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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2000;1(1):63-7
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La cirugía revascularizadora fémoro-poplítea en el paciente diabético

Dr.Héctor T. Álvarez Duarte,1 Dr. Alfredo Aldama Figueroa2 y Dr. José Luis García Rodríguez3

RESUMEN

Con el objetivo de conocer las características de la cirugía revascularizadora del sector fémoro-poplítico en pacientes diabéticos en el período comprendido entre 1980 y 1990, se revisaron retrospectivamente los expedientes clínicos de 118 pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular de Cuba. La profundaplastía con el 45,8 % y el puente fémoro-poplíteo con vena safena in situ con el 17,8 % resultaron las operaciones que con mayor frecuencia fueron realizadas, empleándose como injertos, en orden decreciente el parche venoso (39,3 %), la safena in situ (24,8 %) y la prótesis sintética (22,2 %). La permeabilidad de los injertos a los 5 años fue de un 50 %. La mortalidad global fue de 12,7 % y las principales causas de muerte fueron el infarto del miocardio, la sepsis generalizada y el tromboembolismo pulmonar. Se concluye demostrando que el tipo de operación que presentó mejores resultados fue el By-Pass fémoro poplíteo con safena in situ.

Descriptores DeCS: VENA FEMORAL/ cirugía; TRASPLANTES; INFARTO DEL MIOCARDIO/ mortalidad; DIABETES MELLITUS/ cirugía.

La evolución natural de la diabetes mellitus (DM) tuvo cambios significativos a raíz del descubrimiento de la insulina en 1992, a partir de entonces es más frecuente que el diabético presente complicaciones crónicas de la enfermedad como cardiopatía isquémica, nefropatía y vasculopatía periférica.1

Como es conocido la DM le confiere características especiales al desarrollo y progresión de la aterosclerosis, de tal manera que esos cambios vasculares se observan a edades más tempranas, son de localización difusa y en territorios distales a la rodilla, toma del "tridente" arterial de la pierna, daño importante a la femoral profunda, indemnidad de la pedia y la característica de calcinosis de la media de Monckeberg involucrando por igual a hombres y mujeres, cambios que en forma genética se han denominado macro-angiopatía diabética.2,3

Lo significativo del presente estudio se refiere a la cirugía revascularizadora del sector fémoro-poplíteo; una de las alternativas para el tratamiento de esta complicación.4

En el diabético que se considere candidato a revascularizar, se debe tener en cuenta, entre otros factores de importancia: La edad, forma de comienzo de la enfermedad y patrón oclusivo, son los criterios clínicos, hemodinámicos y arteriográficos, los que dan la base para establecer los grandes grupos de indicaciones para la recontrucción fémoro-poplíteo.


La obtención de estadísticas aisladas de pacientes diabéticos que pueden posteriormente ser comparados con sus homólogos no diabéticos es la motivación fundamental que nos guía en la realización del presente trabajo, que tiene como objeto general perfeccionar el conocimiento de la actividad preventiva-curativa de la cirugía fémoro-poplítea en pacientes diabéticos y como específicos el identificar los tipos de operaciones e injertos más frecuentemente empleados en la cirugía del sector fémoro-poplíteo en pacientes diabéticos y descubrir las características clínicoquirúrgicas de las intervenciones del sector fémoro-poplíteo en pacientes diabéticos.

MÉTODOS

Se analizaron de forma retrospectiva los expedientes clínicos de todos los pacientes diabéticos sometido a una intervención quirúrgica del tipo revascularizador en el sector fémoro-poplíteo entre enero 1980 y diciembre 1990.

Se recogió si el enfermo falleció durante el ingreso; se anotaron en orden de prioridad las causas de muerte según se describen en el informe necrópsico. Se consideró como tiempo de permeabilidad del injerto; el tiempo máximo del implante vascular empleado se mantuvo permeable.

El tiempo máximo de este estudio fue de cinco años.

Se consideró un resultado como satisfactorio cuando se logró evitar una amputación, disminuir el nivel de amputación previamente establecido, la curación total o la disminución importante de una lesión.

Los datos fueron inicialmente controlados en tarjetas simples y posteriormente almacenados y procesados en una micro computadora estándar, empleando el sistema procesador NC SS.

RESULTADOS

En el período comprendido entre 1980 y 1990 fueron tributarios de una cirugía del sector fémoro-poplíteo un total de 118 pacientes diabéticos, los cuales se distribuyeron en lo referente al sexo de forma casi similar 47,7 % para el sexo femenino y 52,8 % para el masculino.

La distribución de los diferentes tipos de operación realizadas en nuestra serie se muestra en la tabla 1. La profundaplastía (45,8 %), el By-Pass fémoro-poplíteo con vena safena "in situ" ( 17,8 % ), el "By-Pass" con prótesis vascular (7,6 %) el "By-Pass" fémoro-poplíteo con vena safena invertida (6,8 %) y el "By-Pass" fémoro-tibial con vena safena "in situ" (5,1 %) fueron las operaciones que con más frecuencia se emplearon .

TABLA 1. Tipo de operación

Tipo 
No
(%)
Profundaplastía 
54
45,8
By-Pass fémoro-poplíteo con vena in situ
21
17,8
By-Pass fémoro-poplíteo con prótesis vascular 
9
7,6
By-Pass fémoro-poplíteo con vena invertida
8
6,8
     
Tromboendarterectomía con parche venoso
7
5,9
By-Pass fémoro-tibial con vena in situ
6
5,1
Endarterectomía de femoral superficial con parche venoso
4
3,4
Angioplastia femoral con vena safena
2
1,7
Trombectomía de la femoral superficial
2
1,7
Endarterectomía femoral y profundaplastía
1
0,8
By-Pass fémoro-poplíteo con vena femoral superficial
1
0,8
Arteriolización de vena safena interna
1
0,8
Angioplastía con vena poplítea
1
0,8
Adventicectomía femoral superficial y plastía con vena
1
0,8

La tabla 2 muestra los diferentes tipos de injertos utilizados en nuestra serie. El parche venoso empleado en el 39,3 % de los casos, resultó el de mayor frecuencia, en orden decreciente le siguieron la vena safena in situ (24,8 %) y la prótesis vascular (22,2 %).

TABLA 2. Tipo de injerto

Tipo 
No.
(%)
Parche venoso
46
39,3
Vena safena in situ
29
24,8
Prótesis vascular
26
22,2
Vena safena invertida 
8
6,8
Pericardio bovino
6
5,1
Arteria femoral
1
0,9
Vena femoral superficial
1
0,9

El elevado uso de parches venosos, se corresponde con la presencia de una alta proporción de profundaplastía.

La tabla 3 muestra las cifras del histograma de frecuencia para los pacientes ocluidos a los 5 años posteriores al acto operatorio. Se estudió la permeabilidad en 52 casos, en los cuales se observó que 21 de ellos se ocluyeron en un período de al menos 5 años. Se puede apreciar que la proporción de oclusión se comporta de forma creciente a partir del momento de la operación; y el máximo ocurre aproximadamente a los 2,5 años del acto quirúrgico.

TABLA 3. Permeabilidad

Extremidades permeables (%)
Años
59,6
0,5
53,8
1,0
51,9
1,5
51,9
2,0
50,0
3,0
50,0
4,0
50,0
5,0

La tabla 4 permite apreciar las principales causas de muerte en la serie presentada. El infarto del miocardio y la sepsis generalizada se clasifican como las dos más importantes causas de muerte con frecuencias de 40 y 26 % respectivamente. El tromboembolismo pulmonar con un porcentaje de aparición del 16,7 %. También resulta una causa importante de muerte en nuestra serie, que presentó una mortalidad general de 12,7 %. Por último en la tabla 5 se observa la proporción de resultados satisfactorios para cada tipo de operación. Los mejores resultados se aprecian para el By-Pass fémoro- poplíteo con safena "in situ" (81 % ) y para la endarterectomía de femoral superficial con parche venoso (75%). No es dedeñable la buena proporción de resultados satisfactorios que se observan en el "By-Pass" fèmoro-tibial con vena safena "in situ" (66,7%).

TABLA 4. Fallecidos

Causa
No.
(%)
Infarto de miocardio agudo
7
40,0
Sepsis generalizada
4
26,6
Tromboembolismo pulmonar
2
16,7
Otras
2
16,7
Total
15
12,7

TABLA 5. Resultados satisfactorios por tipo de operación

Tipo 
No.
(%)
Profundaplastía
30
57,4
By-Pass fémoro-poplíteo con vena safena in situ 
17
81,0
By-Pass fémoro-poplíteo con vena safena invertida
5
62,5
By-Pass fémoro-poplíteo con prótesis vascular
5
55,6
Tromboendarterectomía con parche venoso
4
57,0
By-Pass fémoro-tibial con vena safena 
4
66,7
Angioplastia femoral con vena safena
3
75,0
Trombectomía femoral superficial
2
100

DISCUSIÓN

La oclusión de grados variables de la arteria femoral profunda es una de las características arteriográficas de los pacientes diabéticos 3 y en este sentido la profundaplastía aislada o combinada con simpatectomía clasificada como una variante terapéutica en estos pacientes, es especial en aquellos casos en los cuales la realización de una desviación arterial se dificulta.

La alta frecuencia relativa de profundaplastía en nuestra serie, puede corresponder con el hecho de mostrar en su momento un buen porcentaje de resultados exitosos. El By-Pass fémoro-poplíteo con vena safena in situ fue la segunda en orden de frecuencia y coincidiendo con otros estudios realizados. 6

La proporción de permeabilidad a los 5 años de aproximadamente un 50% en nuestra serie, pudiera considerarse aceptable, en especial, si tenemos en cuenta los estudios publicados que revelan su permeabilidad con baja incidencia de complicaciones y resultados excelentes en más del 75% de pacientes seguidos por más de 8 años.7 En nuestra serie la mortalidad general fue de 12,7%, cifra que es bastante baja si la comparamos con otros estudios. 8 Los resultados obtenidos en nuestra serie, coinciden con la de otros autores que señalan los mejores resultados en el By-Pass fémoro-poplíteo con vena safena in situ e invertida, que continúa resistiendo la prueba del tiempo.7,8

CONCLUSIONES

SUMMARY

To find out the characteristics of revascularization surgery in femoro-popliteal region in diabetic patients from 1980 to 1990, medical records of 118 patients seen in the National Institute sof -Angiology and Vascular Surgery were retrospectively examined.Profundaplasty with 45.8% and femoro-popliteal sector with vena saphena in situ with 17.8% were kthe most frequently performed surgeries where venous parch(39.3%), saphena in situ (24.8%) and synthetic protheses (22.2%) were used as grafts. Permeability of grafts after 5 years was 50%. Global mortality was 12.7% and the main causes of death were myocardial infarction, generalized sepsis and pulmonary thromboembolism. It was concluded that the most successful surgery was femoro-popliteal bypass with saphena in situ.

Subject headings:FEMORAL VEIN/surgery;TRANSPLANTS; MYOCARDIAL INFARCTION/mortality; DIABETES MELLITUS/surgery.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Jacomé-Roca A. Las complicaciones clínicas de la diabetes mellitus en los 90s. En: Rull Juan A, Zorrilla Eduardo, Jadzinsky Mauricio N, Santiago Julio V. Diabetes mellitus. Complicaciones crónicas, México DF: Interamericana, 1992.
  2. De la Garza L. Enfermedad arterial periférica en la diabetes. Diagnóstico clínico. En: Rull Juan A, Zorrilla Eduardo, Jadzins Mauricio N, Santiago Julio V. Diabetes mellitus. Complicaciones crónicas. México DF: Interamericana 1992;139-54.
  3. Mc Cook Martínez J, Hurdado de Mendoza O, Valdés Castillo E, Palet Díaz C. Patrones arteriográficos en la macroangiopatía diabética de los miembros inferiores. Praxis Med IMSS 1983;3(2):13:4.
  4. Romero A. Caracterización médico quirúrgica de pacientes con arteriosclerosis obli-terante de los miembros inferiores. Rev Cubana Cir 1989;28(1-2):61-7.
  5. Haimovicci H. Cirugía vascular. Principios y técnicas. Barcelona: Salvat, 1986:115-20.
  6. Lopex OF. Revascularización con injerto venoso infrainquinal en pacientes diabéticos y no diabéticos. Memorias. Mmex. Ang. 1993 XXV reunión Nacional.
  7. Gutiérrez R. Tratamiento de la enfermedad arterial periférica, en pacientes diabéticos. En: Rull Juan A, Zorrilla Eduardo, Jadzinsky Mauricio N, Santiago Julio V. Diabetes mellitus. Complicaciones crónicas. México DF: Interamericana, 1992; 115-65.
  8. Schwilden ED. Surgery of the profunda femoris artery En: Heberer G, ed. Vascular surgery. Springer Berlin, Heidelburg 1989:444-7.


Recibido: 27 de diciembre de 1999. Aprobado: 6 de enero del 2000.
Dr. Héctor T. Álvarez Duarte. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), MINSAP. Calzada del Cerro No. 1551, esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 12000.
Teléf. 57 6493.e-mail: experim@infomed.sld.cu
 
 

1 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente. Departamento de Cirugía. Facultad Dr. "Salvador Allende".
2 Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Dr. Ciencias Médicas.
3 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
 
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