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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(1):31-5

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Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Variaciones hemodinámicas en los pacientes sometidos a cirugía de la aorta abdominal con anestesia peridural/general combinada

Dra. Silvia Amelia Almaguer García,1 Dra. Mónica Morúa-Delgado Varela,2 Dr. Raúl Miranda Anta1 y Dr. Jorge Jiménez Armada3

Resumen

Con el propósito de evaluar las modificaciones hemodinámicas de los pacientes intervenidos de cirugía de la aorta abdominal con anestesia peridural/general combinada, se realizó un estudio en 27 pacientes del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular de enero de 1997 hasta diciembre de 1998. La tensión arterial sistólica descendió después de la anestesia peridural y la inducción de la anestesia general con respecto a los valores basales, se restablecieron a 122 mm Hg al finalizar la operación (p < 0,01). La tensión arterial diastólica descendió ligeramente después de la anestesia peridural, de 81 ± 7 a 77,5 ± 5,7 mm Hg (p > 0,05). La tensión arterial media descendió a 75,4 mm Hg a los 10 minutos de la inducción (p < 0,05). Las variaciones de la frecuencia cardíaca fueron mínimas (p > 0,05). Las variaciones de la presión venosa central oscilaron en el rango normal. De acuerdo con este trabajo durante la anestesia peridural/general combinada se mantiene estabilidad hemodinámica.

DeCS: AORTA ABDOMINAL/cirugía; ANESTESIA EPIDURAL/utilización; ANESTESIA GENERAL/utilización; HEMODINAMICA.

La cirugía de la aorta abdominal está asociada a una mortalidad que varía entre el 5 y el 10 % según las estadísticas internacionales.1,2

El trauma quirúrgico provoca una respuesta endocrino-metabólica con aumento de la secreción de catecolaminas, cortisol y alteraciones del metabolismo con hiperglicemia, lipólisis y balance nitrogenado negativo.3,4

Los procederes quirúrgicos de gran magnitud que se realizan en la actualidad, como la cirugía de la aorta abdominal, aún se asocian con una alta mortalidad, fundamentalmente, por complicaciones cardíacas.2-5

Una de las técnicas introducidas en la actualidad y que ha tenido gran aceptación es la anestesia peridural segmentaria combinada con la anestesia general.6-8

Smeet,9 expresa que con este método se inhibe la respuesta endocrino-metabólica de este tipo de cirugía, porque la anestesia epidural bloquea la transmisión del estímulo doloroso aferente y eferente a diferencia de la anestesia general.

La anestesia peridural/general combinada modifica la autorregulación de la presión arterial por disminución del tono simpático a su nivel basal. La extensión y velocidad de aparición del bloqueo simpático condicionan la magnitud de la disminución de la tensión arterial.

Entre las desventajas de esta técnica anestésica tenemos la aparición de hipotensión arterial grave, debido al bloqueo simpático relacionado con la extensión del mismo. Si dicho nivel asciende, la hipotensión se profundiza por un bloqueo cardíaco adicional; más intenso si existe una hipovolemia previa.10,12

Este trabajo se realizó con el propósito de evaluar el comportamiento hemodinámico transoperatorio con esta técnica en los pacientes intervenidos de aneurisma de la aorta abdominal en la cirugía electiva.

MÉTODOS

Se estudiaron 27 pacientes intervenidos de cirugía de la aorta abdominal en forma electiva, los cuales recibieron anestesia peridural/general combinada, en el Instituto de Angiología y Cirugía Vascular de Ciudad de La Habana durante el período comprendido desde enero de 1997 hasta diciembre de 1998.

Se premedicamentaron con diazepam en dosis de 0,15 mg/kg de peso por vía endovenosa. Se colocó un catéter venoso central para medir la presión venosa central (PVC) y se canalizó la arteria radical, para la monitorización de la presión arterial media (TAM).

Previo a la anestesia general, se colocó un catéter peridural en el espacio T9-T10. Se inyectó a través del mismo una solución de bupivacaína al 0,5 % en dosis de 0,20 mL/kg-1.

La inducción anestésica se realizó con diazepam en dosis de 0,25 mg.kg-1 y fentanyl en dosis de 5 mcg.kg-1.

Se administró pancuronio en dosis de 0,1 mg.kg-1 para la relajación muscular. Se empleó ventilación mecánica con los siquientes parámetros: Vtot=100 mL.kg.-1, FR=12/min y mezcla de oxígeno-óxido nitroso con una FiO2=0,35. Para mantener la anestesia se empleó fentanyl y pancuronio según las necesidades del paciente y una infusión peridural de bupivacaína al 0,125 % en dosis de 0,1 ml.kg.-1. hora. Se realizó monitorización cardiovascular, se midieron la tensión arterial sistólica (TAS), diastólica (TAD) y media (TAM), así como la frecuencia cardíaca (FC). Se midió además la PVC. Estas variables se registraron a la llegada al quirófano (TI), 20 min después de la inyección peridural (T1): a los 10 (T2) y 30 min posteriores a la inducción de la anestesia general (T3) y al concluir el acto qurirúrgico (TF).

El promedio de la TAS, TAD, TAM, FC y PVC, se comparó en cada uno de los momentos seleccionados, por medio del análisis de varianza (ANOVA) de una sola vía, adoptando como diferencia significativa una p< 0,05.

RESULTADOS

Hubo un descenso de la TAS a los 10 min de realizada la anestesia peridural y a los 10 min de la inducción anestésica con respecto a los valores basales (tabla 1). A los 30 min se restableció aunque con cifras inferiores a la basal y se mantuvo en cifras similares al final de la intervención para ascender a 122 mm Hg a la llegada a la sala de recuperación, diferencia que fue estadísticamente significativa (p <0,01).

Las variaciones de la TAS fueron similares en todos los momentos en que fue medida (tabla 1), los valores oscilaron desde 77,5 ± 5,7 mm de Hg hasta 82,6 ± 7,1 (p > 0,05).

Tabla 1. Comportamiento de la tensión arterial (TA) sistólica diastólica (mm Hg)

 

Tiempo

TA sistólica
TA diastólica
S
S
TI
135,8

9,6

81,0
7,0
T1

108,0

9,1
77,5
5,7
T2

117,0

5,4
80,5
6,3
T3
123,2
10,9
82,6
7,1

TF

122,0
10,4
82,4
6,1

p < 0,05

TI: Valor inicial; T1: 10 min después de la peridural; T2: 10 min después de la inducción; F 3: 30 min después de la inducción; TF: Al final de la intervención.

En cuanto a la TAM (tabla 2), sólo hubo un descenso a 75,4 mm Hg a los 10 min de la inducción.

La FC (tabla 3) se comportó de forma similar en todos los momentos analizados (p > 0,05).

Tabla 2. Comportamiento de la tensión arterial media (mm Hg)

 

Tiempo

S

TI

96,2
7,4

T1

82,2
13,0

T2

75,4
5,0

T3

95,6
7,7
TF
95,8
3,2

p< 0,05

TI: Valor inicial; T1: 10 min después de la peridural; T2: 10 min después de la inducción; T3: 30 min después de la inducción; TF: Al final de la intervención.

Tabla 3. Comportamiento de la frecuencia cardíaca

 

Tiempo

S

TI

80,9
5,1

T1

79,4
4,7

T2

77,7
6,1

T3

77,9
6,2
TF
78,7
5,1

p< 0,05

TI: Valor inicial; T1: 10 min después de la peridural; T2: 10 min después de la inducción; T3: 30 min después de la inducción. TF: Al final de la intervención.

Con la PVC (tabla 4) observamos iguales resultados. La cifra basal fue de 12,2 ± 7,4 cm H2O y descendió a 6,9 ± 6,1 cm H2O a los 30 min para ascender al final a 7,1 ± 6,3 cm H2O (p< 0,05).

Tabla 4. Comportamiento de la presión venosa central (cm H2O)

 

Tiempo

S

TI

12,2
7,4

T1

12,4
5,0

T2

12,2
3,0

T3

6,9
6,1
TF
7,1
6,3

p< 0,05

TI:Valor inicial; T1: 10 min después de la peridural; T2: 10 min después de la inducción; T3: 30 min después de la inducción. TF: Al final de la intervención.

DISCUSIÓN

Al combinar la anestesia peridural segmentaria con la general endotraqueal, se producen consecuencias hemodinámicas impredecibles, debido a la respuesta simpática fisiológica a los agentes anestésicos y la inhibición de los mecanismos de compensación, la que puede conducir a una vasoplejía severa con una hipotensión arterial profunda.12 Estos efectos pueden producir una marcada disminución de la TA y de la FC en aquellos pacientes que reciben esta técnica anestésica combinada.

El diazepam no produce cambios hemodinámicos intensos, y sus efectos son más marcados sobre la presión sistólica que la diastólica, lo que se comprobó con el descenso tensional observado a los 10 min de administrada la bupivacaína peridural y a los 10 y 30 min de la inducción. En el caso de la TAD también ocurrió un descenso a los 10 min de inyectada la bupivacaína peridural, posteriormente se restablece con cifras similares a la basal. Los valores promedio de la TAM también se comportaron similares a los anteriores. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Houweling e Ionescu13 en su estudio.

La anestesia epidural siempre conlleva un bloqueo simpático, de acuerdo con la extensión de dicho bloqueo y la velocidad de aparición; así será la magnitud del descenso de la tensión arterial. Con la anestesia general el tono simpático desciende, por lo que la asociación de ambas técnicas modifican profundamente el sistema nervioso autónomo,14 lo cual explica el descenso de la tensión arterial observada en nuestra casuística, aunque esta no fue profunda, lo que hace necesario el empleo de vasopre-sores intraoperatorios con más frecuencia que cuando se emplea sólo la anestesia general.1,15

La frecuencia cardíaca y la presión venosa central no sufrieron cambios sustanciales, ni después de la administración de bupivacaína peridural, ni de la inducción anestésica; resultados similares a Krane y otros.16

Gold y otros17 demostraron que la anestesia peridural previene la elevación de los niveles de norepinefrina y epinefrina, en respuesta a la cirugía abdominal. Consideramos que estos estudios explican las escasas modificaciones de la frecuencia cardíaca observada en nuestro estudio.

En conclusión, durante la anestesia peridural/general combinada se mantiene la estabilidad hemodinámica.

Summary

27 patients who underwent surgery of the abdominal aorta with combined general/peridural anesthesia at the Institute of Angiology and Vascular Surgery from January, 1997, to December, 1998, were studied aimed at evaluating their hemodynamic modifications. The systolic arterial pressure decreased after the administration of peridural anesthesia and the induction of general anesthesia in relation to the basal values, which were reestablished to 122 mm Hg on concluding the operation (p<0,01). The diastolic arterial pressure decreased mildly after peridural anesthesia from 81 ± 7 to 77,5 ± 5,7 mm Hg (p>0,005). The mean arterial pressure descended to 75,4 mm Hg 10 minutes after induction (p<0,05). The variations of heart rate were minimum (p<0,05), whereas the variations of central venous pressure were within the normal range. According to this paper, during combined peridural/general anesthesia a hemodynamic stability is attained.

Subject headings: AORTA, ABDOMINAL/surgery; ANESTHESIA, EPIDURAL/utilization; ANESTHESIA, GENERAL/utilization; HEMODYNAMICS.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 19 de septiembre del 2000. Aprobado: 19 de octubre del 2000.
Dra. Silvia Amelia Almaguer García. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Calzada del Cerro No. 1551, esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
2 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Salvador Allende".
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Salvador Allende".

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