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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2000;1(1):42-6
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Anestesia peridural cervical en cirugía carotídea

Dr. Alejandro Hernández Seara,1 Dr. Raúl Miranda Anta,2 Dr. Carlos Durán Llobera,1 Dr. Pedro González Amaro1 y Dr. José Luis Cabrera Zamora1

RESUMEN

La endarterectomía carotídea es considerada como la de mejores resultados en el tratamiento quirúrgico de la estenosis de la carotída interna, algunos aspectos de este proceder permanecen en un debate actual. La anestesia es uno de ellos, se realiza un análisis de 26 endarterectomías carotídeas realizadas con técnica de anestesia peridural cervical y se exponen las principales complicaciones encontradas, resumiendo las ventajas y desventajas que según nuestro criterio puede tener ese método. Se concluye que la anestesia peridural cervical en cirugía carotídea es un método efectivo que permite realizar la intervención con un buen control herodinámico y de la respiración.

DeCS: ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDA; ARTERIA CAROTÍDA INTERNA/cirugía; ANESTESIA EPIDURAL.
 

A partir de 1991, la desobstrucción directa de las lesiones ateroescleróticas de las carótidas, (endarterectomía), pasó a constituir el tratamiento de elección en pacientes con síntomas cerebrales y estenosis carotídeas mayores del 70 %. 1-3

No obstante a los múltiples ensayos clínicos realizados, la relación entre la isquemia y el infarto cerebral permanece a oscuras.4 Los diferentes métodos conocidos de monitoreo cerebral durante las operaciones no han dado los resultados. 5 El estado neurológico de los pacientes sometidos a una endarterectomía carotídea con anestesia locoregional es el mejor reflejo del grado de isquemia cortical y, por tanto, el método ideal de monitoreo cerebral. 6,7 Como es de nuestra preferencia el uso de este método anestésico, específicamente la peridural cervical, decidimos realizar un análisis de las ventajas y desventajas de éste según nuestro criterio con el objetivo de intentar generalizarlo en nuestro medio.

MÉTODOS

Se realizaron 26 endarterectomías carotídeas en un período de 24 meses, bajo anestesia peridural cervical. Fueron incluidos pacientes portadores de síntomas de insuficiencia cerebrovascular con estonosis carotídeas mayores del 60 %, de ellos con accidentes isquémicos transitorios 60 % e infarto cerebral con secuela mínima 29 %, además se intervinieron 2 pacientes asintomáticos con estenosis mayores del 70 % y que posteriormente iban a ser sometidos a cirugía revascularizadora en el sector aortoiliaco. Cuando los pacientes cumplieron los requisitos clínicos anteriormente planteados, se les realizó un estudio completo de la función cardiorespiratoria y fórmula hemática. Las características de las lesiones carotídeas fueron evaluadas por ecodoppler a color y la integridad del parénquima cerebral mediante tomografía axial computadorizada. Técnica anestesia peridural cervical:6 Colocando al paciente en decúbito lateral hacia el lado que hay que intervenir, antisepsia, infiltración de los tejidos prevertebrales con lidocaína 0,5 % a nivel de C6-C7, punción peridural con trócar No. 20 por el método de pérdida de la resistencia administrando 5 mL de lidocaína 1,5 % y 10 % y 10 mL de bupivacaína 0,5 % y se inicia la intervención 20 min después. Técnica Quirúrgica:8 Se realizó una técnica de endarterectomía estándar, con incisión preesternocleido- mastoidea, disección cuidadosa, aspiración mantenida, infiltración del seno carotídeo con lidocaína 1 %, arteriotomía longitudinal de común a interna -endarterectomía abierta y cierre primario preferiblemente.

El posoperatorio inmediato se realizó en una Unidad de Cuidados Especiales durante las primeras 16 h con tratamien-to profiláctico del síndrome de hi-perperfusión cerebral, el alta hospitalaria en el 60 % de los casos en el 3er. día del posoperatorio. La isquemia cerebral puede ocurrir durante la intervención, antes o después, pudiendo ser transitoria o permanente. El monitoreo cerebral en las diferentes fases de la operación ( disección, clampeo, endarterectomía, desclampeo) fue realizado por el cirujano junto con el anestesiólogo mediante la observación estrecha del nivel de conciencia y los movimientos de la mano contralateral, así como en la rápida detección de trastornos del lenguaje. Fueron cuantificadas y analizadas las complicaciones encontradas durante el proceder y expresadas de forma descriptiva, lo que nos permitió hacer un balance a nuestro juicio de las ventajas y desventajas de la técnica.

RESULTADOS

Se realizaron 26 endarterectomías carotídeas de forma consecutiva en 24 meses, mediante la técnica anestésica peridural cervical.6 La edad media de los pacientes fue 67 años (48-86), 65 % hombres. Los factores de riesgo que portaban eran los siguientes: hipertensión arterial 69 %, hábito de fumar 69 %, dislipidemias 27 %, diabetes mellitus 35 % y cardiopatía isquémica 73 %. El 89 % de los pacientes fue intervenido por presentar síntomas neurológicos y en el 70 % de los casos las estenosis eran iguales o mayores al 80 %, el 20 % estaba entre 70 y 80 % y 2 pacientes presentaban placas ulceradas, sin estenosis. Fueron cuantificadas las complicaciones relacionadas directamente con el proceder anestésico, un paciente que presentó intoxicación por lidocaína (3,8 % ) y en otros 3 pacientes en los cuales la analgesia fue insuficiente (11,5 %) lo que trajo el inconveniente de convertir el método anestésico en general endotraqueal. Fueron evaluados también los déficits neurológicos que aparecieron en las diferentes fases de la operación: en 1 paciente ocurrió durante el primer minuto de clampeo carotídeo (3,8 %), en el cual se colocó un shunt que revertió la isquemia o al menos la sintomatología y otro durante el desclampeo (3,8 %), ambos fueron transitorios, sin lesiones en la tomografía axial computadorizada de cráneo realizada en el posoperatorio. No se registró ningún déficit neurológico durante la disección de la arteria carótida.

Decidimos enumerar una serie de ventajas y desventajas atribuibles al uso de la peridural cervical en este tipo de cirugía según nuestro criterio:

Las ventajas (Anexo 1) están encabezadas por constituir ésta una técnica eficaz de monitoreo cerebral al permitir el interrogatorio del paciente y controlar de esta forma el funcionamiento de la corteza cerebral durante las fases críticas de la operación.

Anexo1

Evita el uso, inadecuado del shunt (by--pass temporal de carótida común a carótida interna) durante la realización de la endarterectomía, también es un método económico, ya que se disminuye el uso de anestésicos durante la intervención y de medicamentos en el posoperatorio. Es una técnica que aporta un buen control hemodinámico y de la respiración, exigiendo mejores relaciones médico-paciente para lograr la aceptación del proceder por el enfermo y por último exige mayor calificación del cirujano vascular en los conocimientos de neurología y en su habilidad quirúrgica. También encontramos algunas desventajas que fueron: (Anexo 2) movimientos involuntarios durante la intervención por parte del paciente, que la anestesia tomó parte del miembro superior contralateral ( 4 casos- 15,3 %). Lo que pudiera haber resultado un inconveniente para la valoración neurológica transoperatoria. Se registró un mayor sangramiento parietal en el cuello y la zona mastoidea recibió poca anestesia.

En los pacientes con un déficit neurológico establecido se dificultó un poco el monitoreo de nuevos signos neurológicos.

DISCUSIÓN

La anestesia peridural cervical en la cirugía carotídea ha tomado auge en estos últimos tiempos. 9,10 Aunque bien es cierto que la anestesia general es la mayor preferencia por numerosos grupos quirúrgicos, es la controversia en la actualidad.5,11,12 El mejor método de monitoreo cerebral conocido hasta el momento, durante este tipo de cirugía ha sido precisamente el estado neurológico del paciente despierto.6,7,13 Se han descrito múltiples causas que provocan la conversión de un método anestésico regional en general como por ejemplo: bloqueo cervical alto, tos paroxística, agitación y por supuesto déficits neurológicos,14 otras complicaciones inherentes a la anestesia peridural descritas: punción subaracnoidea con parálisis motora, traumatismo medular, dificultad respiratoria, bradiarritmia,10,15 no las hemos encontrado en nuestra serie.

En los 26 casos operados solo se presentaron 2 déficits neurológicos, ambos transitorios y sin imagen de infarto en la tomografía axial computadorizada posoperatoria, el primer paciente presentó una hemiparesia contralateral durante el primer minuto del clampeo y el segundo pérdida momentánea de la conciencia durante el desclampeo. No hubo ningún déficit neurológico durante la disección, fase de mayor riesgo según otros autores.16 Aproximadamente la tercera parte de los pacientes que presentaron síntomas neurológicos durante el clampeo, lo hacen en los 5 primeros minutos y requieren una corrección inmediata con el uso del shunt.9 Solo estando el paciente despierto puede detectarse el momento exacto en que ocurre el déficit neurológico.17

Las ventajas que hemos enunciado, han coincidido con la de los grupos que utilizan métodos anestésicos locoregionales. 5-7,10,11

Las técnicas de monitoreo cerebral descritas hasta el momento, al ser comparadas con la sintomatología clínica durante la intervención han perdido su valor predictivo con la discreta excepción del Doppler transcraneal. 18-20 La gran mayoría de los autores estamos de acuerdo con que la anestesia locoregional es un método excelente de monitoreo cerebral.10,13,14

La disminución del uso del shunt a los casos que realmente lo necesitan evita las complicaciones inherentes a la utilización del mismo. 13,16 No se ha podido demostrar que la anestesia locoregional en cirugía carotídea provoquen inestabilidad hemodinámica o respiratoria.11,13,17 La mejoría en la relación médico paciente y la mayor superación profesional que se exige para el cirujano que prefiere este método de anestesia resultan sin duda una ventaja colateral importante. Las diferentes desventajas que planteamos según nuestro criterio fueron superadas en todas las intervenciones sin reportarse grandes inconvenientes, coincidiendo con la literatura revisada.6,9,10,13

CONCLUSIONES

La anestesia peridural cervical para la realización de la endarterectomía carotídea, es un método efectivo, con múltiples ventajas que la ubican como un arma más del cirujano vascular en su lucha contra la enfermedad cerebro vascular.

SUMMARY

Carotid endarterectomy is considered to be one of the procedures with best results in surgical treatment of internal carotid stenosis but some aspects of this method are still under discussion. Anesthesia is one of them. An analysis of 26 carotid endarterectomies performed with cervical peridural anesthesia was made as well as the main complications were presented. Advantages and disadvantages of this method according to our criteria were summarized and it was concluded that cervical peridural anesthesia in carotid surgery is an effective method that allows to perform surgeries with good hemodynamic control and good breathing management.

Subject headings: ENDARDETERCTOMY CAROTID; CAROTID ARTERY INTERNAL/surgery; ANESTHESIA EPIDURAL.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 27 de diciembre de 1999. Aprobado: 8 de enero del 2000.
Dr. Alejandro Hernández Seara. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), MINSAP. Calzada del cerro No. 1551, esq. Domínguez, cerro, Ciudad de La Habana. CP12000.
Teléf. 57 6493.e-mail: experim@infomed.sld.cu
 
 

1 Especialista en Angiología y Cirugía Vascular del Servicio de Arteriología, INACV.
2 Especialista en Anestesiología y Reanimación. Unidad Quirúrgica, INACV.
 
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