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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2000;1(2):105-110


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Concentraciones séricas de lipoproteína (A) y su relación con el grado de estenosis carotídea

Lic. Rafael Simón Carballo,1 Lic. Luis Sorell Gómez,2 Dr. Alejandro Hernández Seara,3 Dr. José A. Álvarez Sánchez,4 Lic. Santiago Ameneiro Pérez5 y Dr. Carlos Durán Llobera1
 
 

RESUMEN

Se estudiaron 64 pacientes que presentaban diferentes manifestaciones clínicas relacionadas con la enfermedad isquémica cerebrovascular, a los cuales se les determinaron las concentraciones séricas de colesterol total y unido a las lipoproteínas de baja y alta densidad, triglicéridos, lipoproteína (a), apolipoproteínas A1 y B, así como se les ralizó un estudio hemodinámico del sector carotídeo extracraneal: común, interna y externa mediante ultrasonografía Doppler a color. Los pacientes estudiados con niveles de estenosis > 50 % presentaron concentraciones mayores y estadísticamente significativos de colesterol total y unido a las lipoproteínas de baja densidad, lipoproteína (a) y apolipoproteína B, al compararse con el grupo con estenosis > 50 %, así como se encontró una correlación positiva e independiente entre las concentraciones séricas de lipoproteína (a) y la estenosis carotídea. En este estudio se evidencia la participación de los lípidos en el desarrollo de los procesos ateroscleróticos, así como que la lipoproteína (a) se comporta como factor de riesgo asociado con el grado de estenosis carotídea.

Descriptores DeCS: ESTENOSIS CAROTIDEA; ISQUEMIA CEREBRAL; LIPOPROTEINA (A); ULTRASONOGRAFIA DE DOPPLER EN COLOR/métodos; ESTERES DEL COLESTEROL; LIPIDOS.
 
 

La lipoproteína (a),(Lp(a)) es una lipoproteína aterogénica que ha resultado ser un importante indicador independiente de riesgo para las enfermedades cardiovasculares.1 Descrita inicialmente por Berg, en 1963,2 la Lp(a) presenta una estructura muy parecida a las lipoproteínas de baja densidad (LDL), ya que como estas contienen apolipoproteína (apo) B-100 y similar composición en fosfolípidos, triglicéridos, colesterol y ésteres de colesterol. Adicionalmente la Lp(a) contiene otra apolipoproteína, la apo (a), la cual se une a la apo B mediante un puente disulfuro.3

Tradicionalmente se ha reconocido que los altos niveles de colesterol total y unido a las LDL, constituyen un importante factor de riesgo asociado a las enfermedades cardiovasculares. Diferentes estudios1,4 evidencian una fuerte asociación entre elevados niveles de Lp(a) y la aparición de las lesiones ateroscleróticas en las carótidas.

La lesión más frecuente en pacientes que presentan la enfermedad cerebrovascular extracraneal es la placa ateromatosa a nivel de la bifurcación de la carótida con menos lesiones a nivel de los segmentos distales de la carótida interna.5 La sucesión de episodios tromboembólicos que se producen como consecuencia de una estenosis carotídeas hemodinámicamente significativas es la causa más frecuente de los accidentes cerebrovasculares isquémicos.6

En este trabajo nos propusimos conocer la relación que pudiera existir entre las concentraciones de Lp(a), así como de otros parámetros lipídicos, sobre el grado de estenosis carotídea medida mediante ultrasonografía Doppler en un grupo de pacientes que presentaron diferentes manifestaciones clínicas relacionadas con la enfermedad isquémica cerebrovascular.


MÉTODOS

Se estudiaron 64 pacientes de ambos sexos (25 mujeres y 39 hombres) con edades comprendidas entre los 45 y 85 años, que asistieron a la consulta de los servicios de Arteriología del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular, que resultaron elegibles para participar en el programa "Detección de enfermedades cerebrovascular extracraneana", los que presentaron síntomas clínicos como soplos cervicales asintomáticos, accidentes transitorios isquémicos, secuelas de infarto cerebrales, así como síntomas isquémicos neurológicos globales.

Las extracciones de sangre venosa se realizaron, después de una noche de ayuno, en el horario comprendido de las 7.30-9.30 a.m. Se recogió la muestra en tubos de vidrios, los cuales después de retraído el coágulo se centrifugaron a 3 000 r.p.m., se separó el suero y se guardó a -20 ° C. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) se obtuvieron mediante una precipitación selectiva de lipoproteínas que contienen apo B, con ácido fosfotúngstico y cloruro de magnesio utilizando un juego de reactivos de la firma Boehringer Manheim. En las muestras de suero se determinaron las concentraciones de colesterol y triglicéridos por métodos enzimáticos al utilizar juegos de reactivos de la firma antes señalada, mientras que los niveles de LDL-colesterol se calcularon mediante la fórmula de Friedwald.7 Las determinaciones de apo., A1., B y Lp (a) se determinaron mediante técnicas inmunoenzimáticas tipo ELISA con anticuerpos monoclonales.8-10

El estudio de las arterias extracraneales: común, interna y externa, se realizó mediante ultrasonografía Doppler en color (modelo P 700 SE, Philips) con un transductor de 7,5 MHz.

El estudio se realizó con el paciente en decúbito supino; después de 10 min de reposo; se comenzó por el lado derecho y luego por el izquierdo. Se buscó la carótida común lo más cercana posible a su origen y se exploró en toda su extensión hasta la bifurcación de la interna y la externa, continuando con estas. Las arterias fueron estudiadas en el plano longitudinal y transversal y desde las diferentes posiciones (anterior, lateral y posterior) para buscar la mayor cantidad posible de información. Se observaron las características anatómicas y morfológicas de cada una de las arterias para localizar la presencia de placas y se registraron las curvas de velocidad.

Con el registro de las curvas de velocidad, se obtuvieron los siguientes parámetros del análisis espectral: El pico de la velocidad sistólica (Max A), el pico de la velocidad al final de la diástole (Max D), y el índice de resistencia de Pourcelot (RP), así como el índice de pulsatibilidad de Gossling (PI).11,12 Se analizó la configuración de la curva para buscar signos de turbulencia (ensanchamiento espectral). La estenosis de carótida interna se expresó en tanto por ciento en relación al diámetro. Los pacientes se dividieron en dos grupos: con más del 50 % de estenosis y con menos del 50 %.

Análisis estadístico: se calcularon las medias y desviaciones estándar (DE) de las variables estudiadas que se distribuyen normalmente. En el caso de la Lp(a) que no cumple esta condición se calcularon la mediana y el rango. Para la comparación entre los grupos se utilizó el test no pareado de Student, mientras que para la Lp(a) se utilizó la prueba no paramétrica U de Man-Whitney.

A los datos obtenidos, se les realizó un análisis de correlación por el método de Pearson, así como un análisis de regresión múltiple paso a paso para conocer la importancia de las variables independientes; los valores de Lp(a) se transformaron logarítmicamente para lograr una distribución gausiana.


RESULTADOS

En la tabla 1 se muestran las concentraciones séricas en los lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas de los participantes en el estudio. Al dividirse la muestra en dependencia del tanto por ciento de estenosis carotídea encontramos, que el grupo con más de un 50 % de estenosis presentó niveles significativamente elevados de colesterol total, LDL-colesterol, apo B y Lp(a). El resto de las variables estudiadas no muestran diferencias estadísticamente significativas al compararse entre sí.
 
 

TABLA 1. Resultado de los parámetros estudiados en los pacientes en dependecia del % de estenosis

 
< 50 %
> 50 %
 
de estenosis
de estenosis
n
33
31
CT     
mmol/L
4,79 ± 1,03
5,85 ± 1,62**
TG    
mmol/L
0,96 ± 0,26
1,19 ± 0,65*
HDL-Col    
mmol/L
0,93 ± 0,37
0,92 ± 0,29
LDL-Col    
mmol/L
3,33 ± 1,02
4,39 ± 1,40**
Apo A1     
mg/dL
147,48 ± 39,97
162,93 ± 47,55
Apo B     
mg/dL
100,00 ± 20,14
113,91 ± 37,50* 
Lp (a)     
mg/dL
8,75 (0-67,2)
41,3 (0-78,2)**
> 30     
mg/dL (%)
4 (12,1)
17(61,3)
Los resultados se expresan en media =DS, a excepción de la Lp (a) que se expresa en mediana y rango.
*p < 0,05;** p < 0,01

Al realizarse un análisis de correlación a partir de todos los sujetos estudiados se encontró una correlación positiva y estadísticamente significativa entre los niveles de colesterol total, LDL-colesterol y Lp(a) con el % de estenosis (r= 0,28, r= 0,29, r= 0,48) con un nivel de significación de p < 0,05. El resto de las variables estudiadas no presentan correlación significativa.

Para conocer la importancia selectiva de las variables analizadas con el grado de estenosis carotídea se realizó un análisis de regresión múltiple paso a paso y se encontró que sólo la concentración sérica de Lp(a) se comportó como un predictor independiente del nivel de estenosis en las arterias carótidas. Estos resultados se presentan en la tabla 2.
 
 

TABLA 2. Análisis de regresión múltiple paso a paso en los pacientes estudiados (% de estenosis como variable dependiente)

Variable 
b
SE (b)
T
p*
Ln-Lp(a)
25,75
7,15
3,10
0,00297
SE=29,04        
R2=.172        
F=12,94 
(p -0,0006)
     
Variables fuera de la ecuación: Edad, CT,TG,HDL-C,LDL-C, apo A1, apo B.



DISCUSIÓN

En un estudio anterior realizado en nuestro laboratorio encontramos niveles de Lp(a) significativamente elevados en pacientes con aterosclerosis coronaria y periférica. En el presente estudio se investigó el efecto que podían tener esta lipoproteína y otros parámetros lipídicos sobre el tanto por ciento de estenosis en las arterias carótidas en pacientes que presentaban diferentes manifestaciones clínicas asociadas a la enfermedad isquémica cerebrovascular. De todas las variables analizadas, se encontró que sólo la Lp(a) se comporta como un factor de riesgo independiente con relación al grado de estenosis carotídea. Este resultado es consistente con diferentes reportes donde se presenta a la Lp(a) como un factor de riesgo independiente de las enfermedades cardiovasculares.1,13

Se ha reportado que altas concentraciones de Lp(a) aumentan el riesgo relativo de padecer de aterosclerosis en la carótida sólo en presencia de altos niveles de LDL-colesterol.14 En nuestro estudio el grupo de pacientes que presentaron más de un 50 % de estenosis en la carótida, aparte de tener niveles más altos de Lp(a), tuvieron niveles promedios de colesterol total, LDL-colesterol y apolipoproteína B significativamente más elevados que los pacientes con menos del 50 % de estenosis, lo que refuerza el concepto anteriormente expresado.

Diferentes estudios realizados mediante ultrasonografía modo B muestran una asociación directa entre las concetraciones plasmáticas de Lp (a) y el grado de aterosclerosis carotídea.4,15

En nuestro estudio, al utilizar la ultrasonografía Doppler en color, un método más sensible para evaluar la estenosis en la carótidas, que combina las ventajas del ultrasonido modo B en tiempo real (que produce una mayor resolución de la imagen) con la información hemodinámica derivada del ultrasonido Doppler de onda pulsada con código cromático, encontramos una relación directa entre el tanto por ciento de estenosis carotídea y los niveles de Lp(a). La influencia independiente que ejerce la Lp(a), se confirmó por el resultado del análisis de regresión múltiple paso a paso que se realizó.

Las enfermedades cardiovasculares, que son responsables de altos niveles de mortalidad y morbilidad, justifican la necesidad de nuevas investigaciones que establezcan bajo qué condiciones los diferentes factores de riesgo, influyen desfavorablemente en el inicio y progresión de la enfermedad aterosclerótica. La dificultad de este tipo de estudio está dada por la compleja interacción entre los componentes presentes en el torrente sanguíneo (lipoproteínas, fibrinógeno, plaquetas, células monocíticas, etc.) con los componentes del órgano diana, o sea, el endotelio vascular.

Hay evidencias que demuestran que la Lp(a) es capaz de atravesar el endotelio vascular y acumularse en la íntima arterial,16 que pueden sufrir los procesos de la peroxidación lipídica y promover la transformación del macrófago en célula esponjosa, evento temprano del proceso aterosclerótico.17 La Lp(a) ha sido señalada como un factor de riesgo independiente en el engrosamiento de la íntima y la media en las arterias carótidas en individuos asintomáticos,18 así como ha sido hallada en lesiones ateromatosas en las arterias aorta y coronaria.19 La migración y proliferación de las células musculares lisas (CML) en la íntima, forman parte del desarrollo de la placa aterosclerótica. La similitud estructural de la apoliproteína (a) con el plasminógeno posibilita que compita con este por sus receptores celulares, por sus activadores y por los sitios de unión a la fibrina, lo que se traduce en una reducción en la generación de plasmina y como consecuencia en un mayor riesgo trombogénico. Por todo lo anteriormente señalado, la Lp(a) constituye una lipoproteína con un elevado potencial tromboaterogénico.

Desde el punto de vista fisiopatológico, estos mecanismos podrían explicar la relación directa encontrada en nuestro trabajo entre los niveles de Lp(a) y los tantos por cientos de estenosis en las carótidas de los pacientes investigados.
 
 

SUMMARY

64 patients with different clinical manifestations related to ischemic cerebrovascular disease were studied. Serum concentrations of total cholesterol, low- and high-density lipoproteins, tryglycerides, lipoprotein (a), and apolipoproteins A1 and B were determined. A hemodynamic study of the carotid extracranial sector (common, internal and external carotid arteries) was carried out by color Doppler ultrasonography. Those patients under study with level of stenosis > 50% had higher and statistically significant concentrations of total cholesterol together with low-density lipoproteins, lipoprotein (a) and apolipoprotein B compared with stenosis > 50%. A positive and independent correlation between the serum concentrations of lipoprotein (a) and carotid stenosis was found. The participation of lipids in the development of atherosclerotic processes and the behaviour of lipoprotein (a) as a risk factor associated with the degree of carotid stenosis were shown in this study.

Subject headings: CAROTID STENOSIS; CEREBRAL ISHCHEMIA; LIPOPROTEIN (A); ULTRASONOGRAPHY, DOPPLER, COLOR/methods; CHOLESTEROL ESTERS; LIPIDS.


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Recibido: 27 de diciembre de 1999. Aprobado: 11 de enero del 2000.
Lic. Rafael Simón Carballo. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), MINSAP. Calzada del Cerro No. 1551, esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba, CP 12000. Teléf.: 57 6493. e-mail:experim@infomed.sld.cu.
 
 

1 Profesor e Investigador Auxiliar.
2 Doctor en Ciencias Médicas.
3 Especialista de I Grado en Angiología.
4 Doctor en Ciencias Médicas.
5 Doctor en Ciencias Físicas.
 
 

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