PRESENTACIÓN DE CASO



Angiodisplasias

Angiodysplasias



Lázaro Chirino Díaz,I Luis Rodríguez Villalonga,II Damaris Pérez LeonardIII

IDoctor en Medicina. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Angiología y Cirugía Vascular. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IIDoctor en Medicina. Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IIIDoctor en Medicina. Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.



RESUMEN

Las angiodisplasias son el resultado de trastornos en el desarrollo embriológico del sistema circulatorio y, en dependencia del momento en que esto ocurra, se determinarán las afecciones venosas, linfáticas, arteriales o mixtas, lo que unido a su localización definirá la mayor o menor complejidad del cuadro resultante y de su enfoque terapéutico, aspecto este que en determinadas circunstancias constituye un verdadero reto para los especialistas que tendrán que enfrentarla. Se presenta una paciente femenina de 15 años de edad, de raza blanca, con historia de padecer de una malformación vascular del pie izquierdo, con deformidad física de este y sangramientos espontáneos recurrentes. Fue tratada con antibiótico y compresión y posteriormente ingresada para estudio y tratamiento quirúrgico. Se lograron resultados satisfactorios al resecar el nicho fistuloso principal.

Palabras clave: Angiodisplasias, fístula arteriovenosa, tratamiento quirúrgico.


ABSTRACT

Angiodysplasias are the result of disorders in the embryologic development of circulatory system and depending on moment of its occurrence, the venous, lymphatic, arterial or mixed affections will be determined that together with its location, will define the greater or smaller complexity of the resultant situation and of its therapeutic approach, feature that in determined circumstances is a real challenge for specialists. This is the case of a white female patients aged 15 with a history of vascular malformation of left foot with physical deformity and recurrent and spontaneous bleedings. She was treated with antibiotics and compression and later she was admitted for study and surgical treatment. Satisfactory results were achieved with the main fistulous niche resection.

Key words: Angiodysplasias, arteriovenous fistula, surgical treatment.





INTRODUCCIÓN

En el ámbito clínicoquirúrgico, las anormalidades vasculares constituyen un complicado capítulo, teniendo en cuenta su polimorfismo y su complejidad fisiopatológica. Lo anterior ha dado origen a múltiples clasificaciones, que han contribuido a hacer muy difícil su comprensión y el modo de abordarlas, fundamentalmente para los no especializados en el tema.

El término de hemangiomas ha sido utilizado de modo indiscriminado durante mucho tiempo para designar todas estas anormalidades vasculares, sin importar detalles clínicos u otros elementos, que ayudarán a pautar estrategias terapéuticas y definir su pronóstico. Esto ha favorecido un panorama confuso y peores resultados terapéuticos. Mulliken y Glowacki son los primeros que, teniendo en cuenta las características físicomorfológicas y la expresión clínica, hacen una división de la entidad en malformaciones vasculares y hemangiomas.1,2

La Sociedad Internacional para el Estudio de las Anormalidades Vasculares (ISSVA) y las reuniones de expertos realizadas en Hamburgo (1988), en Denver (1992) y en Seúl (1996), dieron luz en cuanto a la clasificación y a otros aspectos de dichas anormalidades vasculares. De estas reuniones se llegó al consenso de dividirlas en: a) Hemangiomas (tumores arterio-venosos), que no siempre están presentes al nacer. Se caracterizan de modo general por una fase de crecimiento y otra de involución sin que constituyan un peligro inminente para vida y b) Malformaciones vasculares (angiodisplasias), que están presentes desde el nacimiento, nunca proliferan ni involucionan. Pueden ser de alto o bajo volumen circulatorio, en dependencia de la presencia o no de componente arterial y la participación del sistema linfático.1-4

La gravedad de este trastorno dependerá, en primer lugar, de su localización anatómica, la que suele ser variable. Por otra parte, puede constituir un marcador de grandes síndromes con determinada severidad y mal pronóstico, que merecen una atención adicional por las implicaciones clínicas y la repercusión social a que conducen.

En muchas ocasiones estas malformaciones vasculares permanecen estáticas por mucho tiempo para luego exacerbarse, acompañadas de complicaciones graves, como son las hemorrágicas, que ponen en serio peligro la vida del paciente tal como sucedió en el caso que a continuación se presentará, cuya complejidad muy particular significó un reto para quienes asumieron su atención.



PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO


ANTECEDENTES

Se trata de una adolescente femenina de 15 años de edad, normopeso, raza blanca, con historia de presentar una deformidad física del pie izquierdo, secundaria a una malformación vascular. Refiere haber tenido una evolución estable hasta la adolescencia, momento en que presentó un sangramiento espontáneo, lo que motivó su ingreso para estudio y tratamiento médicoquirúrgico.


EXAMEN FÍSICO

Al examinar el miembro inferior izquierdo se observó que el pie presentaba una deformidad física secundaria a una malformación vascular con toma de todo el antepié, con afectación especial del segundo dedo, el cual estaba constituido por un macerado cuyos bordes eran eritematosos, sangraban espontáneamente y tenían presencia de latido y frémito trill (fig. 1).




EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Se le practicó una serie de estudios hemoquímicos que resultaron normales. Se le realizó un Eco-Doppler a color venoso del pie izquierdo. Se encontraron signos de comunicación arteriovenosa a expensas de la arteria tibial posterior en dorso y planta del pie. Además, se realizó un angio-TAC de la región para precisar con detalles dónde se apreciaba la vena safena interna dilatada (arterializada), al parecer a partir de la arteria tibial posterior que nutre directamente el nicho fistuloso localizado a nivel del segundo artejo (fig. 2, 3, 4 y 5).



TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La paciente estuvo acostada en posición decúbito supino y se realizó la antisepsia con Hibitane alcohólico. Se colocaron paños de campo, previa anestesia epidural. Se realizó ligadura de la arteria tibial posterior en el canal retromaleolar interno (fig. 6) e incisión en «V» en sentido proximal en el dorso y la planta del pie izquierdo a nivel de la articulación metatarso-falángica. Mediante una isquemia previa, se procedió a la exéresis del segundo dedo y la decapitación de la cabeza metatarsiana (fig. 7). Seguidamente se realizó hemostasia cuidadosa por transfixión, el cierre por planos y el vendaje compresivo (fig. 8).



CONDUCTA POSOPERATORIA

A las 24 horas después del proceder quirúrgico se le retiró el drenaje y se realizó diariamente una cura con suero fisiológico y ungüento antibiótico. Se retiraron los puntos al décimo día después de la cirugía (fig. 9).




DISCUSIÓN

En la última década del pasado siglo XX, se despejaron muchos de los aspectos que hicieron difíciles la comprensión y el abordaje de las anomalías vasculares durante años, cuya incidencia parece ser mucho mayor de lo que aparenta según algunos reportes al respecto. Registros del Heim Pal Hospital for Children, en Budapest, reportaron una incidencia del 1,2 % por encima de otras malformaciones congénitas, como son: la espina bífida, el labio leporino y las cardiopatías congénitas. Esto indica la atención que debe ser prestada en tal sentido, si bien es cierto que muchos de estos cuadros pasan inadvertidos toda la vida.1,5,6

Con la claridad ganada en los aspectos clínicos, fisiológicos y morfopatológicos en la llamada cruzada HamburgoDenver-Seúl, se han desarrollado paralelamente sofisticados medios de diagnóstico y modernos enfoques terapéuticos, que han revolucionado la atención de estas dolencias. Al mismo tiempo, se ha abierto un nuevo camino hacia el objetivo supremo, que es curar; de modo que las acciones demoledoras utilizadas durante mucho tiempo con pálidos resultados, hoy mejor comprendidos, y que desencantaron a más de un cirujano, han quedado un tanto desechadas como proceder primario.2,4,7-9

En la actualidad, resulta difícil encontrar reportes en la literatura sobre procederes quirúrgicos directos como única acción en el tratamiento radical de las malformaciones vasculares, con excepción de lesiones muy bien circunscritas con posibilidades de ser abordadas y resecadas en su totalidad, sin riesgos adicionales de lesión de estructuras vitales vecinas, ni repercusión funcional posterior. Igualmente resulta desaconsejable la cirugía como medida paliativa, pues esta acción puede crear las condiciones para una situación ulterior tanta o mucha más compleja en su tratamiento definitivo.9,10

Todos coinciden en la prudencia de una actuación multidisciplinaria en el tratamiento de malformaciones vasculares, y en que la cirugía sea siempre precedida de tratamiento embolo-esclerosante repetido (varias sesiones) si así fuera necesario. Si con este procedimiento no se obtienen los resultados esperados, estará justificada la indicación de una cirugía resectiva. Se ha reportado que con el primer tratamiento los resultados satisfactorios oscilan en el orden del 90,0 y 96,0 %, con solo 5,0 % de fracasos y una tasa de complicaciones menor de 30,0 %.2,4,8-10

En el tratamiento de estas lesiones es importante conocer ampliamente su anatomía en cuanto a su relación con estructuras vecinas y su vascularización. Hay que tener en cuenta los factores genéticos que determinan la angiogénesis incontrolable, responsable de no pocas recidivas y fracasos.7,11,12

La resonancia magnética nuclear es considerada el Gold Standard entre los procedimientos diagnósticos modernos para el estudio de las malformaciones vasculares; el Agio-TAC también es útil aunque con la limitante de requerir contraste. En este caso, en la reconstrucción tridimensional de las imágenes se pierde información, lo que impide una evaluación real de su extensión.3,11

Se concluye que tuvo éxito el tratamiento quirúrgico empleado en este interesante caso, con el que la paciente fue reincorporada a su hogar y a la sociedad.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Lee BB, Kim HH, Mattassi R, Yakes W, Loose D, Tasnadi G. Consensus on Controversial Issues in Contemporary Diagnosis and Management of Congenital Vascular Malformation: Seoul Communication. Int J Angiol. 2005;13(4): Citado 3 de septiembre de 2008. Disponible en: http://wwwhinari.who.int/whalecomwww.springerlink.com/whalecom0/content/k61756711249151x/fulltext.pdf

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11. Rutherford RB. Evaluación diagnóstica de las fístulas arteriovenosas y las anomalías vasculares. En: Rutherford RB. Cirugía Vascular. Pennsylvania: Elservier-Saunders. 2005:1668-70.

12. Rangel A, Chávez E, Baseve M, López RR, Abarrán H, Velazco CE, Enríquez E. Angiodisplasias pequeñas y tolerables versus extensas y peligrosas. Arch Inst Cardiol Mex. 1999;69(4):356-62.


 


Recibido: 26 de noviembre de 2010.
Aprobado: 6 de diciembre de 2010.

 



Dr. Lázaro Chirino Díaz. Servicio de Flebolinfología. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro 1551 esquina a Domínguez. Cerro. La Habana, Cuba. Correo electrónico: lchirino@infomed.sld.cu