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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(1):40-3

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Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Disección traumática de la aorta abdominal. Presentación de un caso

Dr. Pedro González Amaro,1 Dr. José Luis Cabrera Zamora,1 Dr. Alejandro Hernández Seara,1 Dra. Carmen Remuñán Bove,2 Dra. Martha Ballmajó Real3 y Dr. Roberto Davas Santana4

Resumen

Se presenta un caso poco frecuente de un adolescente que sufrió un traumatismo cerrado del abdomen como consecuencia de un accidente automovilístico con lesión del yeyuno y desprendimiento del páncreas. Consulta a nosotros por tener una claudicación intermitente de ambos miembros inferiores como único síntoma del daño vascular a la aorta e ilíacas. Se realiza estudio hemodinámico y aortografía translumbar como exploraciones complementarias para su diagnóstico positivo; se procede con posterioridad a su intervención quirúrgica de la aorta abdominal infrarrenal con evolución satisfactoria y curación de la claudicación de los miembros inferiores.

DeCS: AORTA ABDOMINAL/cirugía; CLAUDICACION INTERMITENTE; HEMODINAMICA/métodos; AORTOGRAFIA/métodos.

La patología traumática se ha convertido en uno de los más críticos problemas de la salud pública en los países desarrollados y en algunos de los del Tercer Mundo.1,2

El desarrollo científico-técnico alcanzado hasta este momento, la mayor industrialización, la aparición de un mayor número de vehículos cada vez más rápidos, el incremento de las armas de fuego y los crímenes violentos han sido las causas fundamentales del incremento de los politraumatismos y dentro de estos los de causa vascular.3,4

Para que se tenga un estimado de esta situación basta señalar que en 1986 ocurrieron solamente en los Estados Unidos 450 000 traumatismos vasculares de los cuales 41 000 fueron fatales. Es alto el saldo de pérdida en vidas humanas cada año y también los costos directos al tratar los traumas vasculares que están alrededor del 1,1 billón anual.1 Los traumas vasculares ocurren con mayor frecuencia en los adultos jóvenes, de forma tal que los costos indirectos (pérdida de la productividad como resultado de la incapacidad) están alrededor del 13,4 billones anuales. Son también más frecuentes en la población urbana.3,4

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino, blanco, 16 años de edad, antecedentes de salud que dos meses antes de su ingreso, sufrió un trauma abdominal cerrado por accidente (colisión del paciente montado en bicicleta contra un vehículo estacionado) lo cual le provocó entre otras lesiones, sección del yeyuno y desprendimiento del páncreas, razón por la que fue intervenido quirúrgicamente con resultados satisfactorios.

Una vez completada su convalecencia, y en franco proceso de recuperación y rehabilitación, comienza a presentar dolores en ambos miembros inferiores al caminar una cierta distancia, motivo por el cual se solicitó interconsulta con los especialista de cirugía vascular del Instituto Nacional de Angiología.

Una vez interrogado se examina el paciente y se identifican los dolores como una claudicación intermitente de ambos miembros inferiores, lo que se corroboró con los datos obtenidos por el examen físico (la presencia de unos pulsos femorales débiles con soplos en la aorta y ambas ilíacas, así como ausencia de pulsos poplíteos y distales de ambos miembros inferiores).

En el preoperatorio se constata, con el estudio hemodinámico arterial, unos índices de presiones en el miembro inferior de recho (MID) de 0,50 en el tobillo y 0,68 en la poplítea. En el miembro inferior izquierdo (MII) 0,66 como índice tobillo-brazo y 0,83 en la poplítea. Las presiones segmentarias en el MID y en orden descendente (94,80,64,60 mmHg) y en el MII (112,100,80 y 80 mmHg) con una claudicometría en la estera rodante de 125 m como distancia de claudicación relativa y 300 m como distancia de claudicación absoluta.

Se le realiza una aortografia translumbar por el método de Dos Santos y se constatan imágenes sugestivas de disección intimal en aorta terminal y ambas ilíacas primitivas.

Fig. Aortografía translumbar que muestra disección traumática de la aorta infrarrenal abdominal.

El caso se discutió en nuestro servicio conjuntamente con los intensivistas a fin de coordinar el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para el preoperatorio y posoperatorio.

El paciente es operado y se le realiza una laparotomía media xifopubiana con evisceración parcial, disección de la aorta infrarrenal desde la emergencia de ambas arterias renales hasta la bifurcación de ambas ilíacas primitivas, se ejecuta campleo total de la aorta previa heparinización con 50 mg de heparina endovenosa (EV) y manitol 12,5g en dosis única como protección renal, también se hace campleo de ambas ilíacas externas e hipogástricas.

Se realiza aortotomía longitudinal hasta la emergencia de ambas ilíacas primitivas y se comprueban múltiples desgarros intimales, así como una disección de la aorta infrarrenal; se realizan intimectomías parciales y fijación intimal con puntos de Kumlin (prolene 5/0) y aortorrafía con prolene (3/0). Se efectúa el cierre por planos de la forma convencional.

El paciente presenta un transoperatorio estable, las pérdidas sanguíneas fueron repuestas con electrolitos, dextranes y glóbulos. Al recuperarse de la anestesia fue trasladado a la UCI, donde se mantuvo normovolémico y se medicó además con rocephin l g EV cada 12 h, dopamina a 2 mg/kg/min, además se le suministró cimetidina y metoclopramida para la protección gástrica.

Los exámenes complementarios realizados fueron normales y el paciente egresa a las 48 h, es trasladado para la sala de Angiología desde la cual recibe el alta a las 72 h. Su seguimiento continúa por consulta externa, se halla curado de su claudicación y de acuerdo con un estudio hemodinámico realizado, los índices de presiones tobillo-brazo y poplítea-brazo presentan normalidad completa.

Aproximadamente el 90 % de los traumas vasculares son producidos por heridas penetrantes, sólo el 10 % restante son motivados por trauma contuso. Las lesiones vasculares causadas por este tipo de trauma tienden a ocurrir en áreas donde existe un fuerte acercamiento de los vasos al hueso adyacente, tendones y tejidos blandos. Una lesión que fracture hueso o lo luxe puede producir tracción en los vasos vecinos con la consecuente fractura y disección intimal. Este daño intimal puede producir una trombosis.5

La tracción de los vasos después de un trauma contuso causa con frecuencia la disrupción intimal la cual se caracteriza angiográficamente por defectos lineales en la luz de los vasos y pérdida del contorno liso de los mismos. Un daño tangencial en el que la pared del vaso es parcialmente destruida puede causar una disrupción intimal lateral.

El diagnóstico de trauma vascular resulta obvio en aquellos pacientes que acuden con hemorragias externas cataclísmicas, hematomas pulsátiles, ausencia de pulso o signos de isquemia, sin embargo, cuando existe disrupción intimal los signos físicos son más solapados y el diagnóstico resulta menos obvio.2 Un alto grado de sospecha y una activa búsqueda por parte del cirujano son necesarios a fin de prevenir las complicaciones tardías que casi siempre ocurren cuando el trauma inicial es inadvertido.

Las complicaciones incluyen disecciones intimales y trombosis en el sitio inicial del traumatismo con la consecuente embolización distal, expansión de la ruptura intimal y formación de una disección con el consecuente desarrollo de síntomas isquémicos (claudicación).6,8,10

En aquellos pacientes que acuden con signos vitales estables, sin signos de sangramiento activo y/o signos de isquemia aguda de miembros inferiores, el tiempo es fundamental para precisar mejor el sitio del daño vascular y priorizar las lesiones asociadas. La evaluación de estos pacientes incluye la angiografía.1

Las lesiones vasculares abdominales casi siempre van acompañadas de lesiones en otros órganos y sistemas los cuales necesitan casi invariablemente intervenciones quirúrgicas.9,10

Summary

An uncommon case of an adolescent who suffered from a closed trauma as a result of a car accident with lesion of the jejunum and pancreas detachment is presented. This patient came to us for having an intermittent claudication of both lower limbs as the only symptom of the vascular damage to the aorta and iliac arteries. A hemodynamic study was conducted and a translumbar aortography was performed as complementary explorations for his positive diagnosis. He was later operated on of the abdominal infrarenal aorta and his evolution was satisfactory. He cured from the claudication of the lower limbs.

Subject headings: AORTA, ABDOMINAL/surgery; INTERMITTENT CLAUDICATION; HEMODYNAMICS/methods; AORTOGRAPHY/methods.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Applebaum R. Role of arteriography in blunt lower extremity trauma. Am J Surg 1990;160:221-3.
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  3. _____. Abdominal gunshot wounds: An urban trauma centers experience with 300 consecutive patients. Ann Surg 1990;208:362-5.
  4. Frykberg ER, Vines FS, Alexande RH. The natural history of clinically occult arterial injuries. A prospective evaluation. J Trauma 1989;29:577-82.
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  6. Stiles QR. Management of injuries of the thoracic and abdominal aorta. Am J Surg 1985;150:232-6.
  7. Miani S, Boneschi M, La Penna A, Erba M, De Monti M, Giordanengo F. Acute vascular abdomen. General outlook and algorithms. Minerva Cardioangiol 1999;47(9):285-300.
  8. Ledbetter S, Stuk JL, Kaufman JA. Helical (spiral) CT in the evaluation of emergent thoracic aortic syndromes. Traumatic aortic rupture, aortic aneurysm, aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating atherosclerotic ulcer. Radiol Clin North Am 1999;37(3):575-89.
  9. Picard E, Marty-Ane CH, Vernhet H, Sessa C, Lesnik A, Senac JP, et al. Endovascular management of traumatic infrarenal abdominal aortic dissection. Ann Vasc Surg 1998; 12(6):515-21.
  10. Marty ACH, Alric P, Prudhomme M, Chircop R, Serres-Cousine O, Mary H. Intravascular stenting of traumatic abdominal aortic dissection. Vas Surg 1996;23(1):156-61.

Recibido: 26 de septiembre del 2000. Aprobado: 14 de octubre del 2000.
Dr. Pedro González Amaro. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Departamento de Arteriología. Calzada del Cerro No. 1551, esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna Verticalizada en Terapia Intensiva. Profesora Asistente de Medicina Interna.
3 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación Verticalizada en Terapia Intensiva.
4 Especialista de I Grado en Medicina Interna Verticalizada en Terapia Intensiva.

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