ORIGINAL


Estado actual en Cuba del control del tratamiento con anticoagulantes orales


Control of treatment with oral anticoagulants in Cuba: Current status


 



Olga Pantaleón Bernal,I María Eugenia Triana Mantilla,II María Josefa Garrido Reyes,III Mireya Alonso Ríos,IV Teresa Sánchez de LeónIV

IEspecialista en Bioquímica Clínica. Investigadora Auxiliar. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IILicenciada en Bioquímica. Investigadora Titular. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IIITécnica de Laboratorio Clínico. Departamento de Bioquímica. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IVTécnica de Laboratorio Clínico. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.

 




RESUMEN


OBJETIVOS:
Describir las características básicas actuales del empleo del tratamiento con anticoagulante oral, así como del proceso de su monitoreo en varios centros hospitalarios de Cuba.
MÉTODOS: Se encuestaron 23 instituciones acerca de la utilización de los anticoagulantes orales, los procedimientos de laboratorio para su monitorización y el conocimiento sobre las unidades de control de esta terapéutica. Se calculó, para un año, la incidencia y la prevalencia del tratamiento en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV).
RESULTADOS: Los centros que dieron respuesta a la encuesta (N = 15; 65,2 %) empleaban el tratamiento anticoagulante oral de acuerdo con las normativas de este. Cuatro centros consideraban subutilizado su uso; en 13 (56,2 %) se realizaba control de laboratorio con el uso de tromboplastina comercial de índice de sensibilidad internacional (ISI) conocido, aunque ninguno participaba en sistemas de control de calidad externo, ni efectuaban control de calidad terapéutico. Solo en tres hospitales se expresaban los resultados en razón internacional normalizada (INR) y calculaban el tiempo de protrombina normal medio como testigo. El 73,3 % de las instituciones conocían acerca de las unidades de control de este tratamiento. Se encontró diversidad intercentro en los resultados del tiempo de protrombina para un mismo plasma, al utilizar dos tromboplastinas de diferente ISI. La incidencia de pacientes con tratamiento anticoagulante fue de 0,5 % y la prevalencia de 12,8 %.
CONCLUSIONES: El control del tratamiento anticoagulante oral en el país presentó dificultades en la estandarización de los laboratorios y en el control clínico-terapéutico. La prevalencia de pacientes con dicho tratamiento en el INACV resultó ser elevada si se tiene en cuenta la casuística atendida de forma ambulatoria.

Palabras clave: Tratamiento anticoagulante oral, INR, control de calidad, tiempo de protrombina, unidades de control del tratamiento anticoagulante oral.


ABSTRACT

OBJECTIVES: To describe the current basic features related to the use of oral anticoagulant treatment, as well as its monitoring process in some Cuban hospital center.
METHODS: Twenty three institutions were polled on the use of oral anticoagulant agents, the laboratory procedures for its monitoring and the knowledge on the control units of this therapeutics. In the National Institute of Angiology and Vascular Surgery (NIAVS) the incidence and the prevalence for a year were estimated.
RESULTS: The centers that gave response to survey (N = 15; 65,2%) applied the oral anticoagulant treatment according to its regulations. Four centers considered that it use was not total; in 13 (56,2%) a laboratory control was carried out using commercial thromboplastin of known International Sensitivity Index (ISI), although neither was involved in control systems of external quality nor made a therapeutic quality control. Only in three hospitals results were expressed in standardized international account (INA) and estimated the normal mean prothrombin time as test. The 73,3% of institutions knew on control units of this treatment. Inter-center there was diversity in results of prothrombin time for same plasma using two thromboplastin of different ISI. Incidence of patients with anticoagulant treatment was of 0,5% and the prevalence of 12,8%.
CONCLUSIONS: The control of oral anticoagulant treatment in our country had difficulties in standardization of laboratories and in the clinical-therapeutical control. The prevalence of patients under this treatment in the NIAVS was high if we take into account the casuistics seen in ambulatory way.

Key words: Oral anticoagulant treatment, INA, quality control, prothrombin time, units of control of oral anticoagulant treatment.







INTRODUCCIÓN

La integralidad en el control del tratamiento anticoagulante oral (ACO), así como las modificaciones en las indicaciones de esta terapéutica y el aumento de la esperanza de vida, han marcado pautas en los últimos años que han permitido cambios importantes en lo referente a la utilización de estos medicamentos y a su control. Se estima que en los países desarrollados la población que se encuentra bajo tratamiento con ACO alcanza cifras elevadas, y se prevé que se produzca un incremento paulatino por encima del 15,0 % anual en el número de pacientes sujetos a este tratamiento.1

En cuanto al control del tratamiento con estos fármacos, la situación internacional actual es caracterizada por la gran variabilidad que existe entre los distintos países, centros asistenciales, e incluso dentro de las propias áreas de salud que se dedican al seguimiento de esta terapéutica. Cuba, como país en desarrollo, no queda exenta del incremento en el número de personas que necesitan de este tratamiento, ni de los problemas que se derivan de su control, bien sean los relacionados con la estandarización de la metodología necesaria para una adecuada realización de este, como los que resultan de las complicaciones que generan su uso.

Con vista a mejorar en el ámbito nacional la calidad del control del tratamiento ACO, se hace necesario establecer un consenso sobre el uso de los cumarínicos con el fin de reducir la variabilidad existente en la utilización de este tratamiento y lograr un sistema de control integral que permita los mejores resultados clínicos. Otro de los motivos por los cuales es necesaria la unificación de criterios es la actuación frente a la morbi-mortalidad que causan las complicaciones que pueden aparecer en el transcurso del uso de este tipo de fármacos. Para lograr esto, se hace necesario realizar como punto de partida un estudio epidemiológico descriptivo básico, más allá de supuestos, acerca del uso y control de los ACO en el país, sin lo cual sería imposible establecer normativas que generalicen su uso.

El presente trabajo tiene como objetivo describir las características básicas actuales del empleo del tratamiento con ACO, así como del proceso de su monitoreo en varios centros hospitalarios de Cuba.



MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal que se desarrolló en el período de un año (2008-2009). El universo de estudio estuvo constituido por 23 hospitales, tanto de Ciudad de La Habana como del resto de las provincias.

Para la recogida de la información se envió una encuesta confeccionada por los autores a cada una de las instituciones, la cual recogía datos elementales sobre el criterio de los especialistas acerca del nivel de utilización de los ACO, del seguimiento integral del paciente anticoagulado mediante las unidades de control de esta terapéutica, que incluye la estandarización del laboratorio y el control terapéutico, las indicaciones de estos medicamentos, los procedimientos de laboratorio para el monitoreo de este, así como todo lo relacionado con el control de calidad.

Junto con la encuesta se envió una carta adjunta a los especialistas que tienen a su cargo el manejo clínico y el control de laboratorio de este tratamiento donde se explicaba lo que se pretendía hacer en este trabajo. Se trabajó con proporciones y se calculó para un año la incidencia y prevalencia de los pacientes bajo tratamiento ACO en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular, teniendo en cuenta la población atendida en la institución, ya fuera ambulatoria u hospitalizada, tributaria de este tratamiento.



RESULTADOS

La tabla 1 muestra la participación de los diferentes hospitales. Se puede observar que el 65,2 % (N = 15) de los centros respondieron la encuesta. De La Habana eran ocho, y siete del interior del país. Se consideró que las restantes instituciones (34,8 %) no mostraron interés en el tema.

Al analizar la utilización de los anticoagulantes orales, se pudo constatar que los 15 centros emplean el tratamiento con ACO siguiendo las normas de las indicaciones de dicha terapéutica. Aunque el grado de utilización de estos fue satisfactorio, hubo cuatro hospitales que consideraron subutilizado el uso de los cumarínicos en su servicio (tabla 2).

En la tabla 3 se muestra el estado de estandarización de los laboratorios para la monitorización de la terapéutica. Se pudo constatar que la mayoría de los laboratorios realizaban el control, y utilizaban para el monitoreo el tiempo de protrombina (TP) con el empleo de reactivo tromboplastina (TPL) comercial con un índice de sensibilidad internacional (ISI) conocido. Se evidenció que dos centros no lo realizaban y que los casos eran derivados a otros servicios con mayores recursos. En la misma tabla se muestra como la mayoría de los laboratorios (92,31 %, N = 12) trabajaban con tromboplastina procedente de cerebro de conejo, tres de ellos con TPL de la firma Futura-System y el resto con Neoplastine Plus de la firma Diagnóstica Stago. Un solo centro lo hacía con TPL comercial procedente de placenta humana. Los resultados del TP en nueve de los 13 laboratorios eran expresados en términos de razón internacional normalizada (INR), y en segundos, a los cuales se les otorga el mismo valor diagnóstico, tres lo informaban en INR y uno lo hacía en segundos. En cuanto al uso de plasma testigo para enunciar los resultados, se detectó que el 61,54 % de los laboratorios (N = 8) utilizaban pool de plasma normal preparado por ellos, al que se le calculaba previamente el valor promedio del TP, seguido en frecuencia (23,08 %; N = 3) por los que calculaban el tiempo de protrombina normal medio (TPNM) para el cálculo del INR y en menor proporción (15,38 %; N = 2) los que emplean plasma de un donante supuestamente sano.

Al analizar los datos que enviaron los laboratorios sobre el control de calidad, se encontró que 13 de ellos efectuaban el monitoreo del tratamiento. Todos realizaban algún tipo de control de calidad interno de las determinaciones del TP; cinco utilizaban pool de plasma normal preparado por ellos mismos; otros cinco utilizaban plasma normal y patológico de firmas comerciales y dos utilizaban ambos controladores. Solo uno utilizaba plasma de un donante supuestamente sano (tabla 4).

Ninguno de los laboratorios estaba involucrado en algún sistema de control de calidad externo, ni aplicaban sistemas de control terapéutico.
Especialistas de 11 centros refirieron tener conocimiento acerca del control integral del paciente anticoagulado que se realiza mediante las unidades de control de esta terapéutica; sin embargo, hubo cuatro centros que refirieron desconocer esta metodología.

La tabla 5 muestra el número de pacientes atendidos por consulta externa en el período de un año en el INACV. Se encontró que la incidencia de pacientes con tratamiento anticoagulante fue de 0,5 % y la prevalencia de 12,8 %.

 

DISCUSIÓN

En Cuba, desde hace unos años y en número creciente, se realiza el control de la terapia anticoagulante oral (TAO), no solo en hospitales de la capital, sino también en algunos centros provinciales. Lo anterior responde al aumento del número de personas que necesitan dicho tratamiento.

El encontrar una mayor participación de instituciones provinciales que utilizan de forma adecuada esta terapéutica demuestra que en los últimos años se ha producido una amplificación del abanico de indicaciones de estos medicamentos, ya que se utiliza la anticoagulación oral no solo en aquellas personas que han sufrido un episodio tromboembólico de origen venoso, sino también en la prevención del embolismo arterial en pacientes con fibrilación auricular o con prótesis valvulares cardíacas, en pacientes con enfermedad arterial periférica, en la prevención del accidente cerebrovascular, o en cualquier otra situación clínica que implique un elevado riesgo de tromboembolismo sistémico.2

Además, lo anterior se relaciona con una mayor posibilidad en cuanto a recursos asignados a los laboratorios, que permite realizar el control imprescindible de este tipo de tratamiento. Las indicaciones de la anticoagulación oral que emplean nuestros especialistas son similares a las reportadas por los comités de expertos.3

Los anticoagulantes orales son medicamentos que presentan características especiales que hacen necesario que su uso sea monitoreado estrechamente y de forma periódica, de forma tal que el tratamiento resulte seguro y eficaz. Poseen una gran variabilidad individual a las dosis empleadas; un estrecho margen entre el nivel terapéutico óptimo o efectivo y el insuficiente; son interferidos en su acción por un gran número de fármacos; el grave riesgo de complicaciones hemorrágicas que conlleva su uso y/o la resistencia de algunos pacientes a los cumarínicos.4

Es conocido que el tiempo de protrombina es el método más ampliamente utilizado para realizar el monitoreo de este tratamiento y medir de forma indirecta su efecto. Sobre la base de que los niveles de hipocoagulabilidad considerados como adecuados varían en dependencia de la tromboplastina utilizada, mucho se ha trabajado en la estandarización de dicha prueba tratando de normalizar los resultados obtenidos por diferentes métodos. Se calibró la tromboplastina internacional de referencia primaria, frente a la que se calibran las existentes en el mercado. Esta calibración dio lugar a la definición del Índice de Sensibilidad Internacional (ISI), que es el factor exponencial de la relación que existe entre el TP del paciente en segundos y el TP del plasma testigo normal. Esta relación elevada al valor del ISI da lugar al INR, el cual constituye la forma correcta de expresión de los resultados del tiempo de protrombina cuando se trata de control del tratamiento ACO.5-8

El hecho de que el 86,6 % de los centros utilicen tromboplastina comercial con ISI conocido, hace posible sentar las bases para realizar un control adecuado utilizando el INR como lenguaje común para la expresión de los resultados en el monitoreo de la terapia anticoagulante oral.

Otro de los parámetros imprescindibles para lograr expresar los resultados en INR es el uso de plasma normal testigo, que constituye el denominador de la relación, y que hace que su valor pueda variar en dependencia del plasma testigo empleado. Debe ser utilizado como testigo el valor de la media geométrica del TP, realizado por duplicado, a partir de 20 plasmas normales. Este valor se conoce como tiempo de protrombina normal medio (TPNM),6,7 sin embargo, los resultados obtenidos demostraron que solo tres laboratorios seguían este procedimiento y operaban con sus resultados en términos de INR. Si bien la mayoría de los laboratorios expresaban los resultados del TP tanto en segundos como en INR, le daban a este último un valor secundario.

La introducción del INR como sistema de normalización del TP lo establece como el método recomendado para expresar los resultados de este en el control del tratamiento ACO. Es el término que define la medida del TP en un paciente con anticoagulación oral a largo plazo, teniendo en cuenta la calibración de la tromboplastina y depende del TP del paciente, del TPNM y del ISI de la tromboplastina.5-8

El control de calidad juega un papel esencial en los laboratorios que controlan tratamiento ACO y debe incluir determinaciones tanto internas como externas. Los resultados encontrados demostraron que todos los laboratorios hacen algún tipo de control de calidad interno con pool de plasma normal y/o patológico preparado en el propio laboratorio o con plasmas liofilizados normales y patológicos comerciales. Sin embargo, ninguno se encontraba implicado en algún tipo de sistema de control de la calidad externo. Ambos tipos de control son estrictamente necesarios y complementarios en los centros que realizan el seguimiento de este tipo de tratamiento. Hay que señalar que el control de calidad interno debe incluir el control de la precisión y de la exactitud de las determinaciones.8,9

Se debe tener en cuenta que el control de la calidad externo tiene como objetivo, no solo la valoración de la calidad y del desempeño, sino también la mejora en el grado de fidelidad y precisión de los resultados entregados por los laboratorios.9,10

Ninguno de los centros encuestados realizaba control terapéutico, por lo que no efectuaban un control integral del paciente anticoagulado. Realizar un control integral incluye el establecimiento de un sistema de control de calidad clínico o terapéutico que consiste en una valoración continua de la proporción del tiempo en el cual los pacientes permanecen en el rango terapéutico que les corresponde. Este control terapéutico surgió como consecuencia del monitoreo de factores tales como: la duración del tratamiento, la habilidad y pericia en la dosificación del fármaco, las asociaciones medicamentosas, y el estilo de vida.11

Existe evidencia suficiente de que el control integral del paciente anticoagulado en unidades de control especializadas consigue mejores resultados clínicos que cuando se limita a la realización del control analítico y ajuste de dosis. Los objetivos que sientan las bases para el desarrollo de estas unidades son la conjunción de la obtención de calidad técnica en la fase de las determinaciones del TP, incluyendo los controles de calidad interno y externo, con la obtención de calidad en la atención al paciente, incluidos la incorporación de sistemas de control terapéutico12. Cabe señalar que el 73,3 % de los laboratorios encuestados conocían del funcionamiento de estas unidades integrales.

El INACV constituye un centro de referencia nacional que atiende pacientes de todo el país con diagnóstico de enfermedad tromboembólica, entre otras patologías, los cuales en su gran mayoría requieren de tratamiento anticoagulante oral. Al analizar la cantidad de casos que se encuentran bajo tratamiento y la cantidad de casos nuevos incorporados a esa terapéutica en un año, se encontró una prevalencia de pacientes en tratamiento ACO de 12,8 % en un año. Se piensa que esta tasa podría resultar aun más elevada, si se hiciera el cálculo a nivel nacional, en la medida en que se incorporen mayor cantidad de centros a la estandarización del control de este tratamiento. Además, las tasas de prevalencia de las enfermedades que requieren de tratamiento ACO en el país comienzan a elevarse al igual que en los países desarrollados después de los 40 años, mucho más aun en la tercera edad.13 En la actualidad ambos grupos de edades son los más predominantes en nuestra población.

Se puede señalar, a modo de conclusión, que el control del tratamiento anticoagulante oral en el país presenta dificultades en la estandarización de los laboratorios y en el control clínico-terapéutico. La prevalencia de pacientes con dicho tratamiento en el INACV resultó ser elevada si se tiene en cuenta la casuística atendida de forma ambulatoria.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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4. Ansell J, Hirsh J, Dalen J, Bussey H, Anderson D, Poller L, et al. Managing oral anticoagulant therapy. In: Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotc Therapy. Chest. 2001;19(1):22S-38S.

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6. Poller L, Houghton D, Carroll J, Clarke K. The reliability of the mean normal prothrombin time of fresh plasmas and of the normal value from lyophilized normal plasma in prothrombin ratio determination. Br J Haematol. 1999;88:866-873.

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8. Favaloro EJ. Standardization, regulation, quality assurance and emerging technologies in hemostasis: issues, controversies, benefits and limitations. Semin Thromb Hemost. 2007;33(3):290-7.

9. Preston FE. Quality control and oral anticoagulation. Thromb Haemostas. 1998;74(1):515-20.

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11. Martínez Brotóns F. Gestión de una unidad de control de terapéutica anticoagulante oral. En: Fernández MA ed. Simposium internacional sobre la utilización de los anticoagulantes orales en Europa. Barcelona: Instituto de Hemoderivados. Inmuno. 1994. p. 149-58.

12. Fitzmaurice DA, Kesteven P. How to eveluate the performance of oral anticoagulation clinics. Br J Cardiol. 2003;10(5):370-2.

13. Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud. MINSAP. 2008. Disponible en: http://www.sld.cu/servicios/estadisticas

 




Recibido: 26 de noviembre de 2010.
Aprobado:6 de diciembre de 2010.


 



Dra. Olga Pantaleón Bernal. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro 1551 esquina a Domínguez. CP: 12000. Cerro. La Habana. Cuba. Teléfono: 877 6493. Correo electrónico: opantal@infomed.sld.cu.