PRESENTACIÓN DE CASO



Síndrome del martillo hipotenar


Hypothenar eminence syndrome




María del Carmen Hondares Guzmán,I Ernesto Licort García,II Neobalis Franco Pérez,III Héctor Viñas Cisneros,IV Michel López DíazV

IEspecialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigadora Agregada. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IIEspecialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigadora Agregada. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IVEspecialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
VEspecialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.




RESUMEN

El síndrome del martillo hipotenar es una enfermedad poco frecuente y, por tanto, resulta de interés enfocar su forma de presentación y su tratamiento. Se presentó un interesante caso de un paciente joven, de oficio carpintero. Se comprobó, durante la intervención quirúrgica, la presencia de un aneurisma verdadero de la arteria ulnar. Se realizó exéresis de este y anastomosis término-terminal. El paciente ha presentado una buena evolución hasta nuestros días.

Palabras clave: Síndrome del martillo hipotenar, aneurisma, arteria ulnar.


ABSTRACT

Hypothenar eminence syndrome is a uncommon disease and thus, it is of interest to focus on its way of presentation and treatment. This is an interesting case of a young patient who worked as carpenter. At surgical intervention it was noted the presence of a real aneurysm of ulnar artery. Its exeresis was carried out as well as a terminoterminal anastomosis with a satisfactory evolution until nowadays.

Key words: Hypothenar eminence syndrome, aneurysm, ulnar artery.




INTRODUCCIÓN

Los aneurismas dístales o periféricos son una entidad muy poco frecuente; pueden aparecer con independencia del sexo y de la edad, y en pacientes con o sin otra patología asociada. Es conocido que a este nivel se pueden formar aneurismas verdaderos, falsos aneurismas o fístulas arteriovenosas.1

La distribución de los aneurismas en estas localizaciones está relacionada con la etiopatogenia de los propios aneurismas. En las extremidades superiores, los de localización subclavio axilar, son fundamentalmente de origen aterosclerótico; a partir de la arteria axilar su principal etiología son los traumatismos, de cualquier origen: incisos o contusos, puntuales o repetitivos, de intensidad variable. Se ha reportado que existe un período de latencia variable entre el traumatismo y la manifestación de los aneurismas.1

Una característica común de los aneurismas dístales es que no comprometen la vida del paciente, pero sí son responsables de las manifestaciones isquémicas periféricas. Al inicio del cuadro clínico, debido a su rareza, muchas veces no son sospechados y, por tanto, no se diagnostican.1

Entre los aneurismas que afectan las arterias dístales se encuentran: los micóticos, los inflamatorios (S. de Kawasaki, Panarteritis Nudosa, Arteritis de Horton), y la colagenosis (S. Ehlers-Danlos, S. de Sack). Cabe citar que existen síndromes con entidad propia. El más representativo es el del Síndrome del martillo neumático, que es ubicado dentro de los aneurismas de origen traumático.

En el Tratado de aneurismas distales se plantea que el síndrome del martillo neumático fue descrito por primera vez por Guatani en 1772 al describirlo en un cochero romano. Middleton en 1993 lo relacionó con la profesión manual de los pacientes y lo denominó como aneurisma ocupacional de las arterias palmares. Con y otros, en 1970, denominaron el término de síndrome del martillo neumático hypotenar-hammer-syndrome. Pineda y otros, en 1985, describieron la entidad en 53 casos, una de las series más largas estudiadas.1



PRESENTACION DEL CASO

Paciente de 27 años de edad, de raza blanca, y de oficio carpintero, que ingresó en el año 2008 en el Servicio de Arteriología, del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular, por presentar desde hacía dos años un aumento de volumen, de instalación progresiva, en la región hipotenar de la mano izquierda. El paciente presentaba, además, una sensación de parestesia a nivel del cuarto y quinto dedos.


EXAMEN FÍSICO

Al examen físico se pudo constatar en el miembro superior izquierdo una tumoración que latía y se expandía, de forma redondeada, de aproximadamente 2,0 cm de diámetro. Se detectó un soplo en la palma de la mano, en la región hipotenar, y se comprobó que los pulsos radial y cubital estaban presentes.


EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Se indicó un Eco-Doppler Color y una angiografía. El estudio hemodinámico mostró en la zona de la arterial ulnar y/o arco arterial palmar, una dilatación arterial de 30,0 x 10,0 mm en la región hipotenar. No se observaron signos de comunicación arteriovenosa. No se realizó la angiografía, pues el paciente era alérgico al yodo.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El paciente fue intervenido quirúrgicamente. Durante la cirugía se pudo observar un aneurisma verdadero de la porción distal de la arterial ulnar, con aproximadamente 2,0 cm de tamaño, y un hematoma intramural en su interior (fig. 1, 2, y 3).

Se realizó una exéresis del aneurisma, pero como las arterias proximal y distal se encontraban tortuosas, se decidió hacer una anastomosis término-terminal y mantener la continuidad arterial, con un buen latido. Finalmente se cerraron los planos de la herida quirúrgica.

El paciente fue egresado tres días después de su intervención quirúrgica, con una evolución satisfactoria, sin ninguna complicación hasta la actualidad. Se ha incorporado a su vida laboral con tratamiento médico y seguimiento por consulta externa.



DISCUSIÓN

El síndrome del martillo neumático es una enfermedad que se desarrolla en personas que utilizan, de forma constante y repetida, las manos para empujar, golpear o retorcer. Es decir, los carpinteros, los obreros, los mecánicos y los mineros. Además se ha observado, como consecuencia de un único episodio traumático, en la práctica de algunos deportes como el karate, el volleyball, etcétera1,2

La fisiopatología de esta entidad es basada en que existen uno o dos centímetros entre el final del canal de Guyon y la aponeurosis palmar, donde la arteria ulnar está cubierta prácticamente de tejido subcutáneo y piel.3,4 El traumatismo cerrado y repetido en esa zona, tan vulnerable de la mano, provoca la degeneración mural que permite la formación de verdaderos aneurismas.1

El tiempo transcurrido entre el traumatismo y las manifestaciones clínicas puede oscilar desde pocos días a varios años. Cuando el aneurisma es visible o pulsátil basta la clínica para realizar el diagnóstico, sobre todo si es asociado con un antecedente traumático.

Ante cualquier tumoración localizada en el trayecto de arterias, se puede colocar una sonda Doppler sobre ella y así escuchar el flujo de características arteriales. Si existe la sospecha inicial de un aneurisma, el Eco-doppler es la técnica no invasiva de elección por su fiabilidad y difusión. Para comprobar y visualizar la anatomía exacta de los vasos puede ser realizada una angiografía.1

El tratamiento del Síndrome del martillo neumático es médico-quirúrgico. El tipo de técnica quirúrgica a emplear puede precisarse durante el acto operatorio. La cirugía va desde la exéresis del aneurisma e interposición de una derivación o by-pass de vena autóloga con técnicas microquirúrgicas, a la simple ligadura proximal y distal,5,6 unido a las simpatectomías cérvico dorsal. No obstante, la primera técnica es la que se impone actualmente. Sin embargo, aunque se ha discutido la posibilidad de anastomosis término-terminal debido a la elongación tortuosa de las arterias,7,8 fue esta última la realizada en el caso reportado.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Marsal T, Alonso I, Azcona JM. Aneurismas distales. En: Esteban Solano. Tratado de Aneurismas. 1997;31:475-83.

2. Clagett GP. Upper extremity aneuryms. En Vascular Surgery. Robert B. Rutheford. Saunders, Philadelphia. 1995;1112-24.

3. Smith JW. True aneurysms of traumatic origin in the palm. Am J Surg. 1962;104:7-13.

4. Aulicino PL, Hutton PMJ, Dupuy TE. True palmarAneurysms. A case report and literature review. The Hand Surg. 1982;7:613-8.

5. Torres CD, Mussender OE, García LML, Hay UMA, Pérez SJC. Aneurisma verdadero de la arteria ulnar. Reporte de un caso. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2007;8(1). Citado: 5 de marzo de 2008]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ang/vol8_1_07/ang09107.htm

6. Llanes Barrios JA, Calixto Valdés Pérez C, Franco Pérez N, Santiago Ameneiro Pérez S, Otaño Rodríguez A. Aneurisma verdadero de la arteria pedia. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2008;9(1). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ang/vol9_1_08/ang0908.htm

7. Galindo M, Cardona M, Conill C. Síndrome del martillo hipotecar. Angiología. 1976;XXVIII:4-7.

8. Gaylis H, Kushlick AR. Ulnar artery aneurysms of the hand. Surgery. 1973;73:478-80.

 




Recibido: 26 de noviembre de 2010.
Aprobado: 6 de diciembre de 2010.

 

 

Dra. María del Carmen Hondares Guzmán. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro 1551 esquina a Domínguez. Cerro. CP: 12000. La Habana. Cuba. Teléfono 877 64 93. Correo electrónico: maria.hondares@infomed.sld.cu