ORIGINAL


El significado clínico del pie diabético en un análisis de diez años


The clinical meaning of diabetic foot from a 10-years analysis




Arístides García Herrera,I Raúl Rodríguez Fernández,II Vania Peña Ruiz,III Leidys Rodríguez Hernández,III Liliana Acosta Cabadilla,III Ridel Febles Sanabria,IV Cristóbal Pancorbo Sandoval,II Santiago Cantero Calderón,III Odalys Vázquez Díaz,III Miriam Moliner CartayaV

IDoctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Asistente. Hospital Provincial de Matanzas "José Ramón López Tabrane". Matanzas, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Provincial de Matanzas "José Ramón López Tabrane". Matanzas, Cuba.
IIIEspecialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Provincial de Matanzas "José Ramón López Tabrane". Matanzas, Cuba.
IVMáster en Ciencias de la Educación Superior. Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Provincial de Matanzas "José Ramón López Tabrane". Matanzas, Cuba.
VLicenciada en Gestión de la Información en Salud. Hospital Provincial de Matanzas "José Ramón López Tabrane". Matanzas, Cuba.





RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La mayoría de las ulceraciones del diabético sufrirán una epitelización exitosa, pero entre el 15 y el 20 %, sufrirán amputaciones del miembro inferior.
OBJETIVO: Determinar el comportamiento clínico del pie diabético durante un período de 10 años (1999-2008).
MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, en pacientes ingresados con diagnóstico de pie diabético en el Servicio Provincial de Angiología y Cirugía Vascular de Matanzas.
RESULTADOS: Predominaron las lesiones neuropáticas. La edad de aparición de las lesiones isquémicas fue de 6,1 años, y el sexo femenino fue el más afectado en ambos casos. En relación con el comportamiento de la diabetes mellitus, predominó el de tipo 2. El tiempo de evolución de la enfermedad fue mayor en 3,6 años en las lesiones isquémicas. Al ingreso exhibieron cifras elevadas de glucemia ambas formas clínicas; el uso de insulina fue característica de la lesión neuropática, mientras el de los hipoglucemiantes orales de las lesiones isquémicas, el tabaquismo, la afectación de los dedos y la sepsis polimicrobiana con predominio de estafilococos constituyeron hallazgos comunes.
CONCLUSIÓN: La edad, el tiempo de evolución de la diabetes y el uso de antidiabéticos orales están relacionados con la aparición de lesiones isquémicas, mientras que la insulina lo está con las neuropáticas. En ambas, los dedos de los pies son los más afectados, y se observa en ellos un alto índice de infección polimicrobiana.

Palabras clave: Diabetes mellitus, pie diabético, epidemiología, infección.


ABSTRACT

INTRODUCTION: Most of diabetic's ulcerations will underwent a successful epithelialization, but between the 15 and 20% will have amputation of lower extremity.
OBJECTIVE: To determine the clinical behavior of diabetic foot during 10 years (1999-2008).
METHODS: A retrospective and descriptive study was conducted in patients diagnosed with diabetic foot admitted in the Provincial Service of Angiology and Vascular Surgery of Matanzas province.
RESULTS: There was predominance of neuropathic injuries. The age of appearance of the ischemic injuries was of 6,1 years where the female sex was the more involved in both cases. In relation to diabetes mellitus behavior the type 2 was the more prevalent. The course time of disease was higher in 3,6 years in ischemic injuries. At admission there were high figures of glycemia in both clinical presentations; the use of insulin was characteristic of the neuropathic injury whereas the use of oral hypoglycemic agents was characteristic of ischemic injuries, smoking, fingers involvement and polymicrobial sepsis with predominance of staphylococci were common findings.
CONCLUSIONS: Age, course time of diabetes and the use of oral antidiabetic agents are related to appearance of ischemic injuries, whereas the insulin it is related to the neuropathic ones. In both, toes are the more involved ones showing a high rate of polymicrobial infection.

Key words: Diabetes mellitus, diabetic foot, epidemiology, infection.


 



INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) constituye un problema de salud pública a nivel mundial. Su prevalencia en el mundo occidental se ha estimado entre el 3 y el 6 %, pero lo más preocupante es que se teme que por cada caso diagnosticado existe uno que desconoce su enfermedad. Los países en vías de desarrollo y los sectores más desfavorecidos de las sociedades desarrolladas son los que soportan el mayor impacto de este síndrome.1

El descubrimiento de la insulina modificó por completo en el pasado siglo el comportamiento de la DM. Los enfermos que previamente fallecían de complicaciones agudas, ahora sobreviven, pero con el consiguiente desarrollo de complicaciones crónicas de índole vascular y/o neuropático; dentro de ellas se destaca el pie diabético, definido como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin isquemia, y previo desencadenamiento traumático, se produce una lesión o ulceración del pie2 la cual, a su vez, tiende a infectarse con facilidad, especialmente con infecciones polimicrobianas, que una vez establecidas son severas, resistentes a la terapia antibiótica y ocasionan una prolongada estancia hospitalaria.

Se ha estimado que casi el 20 % de las hospitalizaciones atribuidas a la diabetes son el resultado de úlceras e infección del pie.2 La mayoría de las ulceraciones en el pie diabético tienen una epitelización exitosa, pero entre el 15 y el 20 %, sufren amputaciones del miembro inferior. Se considera que aproximadamente el 50,0 % de dichas amputaciones podrían ser evitadas.3

Por todo lo anterior se pretende determinar la significación clínica del pie diabético en el Servicio de Angiología del Hospital Provincial «José Ramón López Tabrane», de la provincia de Matanzas, durante un período de 10 años (1999-2008), incluidos ambos, con la finalidad de crear las condiciones necesarias para la realización de un diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno de esta complicación de la diabetes mellitus.


MÉTODOS

Se realizó en un período de 10 años (1999-2008) un estudio retrospectivo-descriptivo en un total de 2 144 pacientes, de uno y otro sexos y de acuerdo con el tipo de DM, ingresados con el diagnóstico de pie diabético, en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial "José Ramón López Tabrane", de la provincia de Matanzas. Del total, 1 312 presentaban lesiones neuropáticas y 832 isquémicas.

Se confeccionó un modelo de recolección de datos, con la información extraída de las historias clínicas de ingreso hospitalario. Se tuvieron en cuenta las variables siguientes: la edad, el sexo, el tiempo de conocida la DM, el tipo de diabetes, el tipo de lesión según la clasificación etiopatogénica, el tipo de grado según la clasificación de Wagner, citado por García,1 y la topografía de la lesión según descripción al examen físico.

El procesamiento estadístico de los datos se realizó con la ayuda del programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 10,0. Se calculó la frecuencia para las variables cualitativas, y para las cuantitativas la media como medida de tendencia central y la desviación estándar como medida de la variabilidad.


RESULTADOS

La tabla 1 recoge el análisis de la distribución sociodemográfica. Se encontró que la edad promedio del grupo con lesiones isquémicas fue de 6,1 años superior que en los neuropáticos (63,5 vs. 57,4 años). Se pudo constatar que en ambos tipos etiopatogénicos de lesiones predominaba el sexo femenino, con una mayor proporción de mujeres con lesión de tipo neuropática (N = 826; 63 %).

En relación con las características clínicas generales según el tipo de lesión (tabla 2), se encontró en ambas formas clínicas un predominio de pacientes con una DM del tipo 2, y la glucemia al ingreso se mostraba elevada. El tiempo promedio de evolución de la diabetes en las lesiones isquémicas fue superior al encontrado en las lesiones neuropáticas (16,3 vs. 12,7 años). Se observó en el tratamiento previo de la DM que el grupo con lesiones neuropáticas mostró un predominó en el uso de la insulina con 40,2 % (N = 527), mientras que en el de lesiones isquémicas fueron los antidiabéticos orales los de mayor utilización con 51,3 % (N = 427). Se encontró un predominio del hábito tabáquico en ambos tipos de lesiones, aunque este fue superior en la lesión isquémica, con 78,4 % (N = 652).

Al analizar cómo se distribuían los diabéticos en los diferentes grados de la clasificación de Wagner, según tipo de lesión (tabla 3), se pudo constatar que en las neuropática hubo un predominio de las del grado 3 (N = 674; 51,4 %), seguida por la del grado 2 (N = 397; 30,3 %); mientras que en la isquémica fueron las del grado 4 (N = 358, 43 %), seguidas en orden por las del grado 3 (N = 299; 35,9 %).

Desde el punto de vista topográfico, se halló que fue en los dedos de los pies donde se observó la mayor proporción de pacientes, independientemente del tipo de lesión. En las lesiones neuropáticas se destacó en segundo lugar la cabeza de los metatarsianos, mientras que en las lesiones isquémicas este lugar lo ocupó el espacio interdigital. En esta forma clínica, el tercer lugar lo ocuparon las afecciones del talón (tabla 4).

La tabla 5 exhibe los resultados del cultivo microbiano realizado con independencia del tipo de lesión (neuropática o isquémica). Se detectó una elevada frecuencia (69,5 %) de gérmenes aeróbicos, tanto grampositivos (57 %) como negativos (43 %). Se destacó el estafilococo como el más frecuente (56,4 %), y ocupó el segundo lugar la pseudomona (21,4 %). Por otra parte, se pudo constatar la elevada frecuencia (52 %) de la combinación de microorganismos, con un promedio de 1,9 gérmenes por lesión.

DISCUSIÓN

La diabetes es un problema frecuente, serio y costoso. Afecta aproximadamente al 6 % de la población, y se estima que la prevalencia va en aumento progresivo.1 Al analizar la distribución del pie diabético, según la clasificación etiopatogénica propuesta por Mc Cook y otros,2 se pudo determinar la mayor frecuencia de lesiones neuroinfecciosas (62 %) en comparación con las isquémicas. Hallazgos similares han sido reportados por otros autores quienes refieren un franco predominio del diagnóstico de pie diabético neuropático (57,9 %).2,4-9

Estos resultados son justificados por la elevada prevalencia de la neuropatía diabética, factor trascendental en la génesis de las lesiones neuropáticas que se asocian a la infección. Resulta oportuno comentar que desde el punto de vista patogénico la neuropatía puede ser sensitiva, motora y autonómica, cada una de ellas con una serie de efectos fisiopatológicos que culminan en la aparición de las diferentes lesiones que la configuran (mal perforante plantar, abscesos, celulitis y la denominada artropatía de Charcot), frecuentemente observadas en el pie diabético.6-10 Por otra parte, las lesiones isquémicas deben su origen a la afectación de los macrovasos de las extremidades inferiores, evento conocido como macroangiopatía diabética.

En la epidemiología de la DM se plantea que hay un predominio de la enfermedad en el sexo femenino.11 Según otros informes, son los hombres los que presentan un mayor riesgo de amputación debido a factores tales como: actividad ocupacional y recreativa que ocasionan un estrés mayor en el pie, su propensión a no dar importancia a los síntomas hasta llegar a un estado avanzado de la enfermedad, y mayor frecuencia de la enfermedad vascular ateroesclerótica.12

En relación con el tipo de DM, se constató que más del 95 % de los pacientes eran portadores de diabetes de tipo 2, resultado que está en correspondencia con los reportados por otros investigadores.8,9 Se plantea que junto a su elevada frecuencia, la razón que hace de la diabetes un importante problema sanitario es la presentación de complicaciones vasculares.12 La prevalencia de estas complicaciones incide de manera directa en la morbi- mortalidad de la población diabética.13 Los diabéticos de tipo 2 presentan un riesgo relativo de mortalidad de 4 a 5 veces mayor que el de la población general.14

El análisis del tiempo de evolución de la DM es trascendental, ya que existe una relación directa entre este factor y el desarrollo de las complicaciones crónicas. Guerrero y otros15 refieren cifras promedio para dicho parámetro de 14,88 ± 11,43 y una mediana de 12,5 años, similares a las halladas en este trabajo. Por otra parte, es conocido que el tiempo de evolución de la diabetes es considerado como un factor de riesgo para el desarrollo de la macroangiopatía diabética de los miembros inferiores.1,4,5

La DM genera daño circulatorio sistémico desde el momento en que se inicia y se pueden observar lesiones histológicas en diversos tejidos a los cinco años de evolución de la enfermedad, las que se manifiestan clínicamente alrededor de los diez años, en particular en los diabéticos de tipo 2 mal controlados.6 En relación con la glucemia, se ha señalado que los factores que contribuyen a la elevación de su concentración son el aumento en la resistencia a la insulina y un defecto en la secreción de esta, alteraciones que impiden su metabolismo en sangre tras la ingesta de alimentos.6

Para realizar una oportuna evaluación del tratamiento de la DM, se parte de la premisa de que los objetivos a seguir son: mantener los niveles glucémicos dentro de las metas propuestas, evitar las hiperglucemias e hipoglucemias y tratarlas en forma oportuna y adecuada, controlar los niveles de lípidos, mantener cifras de presión arterial adecuadas, prevenir o minimizar las complicaciones agudas o crónicas y fomentar un modo de vida tan normal como sea posible.1,16-18

Es aceptado que el control glucémico intensivo retarda la aparición y/o progresión de las complicaciones de la diabetes, fundamentalmente de las microvasculares,15 pero si en los diabéticos de tipo 2 se le une a esto el control del resto de los factores de riesgo, se reduce también la presencia de complicaciones crónicas a largo plazo y se disminuye la morbi- mortalidad de causa cardiovascular.18

Desde los años 70, con la publicación de los resultados del estudio del efecto de los hipoglucemiantes sobre las complicaciones vasculares en personas al debut de la diabetes y su relación con la mortalidad ha existido una gran controversia sobre la mejor opción terapéutica en la diabetes de tipo 2.16 Los resultados del grupo de estudio prospectivo para la diabetes del Reino Unido [United Kingston Prospective Diabetes Study Group (UKPDS)],17 han puesto un cierto orden en este punto, pues tras diez años de seguimiento en pacientes con diabetes de tipo 2 se observó una disminución del riesgo de complicaciones en el grupo con un control intensivo, sin que se apreciaran diferencias en los resultados con el uso de sulfonilureas o insulina.18,19 La influencia del tabaquismo en el desarrollo del pie diabético ha quedado demostrada en las diferentes investigaciones que abordan el tema.1-11

Para evaluar de forma objetiva los distintos estadios clínicos, se estableció como herramienta de trabajo la Escala de Wagner,20 la cual valora la gravedad de las lesiones atendiendo a: la profundidad de la úlcera, el grado de infección, la existencia o no de gangrena y la topografía de la lesión. En los pacientes con lesiones neuropáticas predomina el grado 3, asociado a la presencia de sepsis, hecho que está enunciado en la propia definición etiopatogénica de este tipo de lesiones elaborada por Mc Cook y otros.2 A su vez, en la lesión isquémica predomina el grado 4, ya que, si bien es cierto que la gradación de Wagner no incluye el análisis de la perfusión tisular, algunos autores atribuyen a los grados 4 y 5 de esta un componente isquémico.9-15

En relación con la topografía, otras publicaciones han considerado que la ubicación de las lesiones en el pie ocurre de la siguiente manera: 30 % en el dedo gordo, 22 % en la cabeza del primer metatarsiano, 13 % en el dorso del dedo gordo, 10 % en la cara plantar del dedo medio, 9 % en la cabeza del quinto metatarsiano, 6,0 % en la cabeza del segundo metatarsiano, 4 % en el borde externo del pie, 2 % en la cabeza del tercer y cuarto metatarsianos y 1 % en el talón.21 Los resultados concuerdan con lo referido en otros estudios, en los cuales los dedos del pie fueron la localización más frecuente, ya sea como lesión aislada o en combinación con otras.22,23 A pesar de este planteamiento, es típico localizar las lesiones en dos o tres sitios.1,16-20

El traumatismo del binomio pie/calzado suele estar relacionado con el uso de un calzado no apropiado, lo que contribuye a determinar generalmente el sitio de localización de las lesiones.3-10 El hallazgo de que la cabeza de los metatarsianos fue el segundo sitio en frecuencia de lesiones neuroinfecciosas, pudiera estar relacionado con el aumento de la presión plantar, evento descrito en la patogenia de la úlcera diabética.1,3,8 Sin embargo, en el caso de la lesión isquémica, este lugar lo ocuparon los espacios interdigitales, relacionados con el comportamiento topográfico típico de la ulcera isquémica.21

La infección del pie es importante por dos motivos: 1) es casi diez veces más frecuente en pacientes diabéticos que en los no diabéticos y es considerada la causa principal de hospitalización de dichos enfermos1 y 2) aumenta considerablemente el riesgo de amputación, ya que entre el 25 y el 50 % de estas infecciones conducen a una amputación menor, y entre el 10 y el 40 % requieren de una amputación mayor.24 Hay que destacar que en dependencia de la gravedad o extensión de la lesión, las infecciones pueden ser mono o polimicrobianas. En su etiología, los episodios monomicrobianos más frecuentes son por la presencia de microorganismos aeróbicos de tipo grampositivos (estafilococos), pero cuando la infección se agrava se hace polimicrobiana, y continúan estos microorganismos presentes.25-30

Por todo lo anterior se puede concluir que en la caracterización del pie diabético, la aparición de lesiones isquémicas está asociada con la edad, el tiempo de evolución de la diabetes y el uso de antidiabéticos orales; mientras que las neuropáticas lo está el uso de la insulina. Topográficamente son los dedos los más afectados, con un alto índice de infección polimicrobiana. Todos estos eventos deben ser comprendidos a la hora de establecer la prevención en el pie de riesgo y pueden servir de base para investigaciones ulteriores.


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Recibido: 26 de noviembre de 2010.
Aprobado: 6 de diciembre de 2010.

 


Dr.C. Arístides García Herrerar. Máximo Gómez No. 91. Limonar. Matanzas. Cuba. CP: 42800. Correo electrónico: aristides.mtz@infomed.sld.cu