ORIGINAL

 

Caracterización de las afecciones vasculares en pacientes diabéticos del municipio de Jaruco



Characterization of vascular affections in diabetic patients of the Jaruco municipality





José Agustín Llanes Barrios,I Isabel Puentes Madera,II Dulce María Figueredo,III Yuslet Rubio Medina,IV Calixto Valdés PérezV

IEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instructor. Investigador Agregado. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IIEspecialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Investigadora Agregada. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IIIMáster en Promoción de Salud. Licenciada en Enfermería. Investigadora Agregada. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IVLicenciada en Enfermería. Investigadora Agregada. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
VEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

OBJETIVOS: Caracterizar las afecciones vasculares e identificar sus principales factores de riesgo en la población diabética del municipio de Jaruco.
MÉTODOS: Se estudió una población de 343 diabéticos. Se identificaron y clasificaron los portadores de las siguientes afecciones: insuficiencia venosa crónica, linfedema, aneurismas de la aorta abdominal, enfermedad cerebrovascular de causa extracraneal, pie diabético y úlceras de miembros inferiores, así como los factores de riesgo para estas afecciones.
RESULTADOS: La insuficiencia venosa se detectó en el 44,0 % de los pacientes; el linfedema estuvo presente en el 1,7 %; la prevalencia del aneurisma fue de 2,0 %; dos pacientes presentaron clínica de insuficiencia cerebrovascular (0,6 %); en 15 sujetos se diagnosticó el pie diabético y se detectaron 21 úlceras; las afecciones osteoarticulares constituyeron el factor de riesgo de mayor prevalencia para la insuficiencia venosa crónica (46,3 %); la hipertensión arterial fue uno de los factores de riesgo más frecuentes para los aneurismas, mientras el pie con riesgo se identificó en 234 diabéticos.
CONCLUSIONES: Se pudo constatar que la población diabética, además de las complicaciones vasculares crónicas de esta enfermedad, presentaba una elevada prevalencia de insuficiencia venosa crónica y otras afecciones vasculares. Se identificaron, además, los factores de riesgo asociados a cada entidad y la necesidad de diseñar estrategias de prevención y promoción de salud para disminuir su incidencia y morbimortalidad.

Palabras clave: Insuficiencia venosa crónica, linfedema, aneurismas de la aorta abdominal, enfermedad cerebrovascular de causa extracraneal, pie diabético, úlceras de miembros inferiores.


ABSTRACT

OBJECTIVES
: To characterize the vascular affections and to identify its main risk factors in the diabetic population from Jaruco municipality.
METHODS: Three hundred and forty three diabetic patients were studied. Those presenting with the following affections were identified and classified: chronic venous insufficiency, lymphedema, abdominal aorta aneurysms, cerebrovascular disease of extracranial origin, diabetic foot and lower extremities ulcers, as well as the risk factors for these affections.
RESULTS: The venous insufficiency was detected in the 44,0% of patients; the lymphedema was present in the 1,7%; the aneurysm prevalence was of 2,0%; two patients had signs of cerebrovascular insufficiency (0,6%); 15 subjects were diagnosed with diabetic foot detecting 21 ulcers; the osteo-articular affections were the more prevalent risk factor for the chronic venous insufficiency (46,3%); the high blood pressure was one of the more frequent risk factor for aneurysms whereas the risky foot was identified in 234 diabetics.
CONCLUSIONS: It was confirmed that the diabetic population in addition to the chronic vascular complications of this disease, had a high prevalence of chronic venous insufficiency and other vascular affections. Also, it was identified the risk factors associated with each entity and the need of to design health promotion and prevention strategies to decrease its incidence, mortality and morbidity.

Key words: Chronic venous insufficiency, lymphedema, abdominal aorta aneurysms, cerebrovascular disease of extracranial origin, diabetic foot, lowers extremities ulcers.



 



INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) no es una afección única, sino es un síndrome dentro del cual deben individualizarse diferentes entidades nosológicas. El nexo común de todas ellas es la hiperglucemia y sus consecuencias, es decir, las complicaciones específicas, las cuales son comunes a todas las formas de diabetes.1

En términos generales, se puede decir que su prevalencia no ha dejado de aumentar en las últimas décadas como consecuencia de una serie de factores, entre los que se encuentran la mayor longevidad de la población, el incremento progresivo de la obesidad y el sedentarismo. Actualmente su prevalencia es de 150 millones de personas y se estima que para el 2030 esta cifra aumente a 360 millones.2,3

La angiología es una disciplina ampliamente abarcadora que, como su definición indica (angio [vaso] logos [tratado]) es una suma de conocimientos relativos a los vasos sanguíneos y linfáticos. La caracterización de las principales afecciones vasculares en una población es tarea difícil por la gran suma de patologías que integran la especialidad, muchas de ellas muy frecuentes, las cuales en adición a las complicaciones crónicas propia de la DM le confieren al portador pronósticos reservados para la vida y calidad de esta. Ejemplo de estas afecciones vasculares son:

Este tipo de caracterización le permite a los galenos una actuación precoz (período prepatogénico) y la realización de medidas de prevención primaria de estas patologías vasculares; en este período es importante conocer a los pacientes con factores de riesgo que los hacen más susceptibles de padecer estas enfermedades.

La mayoría de los estudios publicados sobre el tema han realizado la caracterización de las afecciones vasculares en población general y no en la diabética. Cuando se ha trabajado con esta población, solo se ha tenido en cuenta la epidemiología de las complicaciones crónicas a largo plazo de la DM, lo que implica que no se disponga de datos suficientes acerca de la morbilidad de las principales afecciones vasculares en pacientes diabéticos. El presente estudio se propone la caracterización de las afecciones vasculares e identificar sus principales factores de riesgo en la población diabética del municipio de Jaruco.



MÉTODOS

Como parte de un plan de atención integral a los pacientes diabéticos se realizó un estudio de corte transversal y descriptivo durante los años 2007, 2008 y 2009 en el municipio de Jaruco. El equipo de trabajo coordinó una visita semanal a este territorio.

Para evitar posibles sesgos, todos los pacientes diabéticos dispensarizados fueron citados. Aquellos que no asistieron fueron visitados en sus domicilios. La muestra para el estudio quedó constituida por 343 pacientes diabéticos. A todos los pacientes incluidos se les explicó el objetivo del trabajo, con la finalidad de obtener su aprobación personal (consentimiento informado) y cumplir así con las consideraciones éticas.

Se utilizaron los siguientes criterios:

La IVC fue diagnosticada según la clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP).10 Para relacionar los síntomas identificados con la clase 0 de IVC se utilizaron los criterios secundarios recomendados en la literatura, como es la variabilidad, con la posición o actividad física, la temperatura y los niveles de hormonas circulantes.11 Para confirmar dicha relación es necesaria la presencia de al menos dos criterios, aunque lamentablemente su ausencia no la descarta.

El diagnóstico del linfedema se realizó utilizando la clasificación de Allen, citado por Fernández de la Vara,12 y la de la severidad, citado por J. Bruna.13

A todos los pacientes se les realizó un examen físico abdominal para el diagnóstico de AAA y se les indicó estudio de ecografía. Se consideró el AAA presente cuando el paciente presentaba una tumoración abdominal pulsátil en epigastrio y mesogastrio, acompañada o no de soplos sistólicos a la auscultación y de un frémito (thrill) a la palpación, el cual se podía percibir tanto en plano sagital como transversal.14 Se clasificaron según la relación del AAA con las arterias renales: con cuello distal a la emergencia de las arterias renales (maniobra de Bakey: la masa pulsátil se extingue en epigastrio) o con compromiso de estas. El diagnóstico clínico de insuficiencia cerebrovascular de causa extracraneal se realizó si existían los siguientes factores:

1) signos pasajeros de insuficiencia cerebrovascular y/o síntomas carotídeos o vértebro-basilares.15

2) al examen físico una arteria carótida primitiva (comprometida); una ausencia o disminución de este pulso y/o ausencia de los pulsos de las arterias facial y temporal (compromiso del «origen» de la arteria carótida externa); presencia de un soplo en la bifurcación.

La macroangiopatía diabética (MAD) en los miembros inferiores fue diagnosticada cuando el paciente presentaba ausencia o disminución de uno o más pulsos arteriales. Para su complicación más grave, que es el pie diabético (PD), se utilizaron las clasificaciones de Mc Cook16 y Wagner.17

A cada paciente se le realizó un examen físico y una entrevista en la cual se llenaba una planilla con los datos siguientes: sexo, edad, tipo de DM y años de conocida la enfermedad, tipo de afección vascular (IVC, linfedema, AAA, enfermedad cerebrovascular de origen extra-craneal, MAD, PD, úlceras de miembros inferiores y otras patologías vasculares identificadas), factores de riesgo asociados (hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo, pie de riesgo), y los resultados de los estudios analíticos realizados. Toda la información fue volcada en una planilla para la confección posterior de una base de datos

Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas y se estimaron las prevalencias de las afecciones vasculares, de los factores de riesgo y de otras patologías vasculares identificadas.



RESULTADOS

La categoría de edad entre 65 y 74 años fue la que aportó el mayor porcentaje (33,8 %). El sexo femenino fue el más frecuente (71,4 %). El 88,3 % de la población presentó DM tipo 2 y el 34,7 % acumulaba cinco o menos años de conocida la DM (tabla 1).




La tabla 2 recoge la prevalencia de los factores de riesgo para las enfermedades vasculares. Se encontró que las afecciones osteoarticulares de miembros inferiores (46,3 %) y la herencia (42,6 %) fueron los factores de riesgo más frecuentes para la IVC; la HTA (38,5 %) y las arteriopatías periféricas (31,2 %) lo fueron para el AAA. La edad mayor o igual a 55 años fue el factor de riesgo más significativo para enfermedad cerebrovascular de causa extracraneal (N = 275; 71,4 %).

El pie de riesgo para PD se identificó en 234 pacientes (68,2 %) y la frecuencia de las entidades que lo conformaron fueron: la ND, en el 24,5 %; las artropatías, en el 21,6 %; la MAD, en el 31,2 % y las dermopatías fueron detectadas en el 58,9 %. De ellas, la onicomicosis y la epidermofitosis fueron los tipos más frecuentes, con 46,1 y 21,6 %, respectivamente (tabla 3).

Se encontró que la IVC fue la afección vascular más frecuente, con una prevalencia del 44,0 %. Al tener en cuenta la clasificación de la CEAP se halló que un elevado número de pacientes presentaron una IVC de clase 1 (68,2) y solo dos pacientes (1,3 %) fueron agrupados en la clase 0 (tabla 4).

Se halló que la prevalencia del linfedema fue de 1,7 % (N = 6). Se pudo constatar que todos eran secundarios ya que en el 83,3 % (N = 5) eran inflamatorios por linfangitis crónicas recurrentes, y uno era obstructivo por extirpación de ganglios (cirugía de miembro superior). El 50,0 % de los linfedemas mostró el grado clínico tres (fig.).

Se halló que la prevalencia del AAA fue de 2,0 %. Se constató al examen físico de estos pacientes que los AAA presentaron cuellos distales a las emergencias de las arterias renales,y en uno de ellos se pudo definir como grande (mayor de 5,0 cm).

Al analizar la clínica de insuficiencia cerebrovascular de causa extra-craneal se encontró que dos pacientes presentaron clínica de esta (0,6 %); uno de ellos manifestó síntomas del territorio carotídeo y en el otro se identificó un soplo carotídeo.

Al analizar el comportamiento del PD se identificó clínica de este en 15 pacientes (4,4 %). Se pudo constatar que el PD era neuroinfeccioso en un 86,7 %, el mal perforante plantar se observó en el 26,7 %, el absceso en el 40,0 %, la celulitis en el 6,7 % y la asociación lesional estuvo presente en el 13,3 % del total de tipo de lesión. El PD fue isquémico en el 13,3 %, representado por la úlcera isquémica, igual proporción del total de tipo de lesión. Según la clasificación de Wagner se encontró que el grado I tuvo la mayor frecuencia (60,0 %) seguido por el grado dos y tres con 26,7 y 13,3 % respectivamente; no se precisaron lesiones en los grados cuatro y cinco.

Se identificaron 21 úlceras en miembros inferiores que afectaron al 5,8 % de la población diabética (tabla 5). La úlcera varicosa se detectó en el 0,9 %, mientras que la posflebítica y la poslinfangitis mostraron igual frecuencia relativa (0,3 %). Se identificaron dos úlceras "hipertensivas" en un diabético (bilateral). Las úlceras de etiología no vascular (traumática) se observaron en el 23,8 % del total de úlceras y en el 1,6 % del total de pacientes examinados. La mayor frecuencia (42,9) de úlceras fue en pie diabético.

A un subgrupo de pacientes (N= 47) se le realizó el diagnóstico de DM durante la ejecución del proyecto. En ellos se encontró una elevada frecuencia de MAD (N= 13, 27,7 %) seguida por la ND (N= 6, 12,8 %) y el PD (N= 2, 4,2 %).

Se identificaron otras patologías vasculares, como la retinopatía diabética (N= 2, 0,6 %), la linfangitis reticular aguda (N=1, 0,3 %) y el angioma plano (cara) (N= 1, 0,3 %).



DISCUSIÓN

Las enfermedades vasculares periféricas constituyen un problema de salud que puede concomitar con la diabetes mellitus y con relativa frecuencia ser expresión de complicaciones de dicha enfermedad.18

Los factores de riesgo son aquellos fenómenos que influyen en la evolución y pronóstico de una enfermedad; su conocimiento y las acciones de salud que se realicen sobre ellos influyen en el desarrollo y pronóstico de una entidad determinada. En el caso de las enfermedades vasculares periféricas se ha comenzado a tomar conciencia de lo anterior y se han trazado estrategias para la realización de una adecuada prevención primaria, sobre todo en zonas no urbanas y en población de alto riesgo como lo es la diabética.

Se ha planteado que son los antecedentes familiares el factor de riesgo más prevalente para la enfermedad venosa y que los sujetos con esta situación tienen una mayor predisposición a padecer la IVC; sin embargo, a pesar de existir una predisposición genética, no hay pruebas que relacionen de ningún modo a la herencia con la IVC.19,20 La mayor frecuencia de afecciones osteomioarticulares de miembros inferiores encontradas para IVC pudiera estar en relación con la presencia del síndrome neuropático y con las artropatías asociadas a este que, junto al síndrome metabólico y al vascular, caracterizan a la diabetes.

El resultado encontrado en cuanto a la prevalencia de ND esta en concordancia con los reportados por otros autores,21,22 quienes la han asociado además con factores de riesgo cardiovasculares modificables como: la hipertrigliceridemia, el IMC, el hábito de fumar y la HTA.22 La prevalencia de vasculopatía periférica en diabéticos se ha calculado que oscila entre el 17,0 y el 34,0 %.23

En sentido general, resulta difícil comparar los valores de prevalencia de IVC entre estudios, por la variabilidad de metodologías empleadas en los diseños.24 Sin embargo, la prevalencia encontrada en este trabajo es comparable con la reportada en el estudio realizado en el municipio de San Miguel del Padrón, de La Habana.25 Si se tiene en cuenta que ninguno de los síntomas con los que comúnmente se manifiesta la IVC son patognomónicos, y por otro lado, son compartidos con algunas de las complicaciones crónicas de la DM, a los dos pacientes incluidos en la clase 0 (CEAP) se tuvo el cuidado de caracterizarlos además con los criterios secundarios que recomienda la literatura.11

Existen pocos trabajos que aborden estudios de prevalencia del linfedema en la atención primaria, y en estos se halló que las reportadas eran inferiores a las encontradas en este estudio.25,26 Llama la atención que el 83,3 % de todos los linfedemas diagnosticados fueron inflamatorios (por linfangitis crónica recurrente) y se identificó al mismo tiempo una alta frecuencia de Taenia pedis. En este sentido, es conocida la asociación que existe entre la presencia de epidermofitosis y linfangitis. Es prudente recordar que los diabéticos tienen un riesgo elevado de colonización por dermatofitos, especialmente en los espacios interdigitales.

La dermatofitosis interdigital constituye un factor de primer orden predisponente en la DM para el desarrollo de infecciones complicadas. La presencia de fisuras epidérmicas y erosiones crean un medio ambiente favorable para bacterias piógenas lo que induce a la infección.27

Para identificar pacientes portadores de AAA hay que tener en cuenta que la palpación abdominal es un proceder diagnóstico de escasa sensibilidad y elevada especificidad.28 La experiencia indica que solo es posible llegar a un diagnóstico de certeza cuando el paciente tiene un hábito asténico y el AAA posee un diámetro superior a los 5,0 cm.14 También se deben realizar estudios de tipo selectivo, tales como ecografías, solo en grupos de riesgo bien establecidos, opción para aquellos países que no cuentan con grandes recursos que mejoren la respuesta los cuestionarios.29 En el trabajo no fue posible obtener el dato de la ecografía en 1/3 de la población. Hay autores que incluyen, como subgrupo de riesgo directo, a los diabéticos por ser susceptibles de padecer de AAA; otros apoyan la idea de que la hiperglucemia se puede comportar como un factor protector frente a esta enfermedad.30-32

La importancia de identificar de forma precoz la enfermedad cerebrovascular de causa extracraneal asintomática estriba en poder planear una estrategia de prevención primaria, la cual incluya una acción sobre los factores de riesgo modificables y terapias farmacológicas o quirúrgicas específicas. Muchas de las lesiones asintomáticas son reveladas por métodos de diagnósticos sofisticados, no siempre disponibles; otras pueden ser descubiertas con una sencilla y diligente exploración física. En este sentido, el soplo carotídeo no debe menospreciarse. A pesar de no ser un buen indicador de estenosis carotídea, constituye un marcador importante de enfermedad aterosclerótica avanzada asociada con una elevada tasa de fallecimiento, aunque el ictus no corresponda siempre al hemicerebro homolateral.33 El riesgo de muerte está incrementado en personas con soplos, enfermedad coronaria y diabetes.34

La mayoría de los trabajos consultados reportan que la prevalencia del PD oscila entre 8,0 y 13,0 %.35,36 Otros autores también describen al grado I de la clasificación de Wagner como el más representado en la atención primaria de salud.37 Las prevalencias de ulceración del pie reportadas han sido superiores a la halladas en este trabajo.38-41 Los resultados aquí encontrados son comparables con los reportados en la literatura (1,0 %)42 y con los encontrados por Zangronis y colaboradores.25

Se puede concluir que la población diabética, además de las complicaciones vasculares crónicas de la diabetes, presentan una elevada prevalencia de IVC y otras afecciones vasculares. Se identificaron, además, los factores de riesgo asociadas a cada entidad y la necesidad de diseñar estrategias de prevención y promoción de salud para disminuir su incidencia y morbimortalidad.



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Recibido: 26 de noviembre de 2010.
Aprobado: 6 de diciembre de 2010.

 



Dr. José Agustín Llanes Barrios. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro 1551 esquina a Domínguez. Cerro. La Habana, Cuba. Email: Joagustin@infomed.sld.cu