ORIGINAL



Resultados de la cirugía convencional de los aneurismas de la aorta abdominal en el Instituto de Angiología y Cirugía Vascular



Results of the conventional surgery in aneurysms of abdominal aorta obtained in the National Institute of Angiology and Vascular Surgery





Alejandro Hernández Seara,IJosé Cabrera Zamora,II Héctor Viña Cisneros,III María del Carmen Hondares Guzmán,IV Michel López Díaz,IV Ernesto Licort García,IV Silvia Almaguer,V Victoria Rodríguez ÁlvarezVI

IEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar. Asistente. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
II
Máster en Investigaciones en Ateroesclerosis. Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar. Instructor. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
III
Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IV
Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
VMáster en Urgencias Médicas. Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Investigadora Agregada. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
VI
Licenciada en Enfermería. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.

 




RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La historia natural más frecuente del aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es el crecimiento hasta la rotura, mientras que el tratamiento quirúrgico es efectivo a largo plazo.
OBJETIVO: Describir las complicaciones inmediatas y tardías relacionadas con las técnicas convencionales de reparación de los AAA y la mortalidad de dicho proceder.
MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo-descriptivo en los 84 pacientes portadores de AAA operados mediante cirugía convencional en un período de cinco años. Se obtuvieron de las historias clínicas los diferentes tipos de complicaciones presentadas en el posoperatorio inmediato de causa médica o quirúrgica, así como las tardías. Se calculó la frecuencia de mortalidad por dicho proceder y se utilizó el porcentaje para expresar los resultados.
RESULTADOS: Se constató que las complicaciones médicas posquirúrgicas más frecuentes fueron el infarto agudo del miocardio y el distress respiratorio (N = 5; 5,9 %); la evisceración lo fue dentro de las quirúrgicas (7,1 %) y dentro de las tardías, los aneurismas anastomóticos en la aorta y en la femoral mostraron similar frecuencia. El 73 % de los pacientes operados no presentó ninguna complicación. Se encontró que la mortalidad de dicho proceder tuvo una frecuencia del 4,7 %.
CONCLUSIONES: Las complicaciones cardíacas y respiratorias son las causas más frecuentes de morbilidad en los pacientes portadores de AAA operados mediante cirugía convencional, y se observa que la mortalidad quirúrgica de dicho proceder es similar a la aceptada internacionalmente.

Palabras clave: Aneurisma de la aorta abdominal, cirugía convencional, mortalidad quirúrgica.


ABSTRACT

INTRODUCTION: The more frequent natural history of aneurysm of the abdominal aorta (AAA) is growth even in rupture whereas the surgical treatment is long term effective.
OBJECTIVE: To describe the immediate and late complications related to conventional techniques for AAA repair and mortality of such procedure.
METHODS: A descriptive-retrospective study was conducted in 84 AAA patients operated on by conventional surgery during 5 years. From medical records it was possible to obtain different types of complications present in immediate postoperative period of medical or surgical cause, as well as the late ones. Mortality frequency due to this procedure was estimated and percentage was used to express results.
RESULTS: Authors verified that the more frequent postsurgical medical complications were acute myocardial infarction and the respiratory distress (N = 5; 5,9 %); evisceration was within the surgical ones (7,1%) and also into the late ones, the anastomotic aortic and femoral aneurysms showed a similar frequency. The 73% of patients operated on had not any complication. Mortality related to this procedure had a frequency of 4,7%.
CONCLUSIONS: Cardiac and respiratory complications are the more frequent cause of morbidity in AAA patients operated on by conventional surgery where surgical mortality of this procedure is similar to that internationally accepted.

Key words
: Abdominal aorta aneurysm, conventional surgery, surgical mortality.


 


INTRODUCCIÓN

La historia natural más frecuente y temida de los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) es el crecimiento hasta la ruptura, con la consecuente muerte del paciente. Se estima que más del 8 % de los hombres mayores de 60 años son portadores de esta patología.1-4

En los últimos años ha existido un aumento de la incidencia de los aneurismas de la aorta abdominal. Los métodos de cribado aplicados a poblaciones con riesgo vascular han aumentado su detección precoz mediante el uso del ultrasonido abdominal.5 La mayoría de los AAA son asintomáticos, lo que constituye un gran problema para su diagnóstico; sin embargo, los servicios de cirugía vascular tienen una alta demanda en la valoración y en el tratamiento de estos pacientes.

La cirugía convencional de los aneurismas de la aorta abdominal tiene la validación del tiempo, en cuanto a resultados de permeabilidad y vidas salvadas,6,7 si bien es cierto que desde la década de los 90 del siglo pasado hasta la fecha la reparación endovascular de los AAA en pacientes de alto riesgo ha ido copando cada vez más este tipo de terapéutica.8,9 Aun resultan en extremo costosos los dispositivos y los recursos que se precisan para realizar un protocolo de intervencionismo de este tipo que abarque a todos los pacientes.

Con este trabajo se pretende mostrar los resultados alcanzados en cinco años, en una serie consecutiva de pacientes operados por técnicas convencionales de reparación de los aneurismas de la aorta abdominal, en el servicio de arteriología del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular, con el objetivo de describir las complicaciones médico-quirúrgicas inmediatas y tardías relacionadas con dichas técnicas, así como la mortalidad del proceder.


MÉTODOS

Se analizó una serie consecutiva de 84 pacientes asintomáticos mayores de 45 años; 76 eran hombres (90 %) con una edad promedio de 68 años (rango: 49-83 años) y ocho eran mujeres (10 %). Todos ingresaron en el servicio de arteriología del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), con el diagnostico de un AAA infrarrenal de cinco o más centímetros de diámetro, los cuales serían sometidos a una reparación quirúrgica convencional. El período que se tuvo en cuenta para el análisis fue de cinco años (2005-2009). En todos los casos se realizó una aneurismectomía, en la que se colocaron injertos por sustitución con prótesis de dacrón rectas o bifurcadas recubiertas de colágeno. Se realizaron 60 injertos rectos y 24 bifurcados: 50 % en femorales y el porcentaje restante en las ilíacas comunes.

Los datos obtenidos de las historias clínicas fueron la edad y el sexo. Se registraron las complicaciones médicas y quirúrgicas relacionadas con estas intervenciones, así como las complicaciones tardías, y se calculó la mortalidad quirúrgica del proceder. Las complicaciones médicas consideradas fueron las cardíacas (infarto agudo del miocardio, la insuficiencia cardiaca y la arritmia supra-ventricular), las respiratorias (infección, atelectasias, distress respiratorio y trombo-embolismo pulmonar) y las renales (insuficiencia renal aguda).

Como complicaciones quirúrgicas se consideraron la colitis isquémica, el sangrado, la dehiscencia de la herida abdominal y la isquemia arterial aguda de los miembros, y como crónicas los aneurismas anastomóticos en femorales y en aorta, la trombosis de ramas del injerto bifurcado y las hernias incisionales. Se confeccionó una base de datos para el procesamiento de la información. Los resultados fueron expresados en porcentajes.


RESULTADOS

En la figura se observa un injerto bifurcado por sustitución aortobiíliaco de un aneurisma de la aorta abdominal realizado en uno de los pacientes.

La tabla 1 muestra el estado de los pacientes según presencia o no de complicaciones médicas posquirúrgicas y tipo de estas. Se puede observar que solo el 27,4 % de los pacientes (N = 23) se complicaron. Al analizar el tipo de complicación se encontró que dentro de las cardíacas la más frecuente fue el IMA con 5,95 % (N = 5), la cual causó dos muertes, y en el caso de las respiratorias apareció con igual porcentaje el distress respiratorio. Hubo dos casos (2,38 %) con trombo-embolismo pulmonar de ramas gruesas, de los cuales uno falleció. Por otro lado, la insuficiencia renal aguda se presentó en el 4,76 % (N = 4) de los pacientes; uno de ellos tuvo que pasar directamente a hemodiálisis y falleció a la segunda semana de operado. En resumen, hubo un total de cuatro fallecidos, lo que representó una mortalidad posquirúrgica de 4,76 %.

Las complicaciones del posoperatorio inmediato relacionadas directamente con el proceder quirúrgico se muestran en la tabla 2. Se puede apreciar que la evisceración (dehiscencia de la herida abdominal) fue la más frecuente (5,95 %), seguida por la isquemia arterial aguda de los miembros inferiores (3,57 %), la que provocó dos amputaciones mayores.


No hubo mortalidad en la resolución de ninguna de estas complicaciones, como ocurrió con las complicaciones crónicas. En este último caso, se encontró que la hernia incisional apareció en el 8,33 %; el aneurisma anastomótico en femoral en el 4,76 %; la trombosis de ramas del injerto bifurcado en el 2,38 % y el aneurisma anastomótico en aorta en el 1,19 % (tabla 3).



DISCUSIÓN

En el presente estudio menos del 30 % de los pacientes presentó algún tipo de complicación posquirúrgica. La presencia de complicaciones médicas cardíacas fueron las más frecuentes, y obedecieron a la alta frecuencia de coronariopatía en la serie, ya que estas enfermedades guardan una relación causal muy importante.10 Los eventos respiratorios y los renales también pesaron en los resultados, ya que casi siempre están condicionados por un daño previo y por la natural envergadura del proceder, mientras que la alta frecuencia de evisceración se relaciona con la laxitud de los tejidos conectivos que habitualmente tienen los pacientes portadores de aneurismas de la aorta abdominal. La literatura reporta una usual asociación entre los aneurismas y las hernias de la pared abdominal.11 La colitis isquémica, como complicación, fue de pronóstico reservado, aunque afortunadamente en ningún caso llegó a la necrosis del colon.

Los resultados hallados en el comportamiento de las complicaciones son bastante similares con los reportados en la literatura.12 Quintana y otros, en un estudio similar reportaron que las complicaciones médicas aparecidas en el posoperatorio inmediato en una serie de 298 pacientes fueron las respiratorias, las cardíacas o las renales.13 Al consultar otros autores se observaron similares resultados.14-16

Es conocido que las complicaciones quirúrgicas más frecuentemente descritas para estos procederes están relacionadas con la isquemia aguda de las extremidades, los sangrados y la colitis isquémica.17 Sin embargo, hubo un estudio que reportó a la dehiscencia de la herida quirúrgica (5 %), a la isquemia aguda de los miembros inferiores (3 %) y a la colitis isquémica (1 %) como las complicaciones que aparecen con más frecuencia.13

En sentido general, se encontró en la literatura revisada que la frecuencia reportada con la que aparecen las complicaciones en trabajos similares no difieren a los aquí hallados.18-20

Es sabido que un buen manejo de la arteria mesentérica inferior implica reimplantarla en la prótesis, cuando tiene escaso calibre y poco reflujo.16 La incidencia de falsos aneurismas anastomóticos varía según las series y el tiempo de seguimiento. Son diversas las causas de estos hematomas pulsátiles, como también suelen nombrarse; estas están relacionadas con la presencia de sepsis, endarterectomías en el sitio de la anastomosis, hipertensión arterial o el uso de anticoagulantes.18

En relación con la mortalidad, se puede plantear que la frecuencia encontrada (4,7 %), estuvo relacionada con dos eventos cardíacos y una falla renal, lo que está de acuerdo con lo descrito, ya que se plantea que la principal causa de muerte de estos procederes es precisamente la cardiopatía isquémica, que en un alto porcentaje acompaña a los pacientes portadores de AAA.21 Esto ha motivado el uso de procederes convencionales por minilaparotomías en busca de mejorar la cifra de morbilidad.6

El valor hallado para la mortalidad quirúrgica representó un riesgo menor para el paciente ante la posibilidad de ruptura del aneurisma, reportado como del 25 % en cinco años, para las dilataciones mayores de 5,5 centímetros.4 Estos resultados son comparables con los reportes revisados.21,22 En estudios de mortalidad de estos procederes, se describió la especialización del centro hospitalario y de los cirujanos que realizan la intervención como un factor determinante.23 Una revisión de 64 estudios con características similares al realizado demostró una mortalidad quirúrgica promedio de 5,5 %,15 mientras que en el de UK Small Aneurysms Trial fue de 5,8 %.22

Se concluye que son las complicaciones cardíacas y respiratorias las causas más frecuentes de morbilidad en los pacientes portadores de aneurisma de la aorta abdominal operados mediante cirugía convencional. Estos procederes pueden efectuarse en servicios especializados, con una mortalidad similar a la reportada internacionalmente.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Grange JJ, Davis V, Baxter BT. Pathogenesis of abdominal aortic aneurysm: An update and look toward the future. Cardiovasc Surg. 1997;5:226-30.

2. Shames MI, Thompson RW: Abdominal aortic aneurysm: surgical treatment. Cardiol Clin. 2002;20:563-5.

3. Kasashima S, Zen Y, Kawashima A, Endo M, Matsumoto Y, Kasashima F. A new clinicopathological entity of IgG4-related inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2009;49(5):1264-71.

4. Thurmond AS, Semler JH. Abdominal aortic aneurysm: incidence in a population at risk. J Cardiovasc Surg. 1986;27:457-60.

5. Blanchard JF. Epidemiology of abdominal aortic aneurysm. Epidemiol Rev. 1999;21:207-10.

6. Khamitov FF, Matochkin EA, Vertkina NV, Kizyma AG, Lisitski- DA. Surgical correction of infrarenal abdominal aorta aneurysms. Angiol Sosud Khir. 2008;14(2):108-14.

7. Speziale F, Ruggiero M, Sbarigia E, Marino M, Menna D. Factors influencing outcome after open surgical repair of juxtarenal abdominal aortic aneurysms. Vascular. 2010;18(3):141-6.

8. Tara M, Roy K, Adrian H,Morales C. Defining high risk in endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg. 2010;51:1088-95.

9. Timothy AM, Chuster MD, Joseph H, Jade SP, Linda M. Endovascular treatment of thoraco-abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2008;47:6-16.

10. Brewster D, Cronenwett J, Hallett J, Wayne K, Krupski W, Matsumura S. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysm. Report of subcommittee of the joint council of the American association for vascular surgery and Society of Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2003;37(5):1106-17.

11. Hallin A, Bergqvist D, Holmberg L. Literature review of surgical management of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001;22:197-200.

12. Marjanoviæ I, Jevtiæ M, Misoviæ S, Coliæ M, Zoranoviæ U, Sarac M, et al. Morbidity and mortality in the early post-operative course following elective reconstruction of abdominal aorta aneurysm using endovascular and open surgical Techniques. Vojnosanit Pregl. 2010;67(8):665-73.

13. Quintana M, Rodríguez de la Calle J, Rodríguez C, Saínz F, Gutiérrez M, Cuenca J, et al. Aneurismas de la aorta infrarenal no rotos: Resultados y complicaciones a corto y largo plazos. 20 años de experiencia. Angiología. 1998;5:223-8.

14. Poulias GE, Doundoukalis N, Skouta B. Abdominal aneurismectomy and a determinants of improved results and late survival. Surgical considerations in 672 operations and 1-15 years follow up. J Vasc Surg. 1995;35(2):115-21.

15. Johnston KW, Scobie TK. Multicenter prospective study of no rupture abdominal aortic aneurysm. Variables predicting morbidity and mortality. J Vasc Surg. 1989;9:437-9.

16. Diehl JT, Cali RF, Hertzer NR. Complications of abdominal aortic reconstruction: An analysis of peri-operative risk factors in 557 patients. Ann Surg 1983;197:49-54.

17. Wayne K. The Canadian Society for Vascular Surgery Aneurysm Study Group. Non ruptured abdominal aortic aneurysm: Six years follow up results from the multicenter prospective Canadian aneurysm study. J Vasc Surg. 1994;20(2):163-9.

18. Olsen PS, Schroeder T, Argerskov K. Surgery for abdominal aortic aneurysm: A survey of 656 patients. J Cardiovas Surg. 1991;32:638-42.

19. Hara M, Zempo N, Nakamura T, Fujioka K, Takenara H. Long-term results of 102 Abdominal Aortic Aneurysm. J Vasc Surg. 1991;105-10.

20. Amundsen S, Trippestad A, Vioste A. Abdominal aortic aneurysm. A national multicenter study. J Vasc Surg. 1987;1:239-43.

21. Steinar A, Svein R, Jens E. Operative mortality and long-term relative survival patient operated on for asymptomatic abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1995;(9):293-8.

22. Mortality results for randomized controlled trial of early elective surgery or ultra-sonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Lancet. 1998;353:1649-55.

23. Marlow NE, Barraclough B, Collier NA, Dickinson IC. Effect of hospital and surgeon volume on patient outcomes following treatment of abdominal aortic aneurysms: A systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40:572-9.

 



Recibido: 26 de noviembre de 2010.
Aprobado: 6 de diciembre de 2010.

 

 

Dr. Alejandro Hernández Seara: Goicuria No. 712, apartamento 2, entre Freyre Andrade y Espadero. Reparto Sevillano. Municipio 10 de Octubre. La Habana. Cuba. Teléfono 6412925. Correo electrónico: alexhz@infomed.sld.cu