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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(1):5-9

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Artículos originales

Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Infección protésica en los servicios de cirugía vascular

Dr. José Luis Cabrera Zamora,1 Alejandro Hernández Seara,1 Dr. Pedro González Amaro1 y Dr. Carlos Durán Llobera2

RESUMEN

Con el propósito de caracterizar el comportamiento de la presentación de la infección protésica en los servicios de cirugía vascular, fueron revisados 200 expedientes clínicos en el período comprendido de enero de 1992 a junio de 1998, los cuales fueron seleccionados por muestreo sistemático simple. De ellos se encontraron 8 (4 %) pacientes con infección posoperatoria y se compararon los resultados con el total de la población estudiada en la cual no apareció la sepsis. Los gérmenes más frecuentes fueron Estafilococo coagulasa positivo y la Escherichia coli, donde encontramos significación estadística según el tiempo quirúrgico. La hemorragia secundaria se presentó en 6 casos (7,5 %) como complicación, le continuó el aneurisma anastomótico (1,2 %) y finalmente la fístula aortoentérica (1,2 %).

DeCS: PROTESIS VASCULAR/efectos adversos; INFECCIONES RELACIONADAS CON PROTESIS; MUESTREO.

La introducción de materiales sintéticos en la fabricación de injertos vasculares ha significado uno de los grandes avances de la cirugía vascular. Usualmente los injertos empleados con mayor frecuencia, en determinados territorios arteriales del organismo, son los fabricados con fibras de dacrón, debido a las propiedades antigénicas de tolerancia, resistencia y permeabilidad a largo plazo que los mismos presentan.1-2

La infección protésica es una de las complicaciones más temibles tras un proceso de reconstrucción arterial, ya que a pesar de su baja incidencia (0,10 a 1,60 x 1000) su letalidad es elevada, situada alrededor del 75 %.

En el diagnóstico de una infección protésica arterial, hay que considerar los gérmenes aportados por una bacteriemia o una finguemia, las que pueden originarse a partir de un foco séptico local sin afectación de la prótesis.2,3

El período de incubación de las infecciones asociadas a la cirugía protésica es a menudo incierto. Algunos autores refieren que puede oscilar en un tiempo inferior a 30 días y hasta superior a 3 años.2

La región inguinal es asiento frecuente de infección en relación con las intervenciones quirúrgicas e implantación de material protésico debido a determinados factores entre los cuales se señalan: la proximidad en el área perineal, la contaminación a partir de infecciones de los pies, la presencia de cultivos positivos de ganglios inguinales, etc.2

La terapéutica quirúrgica ideal ante la infección de una prótesis vascular, es la extracción de la misma. En la gran mayoría de los casos es preciso asociar una nueva revascularización de la extremidad con un material de mayor resistencia a la infección como es el autólogo.4,5

MÉTODOS

Para el logro de los objetivos propuestos, se revisaron 200 expedientes clínicos seleccionados por muestreo sistemático simple, de ellos se encontraron 8 pacientes con infección posoperatoria y se compararon los resultados con el total de la población estudiada en la cual no apareció la sepsis, en el período comprendido de enero de 1992 a junio de 1998. De los mismos se extrajeron datos de identidad personal. Se focalizaron, entre otros, la localización del germen, tipo de intervención practicada, tiempo promedio de infección, así como la valoración del uso de antibiótico pre, trans y posoperatorio. Los datos fueron registrados en encuestas confeccionadas para el estudio y se procesaron en una computadora 386 versión Windows 311.

Se confeccionaron tablas de distribución de frecuencia, se utilizaron pruebas para medir el grado de asociación entre las variables dependientes e independientes, tales como la prueba de Chi cuadrado, corrección, YATE, y pruebas no paramétricas para variables ordinales.

Los datos fueron presentados en forma tabular y gráfica. En nuestra serie se infectaron 8 pacientes con un intervalo de aparición de la misma que osciló entre 3 días y 11 meses (304 días). El promedio de días en que apareció la infección fue de 71 días.

Consideramos infección de prótesis arterial cuando el cultivo de la prótesis resulta positivo, se aprecia existencia de pus alrededor del injerto, exposición de la prótesis en la piel, evidencia de comunicación con el intestino, fallo de la prótesis con el fluido alrededor de la misma o evidencia de leucocitos o microorganismos en las mismas.

RESULTADOS

La presencia de infección protésica según número de pacientes (tabla 1) indica que de 200 pacientes, 8 adquirieron infección posoperatoria, para una tasa de 4 %. El grupo de edades más afectado fue el de 45 a 49 años (50 %), le continuó los grupos de 65 y con más para un 25 %. Las diferencias halladas no fueron significativas.

La infección protésica según el tipo de prótesis empleada (tabla 2) señala a la Knitted con un 7,5 % y la Woven, con un 2,5 %, lo cual denota que no existen diferencias significativas.

El tiempo promedio de infección medido en días se comportó de la siguiente forma: el mayor número de pacientes (8,75 %) presentaron la sintomatología de infección protésica posoperatoria pasados los 21 días.

Sólo 1 paciente presentó síntomas antes de los 7 días (tabla 3).

El tiempo quirúrgico según la presencia de infección posoperatoria medido en horas tuvo a 3 pacientes (3,7 %) entre un intervalo de 1 a 2 horas, seguido de 2 pacientes (2,5 %) en el período de 3 a 4 h y finalmente 3 pacientes (3,7 %), donde el tiempo se extendió entre 4 y 5 h (tabla 4). Como se aprecia existen diferencias significativas, lo cual explica, que cuando mayor sea la duración del tiempo quirúrgico, hay mayor susceptibilidad a la aparición de la sepsis posoperatoria, esto demuestra que en períodos superiores a 3 h de tiempo quirúrgico, incrementan los riesgos de sepsis protésica.

Tabla 1. Pacientes con sepsis protésica posoperatoria. Enero 92 a junio 98

 

Sepsis protésica

No.
%

Con sepsis

8
4

Sin sepsis

192
96
Total

200

100

 

Tabla 2. Pacientes con sepsis posoperatoria y tipo de sustituto vascular. Enero 92 a junio 98

 
 
Sin infección
Con infección
Tipo de prótesis vascular

No.

%
No.
%
Dacrón Woven

60

31,3
2
2,5
Dacrón Knitted
132

68,7

6
7,5
Total
192

100

8
100

 

Tabla 3. Pacientes con sepsis protésica posoperatoria y tiempo promedio de infección. Enero 92 a junio 98

 

Tiempo promedio de
aparición de la sepsis

No.

%

< 7 días

1
1,25

7 a 14 días

-
-
14 a 21 días
-
-
+ 21 días
7
8,75
Total
8
100

 

Tabla 4. Pacientes con infección protésica posoperatoria y tiempo quirúrgico. Enero 92 a junio 98

 
Tiempo quirúrgico (medido
en horas)

Sin sepsis

Con sepsis
 
No.
%
No.
%
1 a 2 horas
50
2,60
3
3,7
2 a 3 horas
80
4,16
-
-
3 a 4 horas
40
2,08
2
2,5
4 a 5 horas
22
1,14
3
3,7
Total
192
100
8
100

 

Los hallazgos microbiológicos en las infecciones protésicas posoperatoria evidencian el aislamiento de microorganismos patógenos. En nuestra serie el estafilococo coagulasa positivo fue el germen más frecuente, seguido por la Escherichia coli, Enterobacter aurgens y finalmente el Proteus mirabilis.

El sitio donde más frecuente apareció la infección protésica posquirúrgica fue la región inguinal. Dentro de las complicaciones inherentes a la infección, la hemorragia secundaria se presentó en 6 pacientes (7,5 %), seguida del aneurisma anastomótico en 1 paciente (1,2 %) y finalmente la fístula aortoentérica en otro (tabla 5). El empleo de antibióticos como profilaxis en el pre, trans y posoperatorio resultó beneficioso en nuestra serie.

Tabla 5. Pacientes con infección protésica posoperatoria y complicaciones presentadas. Enero 92- junio 98

 

Complicaciones

No.
%

Hemorragia secundaria

6
7,5

Aneurisma anastomótico

1
1,2

Fístula aortoentérica

1
1,2

Total

8
100

Fuente: Historias clínicas.

DISCUSIÓN

La infección de prótesis vasculares o la revascularización en campos quirúrgicos sépticos supone un problema mayor para la cirugía vascular por las complicaciones que de ella pueden derivarse, con una mortalidad entre un 15 y 25 % y una tasa de amputación que puede alcanzar un 40 %.7

La tasa hallada en nuestro estudio, en relación con la infección protésica posoperatoria estuvo en concordancia con los estudios realizados en el ámbito internacional y muy por debajo del límite superior de su rango.

El mecanismo de producción más frecuente es la contaminación directa durante la implantación o el posoperatorio inmediato. Se rigen como factores de riesgo para ello, por un lado, los que predisponen a la infección o necrosis de la herida quirúrgica como intervención de urgencia, cirugía prolongada, hematoma, reintervención por trombosis o hemorragia o cirugía arterial previa, y por otro, los que condicionen un déficit nutritivo o inmunológico.

Como factores predisponentes a la infección encontramos en nuestra casuística que el mayor número de pacientes infectados tenían como factor de riesgo el hábito de fumar y la obesidad.2,6-8 También se señala por algunos autores, la presencia en los alrededores de la prótesis de un fluido aséptico, cuyo origen se cree que sea alérgico y cuya frecuencia mayor es en los diabéticos.2,6

El tipo de material empleado en las prótesis es un elemento de gran valor en relación con la aparición de infección posoperatoria.1,2

En nuestra serie, los injertos más afectados fueron los de Dacrón Knitted, justificado por ser estos los que se usaron en su inmensa mayoría, de manera que no se pueden hacer comparaciones representativas con los del tipo Woven por ser empleados en su minoría, en relación con el total de pacientes estudiados y las características de la enfermedad ateroesclerótica.

El tiempo promedio de infección en la cirugía arterial directa con interposición de sustituto vascular, se plantea que está comprendido entre 3 días a 96 meses. Se plantea además que la aparición temprana de la infección ocurre principalmente por contaminaciones durante el acto quirúrgico o producto de una mala inserción de la prótesis. En nuestra serie el tiempo promedio de aparición de la infección fue de 71,1 días.2-6

Los hallazgos microbiológicos en nuestro estudio evidencian el aislamiento de microorganismos patógenos, el estafilococo coagulasa positivo en mayor cuantía, seguido por la Escherichia coli, Enterobacter aurgens y finalmente el Proteus mirabilis. La literatura internacional plantea el predominio que tienen el estafilococo y la Escherichia coli en las infecciones protésicas posoperatoria lo cual concuerda con nuestro estudio.2,6,7

Dada la gravedad que puede revestir una infección que complica el posoperatorio inmediato o tardío de la cirugía arterial directa, es aconsejable tomar una serie de medidas profilácticas. Para ello existe un acuerdo bastante común en la administración de un antibiótico de amplio espectro, con el fin de disminuir el riesgo de infección. La administración del antibiótico debe ser iniciada 24 ó 12 h antes de la intervención con el fin de obtener una protección efectiva.2

En nuestra casuística existe como norma el uso del antibiótico profiláctico para los pacientes sometidos a cirugía revascularizadora arterial directa.

La región inguinal fue el sitio donde apareció con mayor frecuencia la infección protésica posoperatoria esto lo condiciona la proximidad del área perineal, la rica irrigación linfática, la alta incidencia con que los cultivos de esta región resultan positivos y la contaminación a partir de infecciones en los pies.7,9-11

Finalmente encontramos dentro de las complicaciones inherentes a la infección protésica la hemorragia secundaria, la cual se presentó en 6 pacientes (7,5 %), seguida por el aneurisma anastomótico y la fístula aortoentérica que se compartaron en 1,2 %.

SUMMARY

In order to characterize the behavior of the prosthetic infection in the services of vascular surgery, 200 medical histories were reviewed and selected by simple systematic sampling from January, 1992, to June, 1998. It was observed that 8 (4%) of them had postoperative infection and the results were compared with the total of the studied population, which had no sepsis. The most frequent germs were positive staphylococcus coagulase and Escherichia coli, where we found statistical significance according to surgical time. Secondary hemorrhage occurred in 6 cases (7,5%) as a complication, followed by anastomotic aneurysm (1,2%) and, finally, by aortoenteric fistula. (1,2%).

Subject headings: BLOOD VESSEL PROSTHESIS/adverse effects; PROSTHESIS-RELATED INFECTIONS; SAMPLING STUDIES.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  11. Riambau V. Homoinjertos en el tratamiento de las infecciones protésicas aorto-ilíaca. En: Segura Iglesias RJ. Infección en Angiología y Cirugía Vascular. Barcelona: URIACH, 1999:217-26.

Recibido: 26 de septiembre. Aprobado: 16 de octubre del 2000.
Dr. José Luis Cabrera Zamora. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Calzada del Cerro No. 1551, esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.

 

1 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Departamento de Arteriología.
2 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor e Investigador Auxiliar.

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