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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2000;1(1):47-52
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Variabilidad biológica en la efectividad de un esquema de tratamiento antiagregante plaquetario

Lic. Milagros García Mesa1 y Lic. Arquímides Díaz Batista2

RESUMEN

Se realizaron determinaciones de agregación plaquetaria en plasma rico en plaquetas estimuladas por ADP, colágeno y epinefrina y de la liberación de malondialdehído de plaquetas estimuladas por N etilmaleimida en 61 pacientes antes y después de 1 mes de tratamiento antiagregante diario con aspirina 250-500 mg y dipiridamol 120 mg/día. Hubo una reducción estadísticamente significativa de la agregación plaquetaria frente a los 3 estímulos y de la liberación de MDA. En un grupo de los pacientes no se logró la reducción de la agregación plaquetaria en más del 50 % y sólo 40 % de los casos tuvo menos de 10 % de agregación frente a los 3 estímulos respectivamente. Los resultados demuestran la existencia de una gran variabilidad individual en la respuesta a un tratamiento antiagregante plaquetario y demuestran la utilidad de comprobar individualmente la efectividad de esta terapia mediante el empleo de métodos de medición de la funcionalidad plaquetria.

Descriptores DeCS: AGREGACIÓN PLAQUETARIA; ATEROSCLEROSIS.

Existe consenso internacional acerca de la utilidad de la terapéutica antiagregante plaquetaria para la prevención primaria de enfermedades aterotrombóticas en sujetos mayores de 50 años con factores de riesgo de aterosclerosis y para la prevención secundaria en sujetos con historia. Sin embargo, el meta-análisis de los ensayos clínicos realizados para evaluar la efectividad de estos fármacos ha demostrado que el grado de prevención alcanzado con el empleo de la aspirina, que es el antiagregante más empleado, no excede el 25 %. Un resultado similar se ha obtenido con las tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel),las cuales poseen un mecanismo de acción diferente al de la aspirina.1,2

Por otra parte, no existen datos que permitan relacionar la magnitud de la inhibición de la reactividad plaquetaria y el beneficio terapéutico. De todas formas, un reto de la ciencia es la optimización de los resultados de esta terapia, para lo cual un paso necesario puede ser el logro de la óptima expresión de las potencialidades antiagregantes de estos tratamientos.

La situación actual es que estos fármacos se prescriben en dosis fijas para diferentes sujetos, no existen normas y se recomiendan amplios rangos de dosis, que pueden ir, en el caso de la aspirina, de 75 a 900 mg por día,1 además de que no suele comprobarse la efectividad real para prevenir la activación plaquetaria de estos tratamientos en cada sujeto.

En el Instituto Nacional de Angiología existe una Consulta de Hipercoagulabilidad de la cual nos remiten al laboratorio todos aquellos pacientes que serán sometidos a tratamiento antigregante plaquetario con la indicación de un estudio de función plaquetaria, el cual se repite después de un período de tratamiento.

El método de agregación plaquetaria en plasma rico en plaquetas y el método de determinación del malondialdehído liberado de plaquetas estimuladas han sido muy utilizados en la caracterización farmacodinámica de productos con acción antiagregante plaquetaria. El objeto de este trabajo fue comprobar la eficacia del esquema de tratamiento antiagregante indicado a los pacientes que se atienden en la citada consulta, mediante el empleo de estos métodos de estudio de la funcionalidad plaquetaria.

MÉTODOS

Pacientes

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes remitidos de la Consulta de Hipercoagulabilidad a nuestro laboratorio entre octubre de 1996 y octubre de 1997 (61 mujeres y 30 hombres), antes del tratamiento antiagregante (estudio en condiciones basales) y 1 mes después de comenzado el mismo. Todos los sujetos negaron haber consumido medicamentos que influyen sobre la función plaquetaria en un período de al menos 2 semanas antes del estudio basal.

Esquema de tratamiento

Consistió en 250 a 500 mg de aspirina y 120 mg de dipiridamol de forma fraccionada entre almuerzo y comida.

Se obtuvieron muestras de sangre de la vena antecubital después de un período de 12-14 h de ayuno y en el horario entre 8:00 y 9:00 a.m. La sangre fue recogida en tubos plásticos con 0,1 volumen de citrato de sodio 3,8 %, centrifugada durante 5 min a 1 500 rev/min para obtener el plasma rico en plaquetas (PRP) y el resto fue centrifugado a 3 000 rev/min para obtener el plasma pobre en plaquetas (PPP).

El malondialdehído (MDA) liberado de plaquetas estimuladas por N etilmaleimida (NEM) 0,1 mol/L fue determinada mediante la reacción con ácido tiobarbitúrico según el método descrito por Stepanoskas y Norden.3 La concentración de plaquetas en el PRP fue determinada mediante conteo en cámara al microscopio de campo brillante y los resultados fueron expresados en nmol MDA/109 plaquetas.

La agregación plaquetaria en PRP fue evaluada mediante el método turbidimétrico de Born.4 En cubetas de un Agregómetro Elvi 840 se vertieron 200 µL de PRP que contenía 200-250 x 109 plaquetas/L, ajustado con PPP. Después de 2 min de incubación a 37°C y agitación a 1 000 rev/min se añadieron 20 µL de una solución de ADP, colágeno o epinefrina (Sigma Chem.) para alcanzar concentraciones en el medio de incubación de 0,1-4 µmol/L; 1-8 µg/mL y 10-8- 10-5 mol/L respectivamente. El cambio en la transmisión de luz a través de la muestra fue recogida por registrador ommiScribe acoplado al agregómetro, el cual fue calibrado utilizando PRP (0 cm en la escala de deflección) y con PPP (16 cm en la escala de deflección). Los resultados fueron (escala de deflección) y con PPP (16 cm en la escala de deflección). Los resultados fueron evaluados en términos de amplitud (cm de incremento en la transmisión de luz después de 3 min luego de la respuesta inicial de cambio de forma y expresados en tanto por ciento).

En el estudio basal se seleccionó la concentración de cada agonista que produjo una respuesta de agregación plaquetaria de aproximadamente 50 %. Estas concentraciones fueron empleadas en el estudio postratamiento.

Análisis estadístico

Se compararon los datos de MDA y de tanto por ciento de agregación plaquetaria obtenidos en cada sujeto antes y después del tratamiento, mediante el test t de Student para datos apareados. Se calculó la relación (tanto por ciento) entre los valores obtenidos después del tratamiento con respecto al valor basal para cada variable. También se calculó el tanto por ciento de sujetos que tuvieron agregación plaquetaria < 10 % para todos los agonistas; y el de sujetos que no lograron la reducción de la agregación plaquetaria hasta menos de 50 % del valor basal.

Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando p < 0,05.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra las medias ± e.s.m. de la agregación plaquetaria inducida por los 3 agonistas y la liberación de MDA de plaquetas obtenidos antes y después del tratamiento. Hubo diferencia estadísti-camente significativa entre los valores basales y postratamiento para todas las variables. La tabla 2 muestra la relación de los valores de los parámetros estudiados postratamiento con respecto al valor basal (media ± c.s.m.) lo que con evidente variabilidad que va de total bloqueo de la respuesta plaquetaria a ningún efecto del tratamiento.

Tabla 1. Liberación de MDA de plaquetas y agregación plaquetaria antes y después de un mes del tratamiento antiagregante plaquetario con aspirina y dipiridamol

Parámetro
Pretratamiento
Postratamiento
MDA (mmo1/109 plaquetas
1,95 ± 0,26
1,01 ± 0,09*
Agregación plaquetaria (%)    
Colágeno
57,49 ± 2,32
9,24 ± 3,30 *
ADP
56, 25 ± 1,77
15,05 ± 3,08 *
Epinefrina
45,37 ± 2,57
14,13 ± 7,56 *
Los datos son las medias e.s.m-.
n= 61 (41 mujeres y 20 hombres ). * p<0,01.
 

Tabla 2. Relación entre los valores de las variables obtenidos después del tratamiento antiagregante con aspirina y dipiridamol con respecto a los valores basales

Parámetro  
MDA
59,07 ± 3,01 (25-87)
Agregación plaquetaria  
Colágeno
20,13 ± 5,77 (0-77,19)
ADP
27,46 ± 6,09 (0-119)
Epinefrina
21,36 ± 11,68 (0-116)
Los datos son las medias ± e.s.m. de los tantos por cientos entre, paréntesis el rango.

En un grupo de los pacientes no ocurrió la reducción de la agregación plaquetaria en m <s del 50 % para ninguno de los agonistas (12 %), y sólo 40 % de los sujetos alcanzaron un 90 % de inhibición de la agregación.

DISCUSIÓN

El análisis de los resultados de los estudios de reactividad plaquetaria realizados a pacientes de la Consulta de Hipercoagulabilidad antes y después del tratamiento con aspirina y dipiridamol (250-500 mg y 120 mg diarios respectivamente), demostró que, aunque existe diferencia estadísticamente significativa con valores postratamiento inferiores, que evidencia la inhibición de la agregación plaquetaria, la respuesta residual expresada por el tanto por ciento del valor basal muestran un amplio rango que va desde inhibición total hasta ausencia de inhibición de la agregación plaquetaria, inclusive en el caso del colágeno y la epinefrina, que fueron los más susceptibles al tratamiento. En el caso de la liberación de MDA, no se llega a alcanzar la total inhibición, lo que demuestra que en ningún caso se logra el bloqueo total del metabolismo del ácido araquidónico con el esquema de tratamiento utilizado.

Un problema para la optimización de los resultados de la terapia antiagregante plaquetaria es que, aunque existen evidencias que relacionan de manera global la inhibición de la agregación plaquetaria con la efectividad antitrombótica, no existen datos que los relacionen cuantitativamente.5 Las plaquetas son susceptibles a la activación por diferentes agentes a través de la activación de receptores específicos, el desencadenamiento del metabolismo celular que lleva a la liberación de tromboxano A2 y la liberación del contenido en sus gránulos, entre éstos el ADP y la serotonina, que actúan como propagadores del estímulo9 Basado en lo anterior, en la actualidad se considera que el mejor tratamiento antiagregante sería aquel que garantice la reducción de la sensibilidad de la plaqueta frente a la mayoría de los estímulos sin que lleve a complicaciones hemorrágicas.6

El método de agregación plaquetaria que hemos empleado en este trabajo es el habitualmente utilizado para la caracterización farmacodinámica de fármacos antiagregantes plaquetarios,5 sin embargo, por este método sólo pueden detectarse agregados plaquetarios que tienen más de 100 plaquetas,7 de hecho, puede haber inhibición de la macroagregación plaquetaria detectada por este método y no de la formación de agregados plaquetarios más pequeños o microagregación.8 Esto sugiere la conveniencia de reducir la macroagregación al valor mínino detectable.

Los elementos anteriormente expuestos sugieren que los sujetos en los que el tratamiento antiagregante puede tener mayor efectividad son aquellos en los que la agregación plaquetaria inducida por todos los agonistas empleados fue menor o igual al valor mínimo detectable equivalente a un 10 % de agregación. Por este motivo en nuestro trabajo cuantificamos la cantidad de pacientes que después del tratamiento tuvo una reducción de la agregación hasta ese nivel para los 3 agonistas empleados, lo que demostró que sólo 40 % estaba en esa situación y aunque no es objeto de este trabajo el análisis de los efectos secundarios al tratamiento antiagregante plaquetario, un dato interesante es que ninguno de estos pacientes presentó manifestaciones hemorrágicas. En todos los casos se mantuvo una actividad residual del metabolismo del ácido araquidónico, demostrado por el hecho de que no se logró el bloqueo total de la formación de MDA por las plaquetas esperado sobre la base de la acción inhibitoria del metabolismo del ácido araquidónico de la aspirina.

Los resultados obtenidos son una demostración de que existe una gran variabilidad biológica en la susceptibilidad a la acción antiagregante plaquetaria de un esquema de tratamiento dado, fenómeno que no ha sido tomado en cuenta en los años de experiencia del uso de antiagregantes en la práctica clínica. Aún en la actualidad se recomiendan esquemas de dosis fijas y no se tiene en cuenta la necesidad del ajuste individual de dosis.1

El esquema de tratamiento aplicado a los pacientes incluidos en este estudio ha sido muy empleado durante muchos años internacionalmente y se basa en el razonamiento de que hay una potenciación entre aspirina y dipiridamol con respecto al efecto antiagregante plaquetario en plasma rico en plaquetas,10 ya que mientras la aspirina inhibe la síntesis de tromboxano plaquetario, el dipiridamol inhibe la fosfodiesterasa de AMPc y la recaptación de adenosina610 lo que permitiría un espetro más amplio de acción en cuanto a los tipos de estímulos de los cuales estaría protegida la plaqueta. Sin embargo, el meta-análisis reciente de lo resultados clínicos de esta combinación han demostrado que ésta no es más efectiva que el uso de la aspirina sola, de ahí que el limitado éxito en la inhibición de la agregación plaquetaria obtenido en estos pacientes concuerda con los resultados de los estudios clínicos.

En este trabajo empleamos 3 estímulos de agregación plaquetaria que tienen en común el ser agonistas débiles, pero que se diferencian los mecanismos de activación plaquetaria. Ambos actúan sobre receptores de membrana específicos. El ADP produce agregación inmediata de las plaquetas (primera onda de agregación) y una agregación secundaria producto de la estimulación de la fosfolipasa A2 y la formación de TXA2 en la plaqueta más la liberación de ADP y serotonina de los gránulos plaquetarios (reacción de liberación)6 El colágeno y la epinefrina también actúan sobre sus receptores específicos, pero la repuesta final de agregación es mediada por la formación de TXA2 y la reacción de liberación. Por tanto, la combinación de los resultados de la agregación plaquetaria con estos agonistas y la medición de la formación de MDA como marcador del metabolismo del ácido araquidónico en la plaqueta, constituyen herramientas útiles para comprobar la efectividad de un tratamiento antiagregante plaquetario. Obviamente, esta metodología no consituye una opción óptima, ya que en las determinaciones en plasma rico en plaquetas no está presente la influencia de leucocitos y eritrocitos, pero constituye una aproximación a un método para la selección del tratamiento antiagragante plaquetaria óptimo para cada individuo.

En conclusión, los resultados sugieren la conveniencia de comprobar en cada paciente, la efectividad de la terapia antiagregante plaquetaria, para lo cual los métodos de medición de la agregación plaquetaria in vitro y de la liberación de MDA como marcador de la activación del metabolismo del ácido araquidónico en la plaqueta, pudieran constituir una primera aproximación práctica.

La sencillez de estos métodos permite su aplicación en laboratorios clínicos, lo cual garantizaría un aumento progresivo de los resultados de la aplicación de la terapia antiagregante plaquetaria.

SUMMARY

Determinations of platelet aggregation in epinephrine, collagen- and ADP-stimulated platelet-rich plasma and of malondialdehyde released from N-etylmaleimide in 61 patients before and after one months of daily anti-aggregation treatment using 250-500mg aspirin and dipyridamole 120mg per day. There was an statistically significant reduction of platelet aggregation to these three stimuli and of MDA release. A group of patients did not suceed in reducing platelet aggregation by over 50% whereas only 40% of cases had less than 10% of aggregation with the three stimuli respectively. The outcome showed that there is great individual variability in the responses to a platelet anti-aggregation treatment and also revealed the benefits of checking the effectiveness of this therapy on an individual basis through platelet functionability measuring methods.

Subject headings: PLATELET AGGREGATION; ATHEROSCLEROSIS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 27 de diciembre de 1999. Aprobado: 8 de enero del 2000.
Lic. Milagros García Mesa. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular (ANCV), Calzada del Cerro No. 1551, esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 12000.
Teléf. 57 6493.e-mail: experim@infomed.sld.cu
 
 

1 Licenciada en Bioquímica. Doctora en Ciencias Biológicas. Investigadora Titular.
2 Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en Bioquímica. Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Auxiliar.
 
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