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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2000;1(2):89-94
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ARTÍCULOS ORIGINALES

Empleo de dos métodos anestésicos en la cirugía de la aorta abdominal

Dra. Silvia Amelia Almaguer García,1 Dra. Mónica Morúa-Delgado Varela,1 Dr. Raúl Miranda Anta1 y Dra. María Caridad Machado Porro2

RESUMEN

Para evaluar los resultados de la anestesia general balanceada y la anestesia peridural/general combinada en la cirugía de la aorta abdominal se realizó un estudio comparativo en 52 pacientes del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular en un período de 2 años. Un grupo recibió anestesia general (AG) y el otro anestesia peridural/general combinada (PG). Ambos grupos fueron similares. la tensión arterial media descendió más en el grupo PG. Las complicaciones transoperatorias fueron mínimas; hubo predominio de la hipertensión arterial en el grupo AG (36 %). La extubación fue más precoz en el grupo PG. El 64 % de los pacientes del grupo AG tuvieron complicaciones respiratorias. El 90,9 % del grupo PG tuvo una buena analgesia posoperatoria; en el caso del grupo AG fue del 61,5 %. La anestesia peridural/general combinada ofrece ventajas en la cirugía de la aorta abdominal.

Descriptores DeCS: AORTA ABDOMINAL/cirugía; ANESTESIA EPIDURAL/métodos; ANESTESIA GENERAL/efectos adversos.
 
 

La cirugía de la aorta abdominal está asociada a una mortalidad que varía entre el 5 y el 10 %, según las estadísticas internacionales,1,2 debido a la alta incidencia de enfermedades coronarias y respiratorias asociadas, las cuales producen un aumento de la morbilidad y de la mortalidad.

La cirugía de la aorta abdominal, aún se asocia con una alta mortalidad pues aparecen complicaciones cardíacas, pulmo-nares, insuficiencia renal y sepsis, entre otras,2,4 de ahí que ha existido gran interés en modificar las técnicas anestésicas para mejorar el resultado final de esta intervención.5,6

La anestesia peridural segmentaria combinada con la anestesia general se emplea en la actualidad para estos procederes. Davies y otros1 señalan que una de las ventajas atribuidas a este método es la disminución en la incidencia de complicaciones respiratorias, cardiovasculares y de las infecciones en la etapa posoperatoria.

Yeager y otros3 expresan que la incidencia de complicaciones en los pacientes que reciben anestesia general solamente es superior a la anestesia peridural/general.

Las desventajas de esta técnica anestésica es la aparición de hipotensión arterial grave, causada por el bloqueo simpático y relacionada con la extensión del mismo.

Su utilización en pacientes que reciben antiplaquetarios o anticoagulantes es controversial;7,8 sin embargo se ha comprobado la seguridad de la colocación de un catéter peridural en estas circunstancias.

Este estudio se realizó con el propósito de evaluar los resultados de estas dos técnicas en los pacientes intervenidos de aneurisma de la aorta abdominal en la cirugía electiva.


MÉTODOS

Se estudiaron 52 pacientes intervenidos de cirugía de la aorta abdominal en forma electiva en el Servicio de Anestesiología y Reanimación del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular durante el período de enero de 1997 a diciembre de 1998. Se les administró a 25 de ellos anestesia general balanceada (AG) y a 27 anestesia peridural/general combinada (PG).

Todos recibieron medicación preanestésica inmediata con diazepam en dosis de 0,15 mg/kg de peso por vía endovenosa. Asimismo se les colocó un catéter venoso central y se les canalizó la arteria radial para la monitorización de la presión arterial media (TAM) y la toma de muestras para hemogasometría. La inducción anestésica se realizó con diazepam (0,25 mg.kg-1) y fentanyl (5 mcg.kg-1).

Para la relajación muscular se empleó pancuronio (0,1 mg.kg-1). mg.kg-1). Después de intubado el paciente se acopló a un ventilador Engström 300 con un Vtot de 100 mL.kg-1, una FR de 12 por minuto y una mezcla de oxígeno-óxido nitroso con una Fi02 0,35.

A los del grupo PG se les colocó, previo a la anestesia general, un catéter peridural en el espacio T9-T10 y se les administró bupivacaína al 0,5 % en dosis de 0,20 mL.kg-1 Para mantener la anestesia se empleó fentanyl y pancuronio según las necesidades del paciente.

En el grupo PG se empleó además una infusión peridural de bupivacaína al 0,125 % en dosis de 0,1 mL.kg-1 hora.

Se anotó la TAM, FC, PVC en diferentes momentos seleccionados. También se midió la Sat02. Las complicaciones durante el transoperatorio y el posoperatorio también se anotaron.

En el posoperatorio se valoró el tiempo de extubación del paciente.

En el qrupo PG se administró bupivacaína al 0,125 %, por el catéter peridural en dosis de 0,1 mL.kg-1 cada 8 horas, y en el grupo AG se empleó meperidina en dosis de 1 mg.kg.-1 por vía endovenosa, para la analgesia posoperatoria y su calidad se evaluó por la escala analógica visual (EAV).

Se empleó la t de Student para el análisis de las variables cuantitativas en relación con el método anestésico con un nivel de p < 0,05 y para las cualitativas se analizó con la prueba de Chi cuadrado y la prueba de diferencia de proporciones, según fuera pertinente, con una p < 0,05.


RESULTADOS

Ambos grupos de pacientes eran homogéneos en cuanto a edad, sexo, estado físico y peso.

Se apreciaron diferencias de la TAM (figura 1), entre los grupos a los 30 minutos después de la inducción y al final de la intervención.

FIG. 1. Comportamiento de la tensión arterial media en ambos grupos.

La complicación transoperatoria más repetida en el grupo AG fue la HTA (36 %), igual ocurrió en el grupo PG (18,5 %). La bradicardia fue más frecuente en el grupo PG, tanto sola (14,8 %) como acompañada de hipotensión (14,8 %). La hipotensión arterial se observó con poca incidencia tanto en uno como en el otro grupo (tabla 1).
 
 

TABLA 1. Incidencia de complicaciones transoperatorias según grupos de estudio

 
AG
PG
Complicaciones 
n
%
n
%
Hipotensión
2
8,0
3
11,1
arterial         
Hipertensión arterial
9
36,0
5
18,5
Bradicardia
2
8,0
4
14,8
Shock hipovolémico
2
8,0
1
3,7
Bradicardia e hipotensión
1
4,0
4
14,8
Pacientes con complicaciones transoperatorias
15
60,0
13
48,1

Todos los pacientes se trasladaron a la sala de recuperación intubados. En las primeras 12 horas se extubaron mayor número de pacientes del grupo PG (44,4 %) que del AG (8 %). A las 12 horas se extubó el 84 % del grupo AG y el resto de los del grupo PG, a excepción de 1 paciente (tabla 2), lo que demuestra la mayor precocidad de la extubación del grupo PG. Las diferencias halladas fueron estadísticamente significativas con una p < 0,05.
 
 

TABLA 2. Distribución de los pacientes de acuerdo con el momento de la extubación endotraqueal

Momento 
AG
PG
de la extubación 
n
%
n
%
Menos de        
12 horas
2
8,0
12
44,4
De 12         
a 24 horas
21
84,0
145
1,8
Más de        
24 horas
 2
 8,0
 1
 3,7
Total
25
100,0
27
100,0

p < 0,05




Las complicaciones posoperatorias respiratorias fueron las más frecuentes tanto en un grupo como en el otro (tabla 3) cuyo comportamiento fue del 44 % para el primer grupo y del 14,8 % para el segundo (p < 0,05). La atelectasia ocupó el primer lugar en el grupo AG con un 36 %, mientras que en el PG fue de 14,8 %. El total de pacientes complicados en el grupo AG fueron 16, mientras que hubo 9 en el otro (p < 0,05). En el caso de la analgesia posoperatoria (figura 2) fue superior en el grupo PG.
 
 

TABLA 3. Complicaciones posoperatorias según grupos de estudio

 
A G
PG
Complicaciones 
n
%
n
%
Respiratorias
11
44,0
4
14,8*
Atelectasia
9
36,0
4
14,8
Síndrome de dificultad respiratoria 
2
4,0
0
0,0
Reintubación
2
8,0
0
0,0
Cardiovasculares
2
8,0
1
3,7
Infarto miocárdico agudo
1
4,0
0
0,0
Insuficiencia cardíaca
1
4,0
0
0,0
Taquicardia supraventricular
0
0,0
1
3,7
Otras
2
8,0
1
3,7
Insuficiencia renal
1
4,0
0
0,0
Reintervención
1
4,0
1
3,7
Total de pac. complicados
16
64,0
9
33,3*

* p < 0,05




FIG. 2. Distribución de los pacientes según la calidad de la analgesia posoperatoria.


DISCUSIÓN

La cirugía de la aorta abdominal por sí misma, produce variaciones hemodinámicas de importancia, asociadas fundamentalmente con el aumento sustancial de la precarga y poscarga como consecuencia del clampaje de la aorta. Al combinar la anestesia peridural segmentaria con la general endotraqueal, se producen acontecimientos hemodinámicos impredecibles debido a la respuesta simpática fisiológica a los agentes anestésicos y la inhibición de los mecanismos de compensación,6,9 por este motivo cuando se combina la anestesia peridural a la general, es necesario la selección de un agente anestésico de inducción que produzca cambios hemodinámicos mínimos.

El diazepam no produce cambios hemodinámicos intensos, y sus efectos son más marcados sobre la presión sistólica que la diastólica. Los valores promedio de la TAM se comportaron de forma similar en ambos grupos, pero después de la anestesia peridural descendió y se restablecieron a las cifras basales con posterioridad.

La anestesia epidural siempre conlleva un bloqueo simpático, de acuerdo con la extensión del mismo y la velocidad de aparición, así será la magnitud del descenso de la tensión arterial. Con la anestesia general el tono simpático desciende, por lo que la asociación de ambas técnicas modifican profundamente el sistema nervioso autónomo,10 lo cual explica el descenso de la tensión arterial observada en nuestra casuística, aunque esta no fue profunda.

La incidencia de complicaciones transoperatorias fueron mínimas, al igual que lo señalado por Fanelli y otros,11 las principales fueron la hipotensión arterial y la bradicardia por separado o combinadas, esto fue más frecuente en el grupo AG que en el otro; sin embargo, estos autores en su estudio encontraron una sucesión similar de ambas complicaciones en los 2 grupos.

La ventaja de la anestesia combinada, es que produce una anestesia más ligera. Se sabe que la disminución del consumo de drogas narcóticas y relajantes musculares, ayuda a la recuperación de la conciencia y favorece una adecuada ventilación espontánea por lo que acorta el tiempo de la extubación.12,13

La mayoría de los pacientes que recibieron anestesia peridural/general combinada pudieron ser extubados más tempranamente que aquellos a los cuales se le aplicó anestesia general, este resultado coincide con los de otros autores.2,3,6,12,14 La extubación temprana (antes de 2 h) después de la cirugía aórtica infrarrenal electiva puede ser realizada con seguridad, como señala Stone12en su trabajo.

La incidencia de complicaciones posoperatorias según la literatura revisada, fue menor en el grupo donde se utilizó la anestesia combinada.3,5

Las diferencias entre las características de la recuperación a favor de la anestesia peridural general combinada son evidentes como señalan Handley,16 Bromage17 y Lang6 con lo cual coincide este estudio.

La analgesia posoperatoria fue superior en el grupo donde se empleó la anestesia combinada y aunque existen estudios contradictorios sobre este aspecto; varios autores demuestran la superioridad de la analgesia peridural combinada e incluso señalan el empleo de esta técnica como factor determinante en la reducción de la morbimortalidad posoperatoria.18,19

La anestesia peridural/general combinada ofrece mayores ventajas en la cirugía de la aorta abdominal, porque las variaciones hemodinámicas durante el proceso operatorio son mínimas, las complicaciones posoperatorias son menos frecuentes y brinda una adecuada analgesia posoperatoria.


SUMMARY

A comparative study of 52 patients from the Institute of Angiology and Vascular Surgery was conducted during 2 years in order to evaluate the results of the balanced general anesthesia and the combined peridural/general anesthesia in abdominal aorta surgery. A group received general anesthesia (GA) and the other combined peridural/general anesthesia (PG). Both groups were similar. Mean arterial pressure decreased more in the group PG. Transoperative complications were minimum. Arterial hypertension predominated in the group AG (36%). Extubation was earlier in the group PG. 64% of the patients from the group AG had respiratory complications. 90.9% of the patients from the group PG had a good postoperative analgesia, whereas in the group AB it was 61.5%. It was concluded that the combined general/peridural anesthesia is advantageous for the abdominal aorta surgery.

Subject headings: AORTA, ABDOMINAL/surgery; ANESTHESIA, EPIDURAL/methods; ANESTHESIA, GENERAL/adverse effects.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 1ro. de junio del 2000. Aprobado 3 de julio del 2000.
Dra. Silvia Amelia Almaguer García. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro No. 1551, esq. Domínguez, Cerro. Ciudad de La Habana, Cuba. CP: 12000.
 
 

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
2 Especialista de II Grado en Geriatría.
 

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