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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2000;1(1):74-9
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Simpatectomía lumbar en diabéticos. Resultados a mediano plazo

Dr. Héctor T. Álvarez Duarte,1 Dr. Alfredo Aldama Figueroa,2 Dr. William Savigne Gutiérrez,3 y Dra. Alicia Ascaño Ortega4

RESUMEN

Se revisaron 34 historias clínicas del archivo del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular en el período comprendido de 1993 a 1997 de pacientes diabéticos que fueron sometidos a una simpatectomía lumbar. Los diabéticos tipo II fueron los que prevalecieron con un 76,5 %. Entre los factores de riesgo predominó el hábito de fumar seguido, de la hipertensión y la cardiopatía isquémica, en la serie predominaron los casos, con lesión isquémica en el 61,82 %. El patrón oclusivo más frecuente fue el fémoro-poplíteo seguido por el de la pierna y el aorto-iliaco. Los resultados satisfactorios fueron de un 85,3 %. El 8,8 % fueron amputados después de la simpatectomía lumbar y el 5,9 % fallecieron; concluyéndose que la simpatectomía continúa siendo una técnica quirúrgica útil en los pacientes diabéticos, siempre y cuando se haga una buena selección.

Descriptores DeCS: SIMPATECTOMÍA; DIABETES MELLITUS.

La Simpatectomía lumbar o cirugía hiperemiante de las extremidades ha sufrido desde su inicio, hace casi 60 años sucesivas fases de valoración en el tratamiento de las enfermedades arteriales, sobre todo en pacientes ateroscleróticos, después de la cirugía revascularizadora en vasos proximales, y más recientes en los avances de la cirugía directa a nivel de la pierna. Estas valoraciones han sido mucho más polémicas cuando se trata de pacientes diabéticos.1

Después de popularizarse ampliamente la simpatectomía lumbar, ha quedado relegada a un segundo plano por los procedimientos revascularizadores, sin embargo, se continúa estudiando y discutiendo su utilidad.2,3

El hecho más controversial de esta intervención, es su utilidad en el paciente diabético, algunos autores plantean que la neuropatía diabética involucra el sistema simpático. Existe una denervación y degeneración axonal, de ahí que la extirpación del simpático lumbar signifique poco o nulo cambio en la circulación muscular o cutánea, por lo que la simpatectomía no está indicada en este tipo de pacientes con micro y macroangiopatía.

Sin embargo, en los pacientes diabéticos se ha realizado la simpatectomía indiscriminadamente en todas las complicaciones de la macro y microangiopatía diabética, en muchas ocasiones asociadas con cirugías directas sobre los vasos. De ello han sido los resultados tan disímiles que se hallan en la literatura.1

En nuestro servicio de angiopatía diabética, hemos continuado realizándole simpatectomía lumbar a nuestros pacientes diabéticos portadores de un pie isquémico, basándonos en los criterios, según las pruebas de predicción, para indicación racional de la simpatectomía lumbar,1,4,5,6 todos los cuales han tratado de determinar qué paciente, sea diabético o no, es susceptible de beneficiarse con esta cirugía.

Los criterios fueron parámetros normales de hiperémia reactiva, termometría cutánea y medición de flujo y resistencia en las arterias de pie.2 En los casos que no se pudieran evaluar estos criterios por diferentes formas acudimos a los criterios clínicos y a pruebas clínicas, como el Test de MAINOR.

En los últimos tiempos no se ha realizado una valoración del resultado de estos casos, por lo que ha sido motivación para la realización del mismo, siendo los objetivos logrados los siguientes:

General:

Evaluar los resultados de la simpatectomía lumbar, realizada a pacientes diabéticos en el período de 1993 a 1997.

Específicos:

MÉTODOS

Se revisaron 34 historias clínicas del archivo del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular en el período comprendido de 1993 a 1997, de pacientes diabéticos que fueron sometidos a una simpatectomía lumbar, los datos fueron recogidos en una planilla confeccionada al efecto, donde se recogía la edad, tiempo de evolución de la diabetes, tipo de diabetes, factores de riesgo asociados, patrón oclusivo y complicaciones y resultados.

Se consideró resultado satisfactorio cuando la lesión curó o se delimitó y no satisfactorio cuando se amputó o falleció el paciente.

Los datos fueron procesados por métodos matemáticos y determinados los pacientes y confeccionando los gráficos correspondientes.

RESULTADOS

La edad promedio de los pacientes de nuestra serie fue de 58,4 años, el promedio del tiempo de evolución de la diabetes fue de 12,6 años. El tipo de diabetes predominante fue el tipo II con un 76,5 % seguido por el tipo I con 23,5 %. El 67,6 % de los pacientes eran del sexo masculino y el 32,4 % del sexo femenino.

Entre los factores de riesgo (figura 1), el de mayor incidencia fue el hábito de fumar con 23 pacientes de 34 que conformaron nuestra serie seguida por la hipertensión arterial con 15 pacientes y la cardiopatía isquémica con 9 pacientes.

FIG.1. Simpatectomía lumbar. Factores de riesgo.
FIG.1. Simpatectomía lumbar. Factores de riesgo.

En la (figura 2) se recoge que el 61,8 % de los pacientes presentaban una lesión isquémica del pie (úlcera o gangrena), el 38,2 % no tenía lesión (macroangiopatía diabética). Y el patrón oclusivo (figura 3) de mayor incidencia fue el fémoro-poplíteo seguido por el de la pierna y el de menor incidencia fue el aortoiliaco.

FIG.2. Simpatectomìa lumbar. Lesión asociada.
FIG.2. Simpatectomìa lumbar. Lesión asociada.

FIG.3. Simpatectomía lumbar. Patrones oclusivos.

FIG.3. Simpatectomía lumbar. Patrones oclusivos.

Por último los resultados de la simpatectomía lumbar (figura 4) fueron satisfactorios en el 85,3 % y el 8,80 % necesitaron una amputación y el 5,90 % fallecieron después de una complicación clínica y no debido a la operación.

FIG.4. Simpatectomía lumbar. Resultados.
FIG.4. Simpatectomía lumbar. Resultados.

DISCUSIÓN

Los éxitos atribuidos últimamente a la cirugía desobstructiva o sustitutiva (tromboendarterectomía, homoinjertos, prótesis) en las obliteraciones crónicas de las arterias de los miembros inferiores haría suponer que el tratamiento quirúrgico de tales casos está resuelto y que la cirugía hiperemiante ha quedado relegada a casos raros;7 y más aún su utilidad en el paciente diabético. Algunos autores plantean que la neuropatía diabética involucra el sistema simpático y por tanto, produce su degeneración y por ende su pobre respuesta a este tipo de intervención.

Sin embargo, en nuestro estudio se realizó la simpatectomía lumbar a pacientes diabéticos, después de una selección que asegurara que exista actividad simpática.

En cuanto al tipo de diabetes no existe diferencia con la literatura utilizada, pues los pacientes diabéticos con tipo II, debutan a más edad y por ende tiene más posibilidades de desarrollar una macroangiopatía diabética.8

Los factores de riesgo de mayor incidencia fueron el hábito de fumar seguido de la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica, que concuerda con otros autores, como los principales riesgos para las enfermedades vasculares periféricas.3

El patrón oclusivo que predominó en nuestra serie fue el fémoro-poplíteo, hecho que no es contrasensorial pues en la actualidad todos los autores coinciden que es le de mejores resultados en este tipo de cirugía.2,3

Los resultados satisfactorios en nuestro estudio fue de un 85,3 %, lo que consideramos bueno, al tener en cuenta los criterios de selección que tomamos a la hora de decidir la intervención quirúrgica. Otros autores4 plantean resultados satisfactorios en un 51 % de los casos, pero con mayor número de casos.7,9


CONCLUSIONES

SUMMARY

Thirty-four medical histories of diabetic patients covering 1993 to 1997 from the files of the National Institute of Angiology and Vascular Surgery were checked. The patients had undergone lumbar sympathectomy.Diabetics type II prevailed with 76.7% of all cases.Among the risk factors, smoking predominated, followed by hypertension and ischemic cardiopathy; patients with ischemsic lesion reached 61.83% of cases. The most frequent occlusive pattern was femoro-popliteal, that of the leg and aortic-iliac.Satisfactory results were recorded in 85.3% whereas 8.8% of cases suffered amputations after lumbar sympathectomy and continues to be a useful surgical technique in diabetic patients provided that a good selection is made.

Subject headings:SYMPATHECTOMY; DIABETES MELLITUS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Montalvo JA, Montequin JI, Rodríguez N, Rodríguez E, Fernández A. Valoración de la simpatectomía lumbar en las complicaciones isquémicas del paciente diabético. Rev Cubana Cir 1986;25(1):64-9.
  2. Ley J, Vega ME, Ochoa M, Cardona M, Romero A. Evaluación de los resultados de la simpatectomia lumbar, mediante variables hemodinámicas. Angiología 1990;42(2):66-71.
  3. Martínez R, Gran J, Martínez A, Pardo P. Pasado, presente y futuro de la simpatectomía lumbar. Angiología 1992;44(4):153-8.
  4. Quetrandiness DE. Critical evaluation of the results of lumbar sympatectomy. Ann Surg 1994;6(1):1021-9.
  5. York J. Predictabiliti of vascular reactiviti relative to sympatetic abertion. Arch Surg 1973; (5):676- -80.
  6. Imparato AM. Simpatectomia lumbar: papel en el tratamiento de la enfermedad arterial oclusiva de las extremidades, inferiores. Clin Quir Norteam 1979;59(4):715-32.
  7. Fagarasanv I. Posición actual de la cirugía del simpático en la arteritis obliterantes de los miembros inferiores. Angiología 1961;13(4):207-9.
  8. Gutiérrez R, Sánchez JD. Tratamiento de la enfermedad periférica en pacientes diabéticos. En: Rull J. Zorilla E. Diabetes mellitus complicaciones crónicas. México DF: Inter-americana, 1992:165.
  9. De Bakey ME. Evaluation of simpatectomy, in arteriosclerosis peripheral vascular diseases. JAMA 1950;144(1):227-30.


Recibido: 27 de diciembre de 1999. Aprobado: 6 de enero del 2000.
Dr. Héctor T. Álvarez Duarte. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro NO. 1551, esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 12000.
Teléf. 57 6493.e-mail: experim@infomed.sld.cu
 
 

1 Especialista II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente Dr. Facultad "Salvador Allende".
2 Especialista II Grado en Fisiología Normal y Patología. Doctor en Ciencias Médicas.
3 Especialista I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
4 Especialista I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
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