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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2000;1(1):6-9
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La valvuloplastia externa en el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa profunda por reflujo valvular. Resultados preliminares

Dr. Luis Rodríguez Villalonga,1 Dra. Mayda Quiñones Castro,2 Dr. Calixto Valdés Pérez3 y Dra. Blanca Rodríguez Lacaba4

RESUMEN

Está planteado el importante impacto socioeconómico que la insuficiencia venosa crónica (IVC) significa. Se conoce la función del reflujo valvular en la génesis de los eventos que determinan el cuadro final de esta invalidante enfermedad, así como los diversos procederes quirúrgicos antirreflujos utilizados entre ellos las valvuloplastias externas. Se plantea la evaluación e introducción de una variante de esta técnica con anillo de decrón, se describe el proceder y se ofrecen los resultados hemodinámicos y flebográficos posquirúrgicos con una efectividad de cerca del 70 % en los primeros 18 casos tratados.

DeCS: INSUFICIENCIA VENOSA. ÚLCERA VARICOSA/ prevención & control. EXTREMIDADES/ patología.

Se conoce como síndrome de insuficiencia venosa crónica (IVC) al conjunto de alteraciones que ocurre en la piel y el tejido celular subcutáneo ocasionado por una hipertensión venosa de larga duración y secundaria a una disfunción valvular u obstrucción venosa.1,2

Desde hace más de un siglo se reconocen los reflujos longitudinales como elementos determinantes en la aparición y persistencia de esta entidad, que afecta aproximadamente al 5 % de la población adulta de los países industrializados, donde se han hecho estos estudios, y que por su carácter crónico e invalidante, así como por los altos costos de su tratamiento y de seguridad social suponen un gran impacto socioeconómico.3-5

Dado los indudables aportes que los avances en técnicas invasivas y no invasivas, se ha hecho posible el mejor conocimiento del complejo mundo circulatorio y ha permitido plantear la corrección de los reflujos actuando sobre las válvulas insuficientes en muchos casos.6,7

Hallberg7 en 1972 fue el primero en utilizar una banda de dacrón para corregir la insuficiencia originada por la dilatación del anillo valvular, desde fuera, lográndose el control del reflujo y sus consecuencias.8

Conociendo que no existe un tratamiento único y efectivo para manejar esta compleja patología y que existe un elevado número de pacientes susceptibles, de al menos, mejorar al utilizar alguna de estas técnicas antireflujo y al tener en cuenta lo inocuo y relativa de valvuloplastia externa con anillo de dacrón decidimos introducirla en nuestros planes quirúrgicos con el objetivo de evaluar sus resultados y posibles beneficios.

MÉTODOS

Fueron incluidos en el estudio 18 pacientes portadores del IVC, todos con lesiones ulcerosas en los miembros inferiores con diferentes tiempos de evolución a los que se les explicó la técnica que hay que utilizar y sus posibles beneficios y que fueron aceptados por ellos.

A todos se les realizó un estudio ecodoppler color y una flebografía anterógrada y retrógrada con el objetivo de clasificar al paciente en cuanto a la causa de su IVC y la localización topográfica del punto de reflujo que hay que tratar, así como conocer detalles del aparato valvular afectado para precisar posibilidades reales de reparación.

Luego de los complementarios de rigor, se realizó la operación consistente en la disección de la vena femoral superficial izquierda o derecha según correspondiera a través de incisiones propias para el abordaje de los vasos femorales. Disecada y aislada la arteria homónima, se localizó y diseñó cuidadosamente la válvula que hay que tratar al colocar un anillo de prótesis arterial de dacrón de diámetro de 10 mm y una longitud de 20 mm, previamente abierta longitudinalmente. Rodeando la válvula y al ajustar a ésta mediante el cierre del anillo con sutura no absorbible 4/0 a puntos independientes y con la comprobación de la efectividad por medio de la maniobra de ordeñado. Se procedió al cierre por planos de la herida al dejar drenaje preferiblemente aspirativo y por contrabertura. A todos los pacientes se les mantuvo tratamiento con heparinas de bajo peso molecular entre 5-7 días del posoperatorio y se les indicó la movilización precoz con compresión elástica. A todos se les realizo un ecodoppler color de control a las 4 semanas y una flebografía retrógrada también de control 8 semanas después de la cirugía con el objetivo de evaluar la competencia valvular.

Los datos generales y particulares de interés para la investigación se recogieron en un registro confeccionado al efecto. Los resultados fueron agrupados convenientemente para su análisis estadístico y se presentaron los resultados finales en tablas y gráficos.

DISCUSIÓN

En la figura nos muestra las diferentes causas que originaron la IVC de los pacientes operados. Nótese que la causa posflebítica fue la que predominó con el 77,7 % de los casos, seguida de la disfunción valvular primaria, aspectos en los que nuestros resultados coinciden con los reportes internacionales al respecto.2,9

FIG. Valvuloplastia externa en el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa

FIG. Valvuloplastia externa en el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa profunda por reflejo valvular. Diagnóstico preoperatorio

En tanto este proceder fue factible de realizar en pacientes posflebíticos, pues aún cuando son conocidas las reacciones inflamatorias de la pared que determinan fibrosis y destrucción de las estructuras valvulares, secundarias a una trombosis venosa, es también conocido que en alrededor del 50 % quedan intactas las cúspides aún cuando las válvulas sean insuficientes por dilatación del anillo valvular10 cuestión que en nuestra serie pudimos apreciar e hizo posible los resultados ya mencionados. La insuficiencia valvular primaria que en los últimos tiempos ha venido siendo considerada como una causa nada despreciable que hay que tener en cuenta en esta enfermedad aspecto que también se hizo evidente en nuestra serie.

La tabla 1 muestra los resultados posoperatorios en relación a la suficiencia o no de la válvula tratada, se aprecia una evidente positividad en los resultados mediante flebografía retrógrada y ultrasonografía Doppler. Al comparar estos resultados con otros reportes11,12 se aprecia una alta coincidencia entre estas dos técnicas, lo que también en nuestro estudio pudimos corroborar. Lo que hace del ecodoppler color una poderosa posibilidad diagnóstica no invasiva en el conocimiento y seguimiento de esta patología.

TABLA 1. Valvuloplastia externa en el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa profunda por reflujo valvular. Resultados hemodinámicos y flebográficos posquirúrgicos

 
Doppler color
Flebografía retrograda 
   
%
 
%
Suficiente
12
66,7
11
61,1
Insuficiente
4
22,3
4
22,3
Complicados no evaluables
2
11,1
3
16,6
Fuente: Datos tomados de historias clínicas.

En la misma tabla se aprecia que solo en 4 pacientes del total de operados persistió la insuficiencia valvular que la motivó. La mala selección del caso, error diagnóstico, o aspectos técnicos de la operación, fueron los responsables de este fracaso, sobre lo que será preciso profundizar en la continuación de este trabajo y en los trabajos futuros.

En dos casos no fue posible llegar a conclusiones posoperatorias por haber sufrido complicaciones como muestra la tabla 2.

TABLA 2. Valvuloplastia externa en el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa profunda por reflujo valvular. Complicaciones posquirúrgicas

 
No.
%
Linforrea
4
22,2
Granuloma y trayecto fistuloso
1
5,5
Trombosis venosa profunda
2
11,1

Fuente: Datos tomados de historias clínicas.

En esta tabla se muestran las principales complicaciones; son la linforrea la más frecuente con el 22,2 % del total y la trombosis venosa profunda la más grave con dos casos, en los que no pudo arribarse a conclusiones sobre suficiencia o no. Estas complicaciones no necesariamente correspondieron a pacientes diferentes, ya que en el mismo paciente se presentaron más de una complicación en algunos casos lo que determina que la proporción de pacientes complicados fue pequeña en relación con el total general.

Debemos destacar que los casos que tuvieron trombosis venosa profunda cursaron de modo subclínico y solo fueron diagnosticados en el control dúpplex a las 4 semanas de operados y que el resto de las complicaciones fueron controladas con las medidas habituales y en corto tiempo. No encontramos complicaciones diferentes de las reportadas por otros autores.9,11,12


SUMMARY

The important socio economic impact of chronic venous insuficiency has been stated. Also, the function of valvular reflux in the occurence of events determining the final picture of this disabling disease is known as well as the various anti-reflux surgical methods used such as external valvunoplasty. The introduction and evaluation of a variation of such technique using a decron ring and the procedure followed are described and postoperative hemodynamic and phlebographic resuslts with an approximate effectiveness of 70% in the first 18 treated cases are offered.

Subject headings: VENOUS INSUFICIENCY. VARICOSE ULCER/prevention and control. EXTREMITIES/pathology.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. La Torre V. Manual clínico terapéutico de la patología venosa crónica de los miembros inferiores. Ed. Jim, Barcelona 1996;23-8.
  2. Ulloa Domínguez J. Flebologia. Bogotá, Editorial Servier 1995:3-5.
  3. Rockley C. Impacto socioeconómico de la insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores Flebology 1995;1:1007-09.
  4. Sanson R, Showalter D. Stocking and the prevention of recurrent venous ulcer. Dermatol Surg 1996;22:376-7.
  5. Samaniego e insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores. Uriach, Barcelona 1986:11- -20.
  6. Kitsner R. Surgical repair of the incompeten femeral vein valve. Arch Surg 1975;10:1336-42.
  7. Hallberg D. A method for repairing incompeten valve in deep veins. J Cardiovasc Surg 1986;27:534-43.
  8. Dormandy J. Pathophysiology of venous leg ulceration an update. Angiology 1997;48:71-9.
  9. Camilli S, Guanera G. External bandind valvuloplasty of primary deep valvular incompetence. Int Angiol 1994;(13)3:218-22.
  10. Markel A, Mansor R, Bergellin R. Valvular reflux after deep vein thrombosis, Incidence and time of ocurrence. J VAsc Surg 1992;15:377-94.
  11. Jessup G. Lane RJ. Repair of incompetence venous valves. A new technique. J Vasc Surg 1998;8:569-79.
  12. Raju S, Frederick R. Valve reconstruccion procedures for nonobstructives venous insuficience: rational techniques a results in 107 procedures with two to eigth years-follow up. J Vasc Surg 1988;7:301-10.


Recibido: 27 de diciembre de 1999. Aprobado: 6 de enero de 2000.
Dr. Luis E. Rodríguez Villalonga. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV) MINSAP. Calzada del Cerro No. 1551, esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 12000.
CP 12 000. Teléf. 57 6493
e-mail: experim@infomed.sld.cu
 
 

1 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Sección Flebolinfología. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
2 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar. Vice directora de investigación. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular.
3 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Sección Flebolinfología. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
4 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar. Jefa del Grupo Básico de investigación Flebolinfología. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular.
 
 
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