ORIGINAL


Comportamiento del tratamiento quirúrgico de las várices de los miembros inferiores en pacientes geriátricos


Behavior of surgical treatment of lower extremities varices in geriatric patients




Mayda Quiñones Castro

Máster en Longevidad Satisfactoria. Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesora e Investigadora Auxiliar. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV). La Habana, Cuba.




RESUMEN


INTRODUCCIÓN
: Las enfermedades venosas son muy frecuentes en los ancianos y, aunque no amenazan la vida, producen síntomas que pueden afectar su calidad de vida.
OBJETIVOS: Caracterizar el tratamiento quirúrgico de las várices de los miembros inferiores en pacientes de 60 años y más; determinar el costo de la cirugía ambulatoria y la convencional.
MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo en el servicio de flebolinfología del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular en el período de dos años. La muestra estuvo compuesta por 130 pacientes de 60 años y más, de uno y otro sexos, portadores de várices en los miembros inferiores que requerían ser sometidos a un tratamiento quirúrgico. Se recogieron los siguientes datos: sexo, edad, factores de riesgo, tipo de cirugía empleada, si hubo o no complicación posquirúrgica.
RESULTADOS: Se encontró que 95 (73,1 %) de las operaciones realizadas eran ambulatorias y 35 (26,9 %) hospitalizadas. Los factores de riesgo más frecuentes fueron: las afecciones osteoarticulares, el sexo femenino, los embarazos, y la estancia de pie. La complicación posquirúrgica más observada fue el hematoma. La cirugía que más se practicó fue la resección de venas comunicantes incompetentes.
CONCLUSIONES: Los pacientes geriátricos sometidos a tratamiento quirúrgico de las várices en miembros inferiores presentan una evolución clínica satisfactoria, siempre y cuando no existan patologías asociadas importantes. La cirugía ambulatoria es la más practicada y resulta más económica que la convencional.

Palabras clave: Várices, cirugía vascular, geriatría, factores de riesgo.


SUMMARY

INTRODUCTION: The venous diseases are very frequent in old persons and aren't a threat for life. They produce symptoms that may to affect its quality of life.
OBJECTIVE: To characterize the surgical treatment of lower extremities varices in patients aged 60 and more and also to determine the ambulatory and conventional surgery cost.
METHODS: A descriptive and prospective study was conducted in the phlebolymphology of the National Institute of Angiology and Vascular Surgery over two years. Sample included 130 patients aged 60 and more of both sexes presenting with lower extremities varices requiring surgical treatment. The following data were collected: sex, age, risk factors, and the type of surgery applied, as well as if there was or not a postsurgical complication.
RESULTS: It was found that 95 (73,1%) of surgeries performed were of ambulatory type and 35 (26,9%) were at hospital. The more frequent risk factors were: osteoarticular affections, female sex, pregnancies and to be standing. The more observed postsurgical complication was the hematoma and the more carried out surgery was the incompetent communicating veins resection.
CONCLUSIONS: Elderly patients underwent surgical treatment of lower extremities varices have a satisfactory clinical course provided that there were not significant associated pathologies. Ambulatory surgery is the more carried out and it is of more low-cost than the conventional one.

Keys words: Varices, vascular surgery, geriatrics, risk factors.


 



INTRODUCCIÓN

Un proceso de transición epidemiológica ha ocurrido a nivel mundial, que ha implicado un incremento de la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades no transmisibles. Entre estas enfermedades se destacan las vasculares (corazón, cerebro y miembros inferiores), la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica. Estas enfermedades tienen en común que en su origen existe la progresión a la cronicidad, en sus complicaciones está presente el daño vascular y comparten los mismos factores de riesgo.1,2

Los trastornos de la circulación venosa en las extremidades inferiores constituyen una de las afecciones más frecuentes en las sociedades occidentales. Se observan entre el 10 y el 40 % de la población adulta e implica un elevado costo personal y social.1-4

En la actualidad, la repercusión sociosanitaria que los trastornos de la circulación venosa representan es muy importante, e incide en la calidad de vida de los pacientes.1-4 Se ha planteado que entre el 1 y el 2 % del presupuesto de sanidad de los países europeos es destinado a la enfermedad venosa y en los Estados Unidos de Norteamérica el nivel de gastos puede situarse entre 1 900 y 2 500 millones de dólares.4

La insuficiencia venosa crónica (IVC) es un trastorno complejo y multifactorial, que concierne a la circulación en general y que afecta las extremidades inferiores, así como también al aparato ginecológico y el rectal. Es una condición en la que los vasos venosos no canalizan el flujo en forma correcta, ya que producen una incompetencia de las válvulas venosas y una dificultad en el retorno venoso.

La IVC es habitualmente identificada por la existencia de las dilataciones de los plexos venosos superficiales (várices). En estudios epidemiológicos internacionales se ha demostrado la correlación de las várices con la edad, el sexo, el embarazo y la obesidad.5-7 Su costo anual es elevado, y se reporta que entre el 1,5 y el 2 % del presupuesto total de la atención sanitaria se gasta en la IVC.8

Se ha reportado que existe una tendencia progresiva a padecer la enfermedad a partir de los 20 años de edad, la cual alcanza su vértice en la década de los 60.8

Los tratamientos de referencia de la IVC son: las medidas preventivas, las medias de contención elástica, la escleroterapia y la cirugía, esta última aceptada como el método terapéutico más eficaz y de mejor pronóstico.9

La cirugía de las várices tiene una historia milenaria en la que se recogen diferentes métodos y técnicas. Múltiples han sido los procederes quirúrgicos desarrollados y la mayoría conlleva un ingreso hospitalario, un aumento del riesgo operatorio derivado de la anestesia general o regional y un alto costo del acto quirúrgico.10,11 Cabe señalar que, en ocasiones, no se realiza la cirugía con mucha estética, por lo cual el paciente necesita de un reposo posquirúrgico que los aleja un tiempo de sus actividades laborales y sociales.

La enfermedad venosa es muy frecuente en los ancianos y, aunque no amenazan la vida, producen síntomas que pueden limitar su actividad y afectar negativamente su independencia y calidad de vida. Según las estadísticas, el 35 % de ellos padecen de várices.12

Al tener en cuenta justamente las condiciones particulares, inherentes al proceso de la senescencia, obliga a los cirujanos vasculares a realizar una buena valoración del paciente anciano; esto lo ayuda a orientarse y garantizarle al paciente un retorno a la sociedad, después de ser rehabilitado.13

Existe la tendencia en algunos cirujanos vasculares de no operar pacientes mayores de 60 años, debido a que estos, en un porcentaje elevado, presentan otras patologías asociadas que, si no son controladas, pudieran aumentar el riesgo quirúrgico; entorpecer su evolución y agravar el pronóstico.

El servicio de flebolinfología del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), al tener en cuenta la alta frecuencia de la enfermedad varicosa, su incremento con la edad pero que no genera una alta mortalidad, y que la cirugía es la que ofrece mejores resultados, sin temor alguno practica este tipo de tratamiento quirúrgico a los pacientes mayores de 60 años. Por otra parte, si se realiza el tratamiento quirúrgico, el paciente gana en calidad de vida, al eliminar los síntomas propios de la enfermedad y el riesgo a posibles complicaciones.

La enfermedad venosa es uno de los problemas de salud que con mayor frecuencia se atienden en las consultas externas del INACV y en aquellas de cualquier institución. Se ha podido observar que un porcentaje elevado de los pacientes que asisten son personas de 60 años y más, que van en busca de una atención especializada.

Por todo lo anterior, fue objetivo de este trabajo caracterizar el tratamiento quirúrgico de las várices de los miembros inferiores en pacientes de 60 años y más, y determinar el costo entre la cirugía ambulatoria y la convencional.



MÉTODOS

Se realizó un estudio en 130 pacientes de 60 años y más (edad promedio: 68,2 años); 111 mujeres (85 %) y 19 hombres (14,6 %), que fueron atendidos en el servicio de flebolinfología del INACV en el transcurso de dos años, por presentar un diagnóstico de enfermedad varicosa, y requerir de un tratamiento quirúrgico. Todos los pacientes dieron su consentimiento para participar en el estudio.

En una primera consulta se le dio a cada paciente y familiar acompañante una explicación detallada sobre la enfermedad varicosa. Se realizó un examen físico detallado para confirmar la presencia de la enfermedad y se indicaron análisis complementarios de laboratorio. Para detectar la presencia de reflujo safenofemoral fue indicada una flujometría venosa en la región inguinal, proceder que fue realizado en el laboratorio de hemodinámica vascular del INACV, mediante un equipo HADECO HD 2200. Se utilizó la clasificación clínica, epidemiológica, anatómica y patofisiológica (CEAP) de la enfermedad venosa crónica, desarrollada en 1994 por el Comité Internacional del American Venous Forum.14

En una segunda consulta se confirmó o no el diagnóstico inicial, se aplicaron los criterios de inclusión y se determinó el tipo de tratamiento quirúrgico a realizar. La selección del tipo de cirugía, ambulatoria u hospitalizada, se hizo en dependencia de la provincia de residencia del paciente. Solo se realizó cirugía ambulatoria a aquellos que vivían en las provincias de Ciudad de La Habana y La Habana y que contaban en el hogar con las condiciones necesarias para los cuidados posoperatorios requeridos.

La tercera consulta se llevó a efecto en la semana posterior a la cirugía. En ella se valoró el resultado obtenido y la presencia o no de posibles complicaciones. Se confeccionó una base de datos con la siguiente información: la edad; el sexo, los factores de riesgo para la enfermedad varicosa (afecciones osteoarticulares, embarazos, la estancia de pie, la posición de sentado, etc.); tipo de cirugía empleada (safenectomía interna y resección de venas comunicantes, safenectomía externa y resección de venas comunicantes, ligadura del cayado y resección de venas comunicantes, resección de venas comunicantes incompetentes) y si fue ambulatoria o convencional); si hubo o no complicaciones posquirúrgicas (hematomas, sepsis de la herida quirúrgica, linfangitis, neuritis, eczema, lesiones tisulares) y si hubo o no recidivas.

Para determinar el costo de la cirugía ambulatoria y de la convencional se tuvieron en cuenta por cada operación los siguientes parámetros: salario del personal médico y paramédico, costo de los medicamentos empleados en el salón de operaciones y en la sala y los gastos por concepto de electricidad, agua, ropa, de equipos e instrumental quirúrgico. En el caso de la cirugía convencional se recogió, además, la estadía hospitalaria y el salario de enfermería.



RESULTADOS

Se encontró que el 73,1 % (N = 95) de las operaciones realizadas fueron ambulatorias y el resto hospitalizadas (N = 35; 26,9 %). Por otra parte, se observó que los factores de riesgo que más prevalecieron fueron: las afecciones osteoarticulares, el sexo femenino, los embarazos y la estancia de pie, con el 100, el 85,3, el 73,8 y el 67,6 % respectivamente. La posición de sentado fue el menos frecuente con 31,5 % (tabla 1).

La tabla 2 recoge el tipo de cirugía realizada. Se pudo constatar que el tipo de cirugía que predominó fue la resección de comunicantes incompetentes, con el 54,6 %, lo cual está en relación con el hecho de ser el proceder quirúrgico más conservador con este tipo de pacientes, es decir, se operan solo las várices que están provocando algún tipo de complicación sin tratar de resolver problemas estéticos.

Al analizar la ocurrencia de complicaciones se encontró que el hematoma fue la complicación más frecuente en ambos tipo de cirugía. La recidiva tuvo un comportamiento similar, pero menos frecuente (tabla 3).

Al tener en cuenta la clasificación clínica de la CEAP, en la consulta inicial y en la de seguimiento, se pudo constatar en esta última que la clase 6 de la clasificación tuvo una disminución importante en el número de pacientes que presentaban en la consulta inicial úlceras activas en miembros inferiores (15,3 vs. 9,3 %), lo que ocasionó un aumento en el número de enfermos en la clase 5 (12,3 vs. 18,5 %). De forma similar, se produjo una disminución de casos en la clase 2, que trajo consigo un incremento de pacientes en las clases 0 y 1 con el 6,1 y 30 %, respectivamente (tabla 4).

Al analizar los costos entre la cirugía ambulatoria y la convencional, se halló que en el caso de la primera, el valor de esta por operación resultó ser de 222,55 pesos en moneda nacional por concepto de salario (16,10 pesos), medicamentos (5,70 pesos) y otros gastos (200,75). Este último incluye la electricidad, el agua, la ropa, el gasto de equipos e instrumental quirúrgico. Por el contrario, el costo de la cirugía convencional resultó ser mayor con un valor por operación de 385,55, al incluir además los referentes a la sala de hospitalización (estadía hospitalaria y el salario de enfermería). En el caso de operar a un total de 95 pacientes por cirugía ambulatoria y no por la convencional, se produciría el ahorro de los gastos que lleva consigo la hospitalización y, por tanto, de forma global se ahorraría un total de 15 485,00 pesos en moneda nacional (tabla 5).





DISCUSIÓN

Se ha demostrado en varios estudios que las várices son más frecuentes en las mujeres que en los hombres y que su aparición está directamente relacionada con la edad,1,2,15-18 lo que coincide con los resultados alcanzados.

La literatura plantea que la prevalencia de várices en los varones entre 30 y 40 años corresponde al 30 %, cifra que aumenta hasta el 40 % en los mayores de 60 años. Un resultado similar se ha encontrado para las mujeres, con el 20 % entre los 30 y 40 años, que se incrementa al 50 % en las mayores de 70 años.19 Aunque no se calculó la prevalencia por sexo en este trabajo, sí se observó mayor frecuencia de várices en las mujeres que en los hombres.

En cuanto a los factores de riesgo, los resultados alcanzados en este estudio son similares a otros realizados, al señalar como los principales factores de riesgo: el sexo, la edad, la herencia, la obesidad, los embarazos y la estancia de pie.20 En un estudio desarrollado en 24 ciudades italianas donde se estudiaron un total de 4 288 personas, los factores de riesgo reportados fueron: el sexo, la edad, el número de embarazos y los antecedentes familiares.21 En otro trabajo realizado en Francia, donde se estudió una muestra de 2 000 personas, los factores de riesgo más frecuentes fueron: el sexo, la edad, los antecedentes familiares y los embarazos.18

Es importante destacar que el conocimientos de los diferentes factores de riesgo y la identificación de cuáles son los que predominan en una determinada población, brinda la posibilidad de desarrollar estrategias y acciones de prevención.

Hoobs22 obtuvo resultados muy similares a los aquí encontrados en cuanto a pacientes curados y mejorados, aunque a nuestro juicio las diferentes técnicas quirúrgicas desarrolladas por él se pueden considerar conservadoras.

Se ha planteado que la complicación más frecuente de las várices son los hematomas, los cuales pueden ir desde pequeñas equimosis hasta grandes hematomas, que deben ser evacuados o pueden abscedarse. En este sentido, no se tuvo problemas en este trabajo. Hay que tener en cuenta que en los pacientes de la tercera edad sus tejidos se encuentran más laxos y quizás esto pueda aumentar la aparición de dicha complicación.

La recidiva varicosa constituye un problema importante en el tratamiento quirúrgico de las várices. Su aparición viene condicionada por diferentes factores tales como: la etiología del síndrome varicoso, el tratamiento utilizado, la eficacia de los cambios hemodinámicos poscirugía, el control de los factores de riesgo, el tiempo transcurrido y la ausencia de errores quirúrgicos, por lo que se puede asumir la neo-vascularización como una causa de recidiva. Se ha señalado que las causas de recidiva no son evitables técnicamente en el 37 % de los casos, aun cuando solo en el 5 % se corresponden con la evolución de dicha enfermedad.23 Maesso y otros10 hacen referencia a experiencias de otros autores que reportan en 57 operados por ligadura del cayado y resección de paquetes varicosos el 59 % de recidiva a los tres años.

Se observó que no existe una coincidencia en cuanto a los resultados encontrados al compararlos con los de otros estudios realizados en el ámbito nacional o internacional,23,24 quizás por el tipo de muestra estudiada y el tipo de cirugía realizada, y no precisamente porque la cirugía haya sido ambulatoria o no.

En nuestros días, el análisis de los costos hospitalarios constituye un factor decisivo en la estrategia de trabajo de los servicios hospitalarios, lo que obliga a los cirujanos a brindar una asistencia médica óptima con el menor costo posible, no solo para la institución hospitalaria, sino para el paciente que necesita resolver sus problemas de salud con un mínimo de afectación económica. Lombardi y otros25 señalan una disminución del gasto sanitario de 1 980,00 USD en pacientes ambulatorios frente a 10 026,00 USD en los ingresados.

Como conclusión podemos señalar que los pacientes geriátricos sometidos a tratamiento quirúrgico de las várices en miembros inferiores presentaron una evolución clínica satisfactoria, siempre que no existieran patologías asociadas importantes. La cirugía ambulatoria fue más practicada y económica que la convencional.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Jiménez JA. Epidemiología Venosa. En: Ulloa Domínguez J. Flebología Vascular. Bogotá: 1995;13-8.

2. Callejas JM, Manazanch J. Problemática asistencial y estudios epidemiológicos. Ann Surg Card Vasc. 2003;9(5):357-61.

3. Roztocil K, Stvrtinova V, Strejcek J. Efficacy of a 6- month treatment with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficience. Internat Angiol. 2003;22(1):1-8.

4. Callejas JM, Bellmunts S, García V, Gómez R. Síndrome de hipertensión venosa de los miembros inferiores. Epidemiología y factores de riesgo. Ann Surg Card Vasc. 2005;11(5):330-5.

5. Jiménez JA. Epidemiología de la enfermedad varicosa. Rev Panam Flebolinfo. 1995;3(7):4-8.

6. Jantet G. RELIEF Study: First European consolidated data. Angiology. 2000;51:31-7.

7. Gesto Castromil R, Jiménez Cossío JA. Epidemiología y repercusiones sociosanitarias de la patología venosa. Estudio DETEC-IVC. Madrid: Ann Surg Card Vasc. 2001;7(1):14-7.

8. Allegra C. Descubrimiento de la insuficiencia venosa crónica. París: Servier; 1998. p. 3-6.

9. Rosendo A. Insuficiencia venosa crónica y várices: criterios de selección terapéutica. An Cir Card Vasc. 2003;9(5):389-90.

10. Maesso J, Escribano JM, Fernández V, Rodríguez A, Bofill N. Flebo-extracción versus cirugía conservadora. An Cir Card Vasc. 2001;7(1):89-98.

11. Almeida JI. Update on endovenous treatments for varicose veins. Endovascular Today. 2004;3(6):33-41.

12. Spitell JA. Alteraciones vasculares periféricas. En: Geriatría. Vol.1. Barcelona: Jims. 1988:253-5.

13. Koster F, Correa AC, Nobrega NL, Alves de Souza Z. A ten years (1989-1999) comparative study of the surgical elderly population in the Hospital Clinic's of Curitiba. UFRR. Rev Bras Med. 2002;59(2):475-8.

14. Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J Vasc Surg. 2004;40:1248-52.

15. Chiesa R, Marone EM, Limoni C, Volonte M, Schaefer E, Petrini O. Demografic factors and their relationship with the presence of CVI signs in Italy: the 24 cities cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;30(6):674-80.

16. Makivaara LA, Jukkola TM, Sisto T, Luu Kkaala T, Hakama M, Laurikka JO. Incidence of varicose veins in Finland. Vasa. 2004;33(3):159-63.

17. Merino M. La opinión del especialista en medicina familiar y comunitaria. An Cir Card Vasc. 2004;10(2):110-1.

18. Carpentier TH, Marco HR, Biro C, Poncot-Makinen CO, Franco A. Prevalence, risk factor and clinical patterns of chronic venous disorders of lover limbs a population based study in France. J Vasc Surg. 2004;40(4):650-9.

19. Lee AJ, Evans CJ, Allan PL, Ruckley CV, Fowkes FG. Life style factors and the risk of varicose veins: Edimburgh vein study. J Clin Epidemiol. 2003;56:171-9.

20. Martínez C, Pérez Martínez VT. Longevidad, estado cognoscitivo, validísimo y calidad de vida. Rev Cubana Med Gen Integr. 2006;22(1):26-30.

21. Martínez MJ, Bonfill X, Moreno RM, Capella D. Tratamiento farmacológico de la IVC: metaanálisis. MBE. An Cir Card Vasc. 2003;9(5):381-2.

22. Hobbs JT. Tratamiento de los trastornos venosos. Barcelona: Jims; 1979. p. 112-240.

23. Juan J. Várices recidivadas. Análisis hemodinámico del problema. Ann Surg Card Vasc. 2004;10(2):138-40.

24. Muller R. Treatment of varices phlebectomie ambulatorie. Bull Soc Franc Pheleb. 1966;19:277-80.

25. Kurz X, Kahn SR, Abenhain J, Clement D, Negren L, Baccaglini V, et al. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, out comes, diagnosis and management: Summary of an evidence-base report of the veins task force. Internat Angiol. 1999;18(2):83-102.

 




Recibido: 26 de noviembre de 2010.
Aprobado: 6 de diciembre de 2010.

 

 

Dra. Mayda Quiñones Castro. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro 1551, esquina a Domínguez. Cerro. CP: 12000. La Habana, Cuba. Teléfono 877 64 93. Correo electrónico: subinv@infomed.sld.cu