensibilidad retardada como biomarcador de sepsis.
RESULTADOS: Los pacientes sometidos a cirugía resultaron anérgicos antes y después de esta. En todos ellos la cifra promedio de inmunoglobulinas glicosiladas fue superior a 0,40 mmol/L antes del proceder quirúrgico. En el seguimiento, nueve pacientes hicieron una complicación infecciosa posquirúrgica antes de los 21 días del egreso.
CONCLUSIONES: Las concentraciones elevadas de inmunoglobulinas glicosiladas (Igglc) pueden ser consideradas como biomarcador predictor de infección posquirúrgica en pacientes diabéticos.

Palabras clave: Diabetes mellitus, glicosilación no enzimática, pie diabético, infección posquirúrgica.


SUMMARY

OBJETIVE: To determine in diabetic patients if there is a relation between the high levels of glycosylated immunoglobulins before a surgical procedure and the development of a postsurgical infection.
METHODS: The assessment was carried out in 12 admitted patients diagnosed with diabetic foot and in patients diagnosed with non-infected critical ischemia who will underwent a revascularization surgery as an alternative of amputation. Glucose, fructosamine and glycosylated immunoglobulins were measured. As a biomarker of sepsis the delayed sensitivity reference test was used.
RESULTS: Patients operated on were anergic before and after this procedure. In all of them the average figure of glycosylated immunoglobulins was higher than 0,40 mmol/L before the procedure. In the follow-up, nine patients had a postsurgical infectious complication before the 21 days post-discharge.
CONCLUSIONS: High concentrations of glycosylated immunoglobulins may to be considered as a biomarker indicator of postsurgical infection in the diabetic patients.

Key words: Diabetes mellitus, non-enzymatic glycosylation, diabetic foot, postsurgical infection.



INTRODUCCIÓN

El pie diabético es la complicación vascular más grave, temible y costosa que afecta a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los factores que la determinan son la isquemia, la infección y la polineuropatía. Representa una causa muy importante de morbimortalidad en este grupo de población, ya que se estima que el 15 % de los diabéticos desarrollará una lesión en sus pies a lo largo de su vida. Por otra parte, es el causante de la elevada tasa de amputación, del aumento en la estadía hospitalaria y de la discapacidad del diabético.1-4

La sepsis posquirúrgica constituye un complejo problema de salud en esta población y muchos son los factores que pudieran intervenir en su mayor o menor frecuencia. En los diabéticos, el riesgo de infección posquirúrgica es dos veces mayor que en los no diabéticos, y se reporta el 64,2 % en el caso de las amputaciones.5-7

La búsqueda de marcadores útiles para identificar pacientes con alto riesgo de desarrollar un cuadro infeccioso después de un proceder quirúrgico ha sido interés de los investigadores.8

La prueba dérmica de hipersensibilidad retardada (PHR) con antígenos de memoria se ha señalado como un buen indicador pronóstico de complicaciones sépticas y de mortalidad en pacientes quirúrgicos. El PHR da un reflejo global del estado de los mecanismos de la inmunidad mediada por células cuyo papel es vital para una adecuada defensa del organismo contra las infecciones. Se ha demostrado un aumento significativo de incidencia de complicaciones infecciosas posquirúrgicas y de morbilidad asociada a procesos sépticos en pacientes anérgicos, y no en los reactivos, con enfermedad vascular periférica que fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas mayores.9-11

Por otra parte, se ha planteado que la modificación estructural de las inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgD e IgE), provocada por la aceleración del proceso de glicosilación no enzimática (GNE) en estado de hiperglucemia, está asociada con la alta susceptibilidad que tiene los diabéticos a la sepsis y que la medición de sus niveles séricos pudiera servir como indicador pronóstico de estas.12-14

Triana y otros15,16 en estudios anteriores reportaron un aumento en las concentraciones séricas de inmunoglobulinas glicosiladas en pacientes diabéticos, independientemente del tipo de diabetes y de la presencia o no de enfermedad vascular periférica. El parámetro tuvo una relación directa con el control glucémico y estaba significativamente incrementado en los pacientes sépticos.

Por todo lo anterior, fue objetivo de este trabajo comprobar si los pacientes con elevadas concentraciones de inmunoglobulinas glicosiladas antes de ser sometidos a un proceder quirúrgico desarrollan una complicación infecciosa posquirúrgica.


MÉTODOS

Se estudiaron 12 pacientes diabéticos hospitalizados en el servicio de angiopatía diabética del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular con diagnóstico de isquemia crítica o pie diabético isquémico no infectado, sin distinción de edad, sexo y tipo de diabetes. El tiempo de conocida la diabetes osciló entre 1 y 40 años.

Los pacientes serían sometidos a una cirugía revascularizadora de la pierna o del pie, como alternativa de una amputación. Estos enfermos no podían presentar ningún signo o síntoma de infección.

La toma de muestra sanguínea se efectuó entre las 7:00 y 9:00 horas, después de un ayuno de toda la noche, mediante punción de una vena del antebrazo a los pacientes colocados en posición de decúbito supino.

Como indicador pronóstico de referencia de sepsis se utilizó el PHR,9,10 el cual se realizó a las 48 horas antes y a los 10 días del proceder quirúrgico. Se clasificaron los pacientes en anérgicos o reactivos según los resultados de la prueba. A todos los enfermos se les indicó además un leucograma con conteo diferencial y un estudio microbiológico cualitativo y cuantitativo de la herida quirúrgica.

A todas las muestras se les determinaron los niveles séricos de glucosa por el método de la glucosa-oxidasa, con el uso de un juego de reactivos comercial, de fructosamina17 y de inmunoglobulinas glicosiladas.15 Estas mediciones se realizaron siete días antes del acto quirúrgico y cada 15 días después de este hasta el egreso, la aparición de alguna complicación infecciosa posquirúrgica o el fallecimiento.

Se consideró que un paciente tenía un cuadro infeccioso cuando estaban presentes una o más de las siguientes situaciones:



RESULTADOS

Se encontró que todos los pacientes tenían cifras elevadas de glucemia, lo que indicaba un descontrol metabólico, confirmado con los valores aumentados de fructosamina. Se puede observar, además, que ellos presentaron cifras de inmunoglobulinas glicosiladas superiores a 0,40 mmol/L antes de la operación. En el seguimiento, nueve pacientes hicieron una complicación infecciosa posquirúrgica antes de los 21 días del egreso y dos casos después de los 42 días. Los pacientes se mantuvieron anérgicos en la prueba de hipersensibilidad retardada (PHR) antes y después del acto quirúrgico. El estudio microbiológico cualitativo y cuantitativo de la herida quirúrgica resultó negativo; en ningún momento hubo crecimiento bacteriano (tabla).



DISCUSIÓN

Los estudios de la glicosilación de proteínas han permitido esclarecer algunos aspectos fisiopatológicos en la diabetes mellitus.18,19 El hecho de poder utilizar dicha información, no sólo como indicador del control glicémico a corto o largo plazo, sino también acerca del empeoramiento del sistema inmune del paciente diabético, resulta de interés para ser utilizado como un indicador pronóstico de infección en estos pacientes.20

El hecho de que los pacientes estudiados resultaran anérgicos en la PHR antes del proceder quirúrgico y mantuvieran dicha condición después de este, era indicativo de una alta probabilidad de complicaciones sépticas posquirúrgicas.

En este estudio el método utilizado para la cuantificación de los niveles de proteína glicosilada refleja el estado de todas las familias de inmunoglobulinas que se encuentran modificadas por la glicosilación no enzimática, sin especificar cuál de ellas era la que tenía un mayor grado de glicosilación; de ahí su nombre de inmunoglobulinas glicosiladas.

En los diabéticos, el rango de los niveles de inmunoglobulinas glicosiladas es de 0,293 ± 0,02 mmol/L. En este estudio preliminar, antes del proceder quirúrgico todos los pacientes presentaban cifras superiores a las anteriores, que oscilaban entre 0,48 y 0,72 mmol/L. Al hacer el análisis de su relación con la infección, se observó que todos la desarrollaron antes de los 21 días posteriores a la cirugía, lo que hace suponer que ellos presentaban un deterioro de su sistema inmune por consecuencia de la GNE.

Como conclusión, consideramos que el encontrar con las inmunoglobulinas glicosiladas un pronóstico similar al que da la prueba de hipersensibilidad retardada hace pensar en la posibilidad de que la medición de este parámetro pudiera ser utilizada también como un biomarcador pronóstico de infección posquirúrgica en pacientes diabéticos, muy en particular cuando el paciente está descompensado. Se considera necesario continuar realizando estudios en este sentido para poder expresar con certeza tal afirmación.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 2 de septiembre de 2010.
Aprobado: 20 de octubre de 2010.



Lic. María Eugenia Triana Mantilla. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.