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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(1):44-51

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Hospital "Hermanos Ameijeiras". Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Aneurismas pequeños: ¿Continúa el dilema?

Dr. Orestes Díaz Hernández,1 Dr. Humberto González Vega,2 Dr. Carlos Villar Rentería,3 Dra. María Luisa García Lizame,1 Dr. Dennis Corteguera Torres,4 Dra. Yolanda De Armas Vicens,5 Dra. Yanela Peguero Bringues,6 Dr. Osvaldo Eliseo Musende6 y Dr. Uriel Orozco Maestre6

Resumen

Se realiza una revisión del tema acerca de cuándo operar un aneurisma de la aorta abdominal pequeño (AAAP) infrarrenal que mida entre 4 y 4,9 cm de diámetro o simplemente realizar ultrasonidos para "esperar, observar y ofrecer un tratamiento selectivo" al alcanzar los 5 cm (AAAG) y reparar la aorta. Este tema se considera un dilema, por lo que se analizan 100 expedientes clínicos de pacientes operados de aneurismectomías de la aorta abdominal y su seguimiento durante 14 años. Nuestros resultados ofrecen datos a favor de la cirugía precoz y electiva. Los antecedentes cardíacos, los factores de riesgo, los resultados posoperatorios y la morbilidad fueron menores en los AAAP. La mortalidad precoz, la mortalidad tardía y la supervivencia fue en los AAAP del 7,1 %, 7,1 % y 84 % y en los AAAG del 13,9 %, 11,1 % y 75 %, respectivamente.

DeCS: ANEURISMA AORTICA ABDOMINAL/cirugía; ANEURISMA AORTICA ABDOMINAL/ultrasonografía.

La historia natural de los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) consiste en su propio crecimiento, expansión y ruptura. El promedio de crecimiento de los AAA es alrededor de 3,2 mm/año. En un seguimiento durante 26 meses, con un rango entre 6 y 146 meses, y con un promedio de edad de 71 años se llevó a cabo un estudio que arrojó como resultado que para un tamaño de menos de 41 mm, en 128 pacientes fue de 2,6 mm/año; en 41 a 60 mm, en 92 pacientes fue de 4,1 mm/año y en más de 60 mm, en sólo 13 pacientes fue de 6,5 mm/año.1

Se consideran aneurismas grandes (AAAG) por encima e igual a 5 cm, entre 4 y 4,9 cm aneurismas pequeños (AAAP) y por debajo de 4 cm, son aneurismas muy pequeños. Los aneurismas de la aorta abdominal pequeños (AAAP) se expanden a razón de 0,4 cm. Por año, de forma muy rápida o no sufren cambios por años. Ningún estudio de AAAP se encuentra libre de ruptura ocasional.2,3

Con un seguimiento medio de 20 meses es que los AAA con diámetro entre 3 y 3,9 cm crecen con un promedio de 0,4 cm por año, los de 4 a 4,9 cm lo hacen de 0,8 cm y los mayores de 4,9 cm de 1,1 cm. Existen factores de riesgo que aumentan las posibilidades de rotura. Estos son el tamaño del aneurisma, la hipertensión arterial, las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC), el tabaquismo, la expansión rápida y la historia familiar. En los AAAP se consideran como factores de riesgo de ruptura la EPOC, la bronquiectasia y la hipertensión arterial.

Cronenwett4 recomienda el llamado tratamiento selectivo que se caracteriza por el seguimiento de los AAAP con mediciones por ultrasonido a intervalos de 6 meses, de manera que se reserva la operación para los casos que experimentan expansión rápida de ³ 1 cm/año, los síntomas de expansión aguda y cuando alcanzan los 6 cm.

Guirguis5 estima el promedio de expansión de un AAA de un diámetro entre 4 y 5 cm para 3 mm por año. Durante algún tiempo se consideró que el valor de 6 cm de diámetro de un AAA constituía un límite de seguridad a partir del cual el riesgo de ruptura subía exponencialmente.

Para Szilagyi6 el límite de seguridad relativa para los AAA en relación con el riesgo potencial de ruptura fue establecido por la unificación de los datos aportados por innumerables investigaciones científicas por lo que a partir de entonces este límite fue fijado a 5 cm.

El verdadero dilema surge al concebir las estrategias de actuación: si se realiza una intervención quirúrgica precoz o se lleva a cabo una vigilancia periódica y se pone fin a la situación con una intervención electiva según el diámetro o si se produce una expansión súbita.

Brown7 sin embargo, describe en su artículo que la controversia continúa vigente en cuanto al manejo de los AAAP. Reconoce que los AAAG están propensos a la ruptura y los AAAP tienen menos posibilidad de ruptura cuando están por debajo de 4,5 cm, por lo tanto propone la cirugía electiva cuando se encuentran o son detectados por encima de los 4,5 cm, porque a partir de ese momento el crecimiento es más rápido. Al mismo tiempo, Nehler3 recomienda la reparación en todos los pacientes con AAA mayores de 4 cm de diámetro. Esta recomendación está basada en el tamaño, pero con un definitivo riesgo de ruptura del AAA en este rango de tamaño, el agrandamiento del AAA con el tiempo y su documentada mortalidad de menos del 1 % para pacientes que sufren reparación electiva de AAAP.

Para la vigilancia periódica, conocida como "esperar y ver", se utiliza el ultrasonido no solamente para el diagnóstico; sino para el estudio evolutivo de su tamaño. Se considera su utilidad con respecto a otros métodos como la TAC (tomografía); la ASD (angiografía digital) y otros, pero que no son reemplazados por el seguimiento de los casos e ideal para los screening.8 El diámetro medido por ultrasonido aumenta con la edad en ambos sexos, y además la prevalencia del AAA en los adultos ancianos es relativamente mayor, de forma especial en los hombres.9

Stonebridge1 dictamina que cuando la decisión inicial es para observar al paciente, los exámenes ultrasónicos seriados facilitan un juicio tardío sobre el balance de los riesgos en relación con el tratamiento quirúrgico.

Las contradicciones en cuanto a la decisión de operar los AAAP persisten, aunque se afirma que en garantía de la seguridad de la reparación electiva comparada con el riesgo prohibitivo de la ruptura aneurismática, los pacientes con buen riesgo y con AAAP, son candidatos a la cirugía electiva. Por razones no esclarecidas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la diabetes mellitus están asociadas con un significante mayor riesgo de ruptura para los AAAP. Los pacientes con estos factores deben ser considerados como especiales.10

Powell11 analiza los resultados de la cirugía electiva precoz o profiláctica en los AAAP y concluye que la cirugía precoz no ofrece ventajas sobre la supervivencia a largo plazo. En un estudio de la United Kingdon Small Aneurysms Trial (UKSAT) se recomienda no realizar la cirugía electiva y precoz de los AAAP.12

Los objetivos de nuestro trabajo consisten en determinar la morbilidad y la mortalidad, así como la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes operados de una resección electiva, de un AAA relacionada con su tamaño. Nuestra hipótesis de trabajo se propone probar que la cirugía precoz produce un beneficio en la supervivencia en comparación con la espera expectante hasta que se alcanza un tamaño umbral de 5 cm.

MÉTODOS

Se revisaron 10 expedientes clínicos de pacientes portadores de un AAA y sometidos a tratamiento quirúrgico en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", de Ciudad de La Habana; en el período comprendido entre enero de 1984 y el mismo mes de 1999.

Los principales datos que se recogieron fueron edad, sexo, tamaño del aneurisma, enfermedades asociadas (hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipoproteinemia, insuficiencia renal crónica, EPOC, enfermedad cerebrovascular extracraneal y enfermedad arterial periférica), así como antecedentes de enfermedades cardiovasculares (infarto del miocardio, anginas e insuficiencia cardíaca congestiva).

Otras variables analizadas fueron el tiempo quirúrgico, el tiempo de clampeo aórtico, el tipo de prótesis vascular empleada (recta o bifurcada) y los volúmenes de sangre (sangramiento intraoperatorio y transfusiones de sangre en unidades). La morbilidad se analizó de acuerdo con el tipo de complicación observada ya fuera sistémica, local vascular o no vascular. La mortalidad se analizó de acuerdo con las fechas de fallecimiento y divididas en precoz (menos de 30 días) o tardía (más de 30 días). Las variables-clave de mayor impacto son la edad del enfermo, el diámetro del aneurisma, el riesgo anual de ruptura y la mortalidad operatoria electiva. El riesgo quirúrgico fue analizado mediante la tabla de los factores de riesgo para casos de reparación de los AAA.13,14

Los pacientes, para nuestro estudio, fueron clasificados de acuerdo con el tamaño del aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal en pequeños, los que medían entre 4 y 4,9 cm y en grandes los de 5 cm o más. El diagnóstico del AAA fue realizado clínicamente y comprobado con ultrasonidos lo que permitió medir el diámetro anteroposterior, transverso, la longitud desde las renales hasta su bifurcación y el diámetro suprarrenal normal comparativo.

En caso de compromiso aneurismático en arterias ilíacas con afectación aterosclerótica o sin ella en arterias ilíacas, femorales o poplíteas; se realizó una angiografía por sustracción digital (ASD); además del correspondiente estudio hemodinámico vascular dado por el índice de presiones pierna/brazo, índice de pulsatilidad femoral y pletismografía digital.

Los pacientes con aneurismas sinto-máticos fueron operados independientemente del tamaño que presentaban. El estudio cardiológico y pulmonar fue realizado cuando era evidente la sintomatología. Se le administró cefazolina a todos los pacientes como antibiótico profiláctico, asimismo fue utilizada la heparinización sistémica preclampeo aórtico, revertida al terminar la sutura y desclampear la aorta abdominal.

Las prótesis vaculares utilizadas fueron de Dacrón Woven. Las complicaciones posoperatorias de consideraciónn fueron el infarto del miocardio, el fallo renal, las enfermedades pulmonares y las infecciones en general.

Las indicaciones quirúrgicas de nuestros casos se establecieron estrictamente sobre la base de los siguientes elementos: pacientes sintomáticos, asociados a enfermedad aortoilíaca, jóvenes y con buena expectativa de vida.13

RESULTADOS

Durante el período de revisión fueron sometidos a tratamiento quirúrgico 100 pacientes, 28 de ellos (28 %) eran portadores de un AAAP (entre 4 y 4,9 cm) y 72 (72 %) con un AAAG (³5 cm). La edad promedio en los AAAP fue de 61,7 años; con un diámetro medio de 4,5 ± 0,42 cm y un rango de 3,5 a 4,9 cm y el 17,8 % eran mujeres. En el grupo de los AAAG la edad promedio fue de 65,1 años; con un diámetro medio de 6,1 ± 1,27 cm, con un rango de 5 a 12,3 cm y el 11,1 % eran mujeres. El 41 % del total de los pacientes tenían alto riesgo quirúrgico y de ellos solamente el 8 % eran AAAP.

En la tabla 1 se exponen las enfermedades asociadas como factores de riesgo quirúrgico, se observa que la cardiopatía isquémica incide en el 41 %, la hipertensión arterial en el 56,9 % y la enfermedad pulmonar en el 41,6 % de los AAAG.

Tabla 1. Aneurismas pequeños: Factores de riesgo preoperatorio


Factor de riesgo

AAAP
AAAG

No.

%
No.
%
Cardiopatía isquémica
10

(35,7)

32
(41,0)

Hipertensión arterial

12
(42,8)
41
(56,9)
Enfermedad cerebrovascular
0
-
4
(5,5)

Diabetes mellitus

1
(1,3)
5
(6,9)

Enfermedad pulmonar

11
(39,3)
30
(41,6)

Insuficiencia renal crónica

5
(17,8)
23
(31,9)

Enfermedad aortoilíaca

2
(7,1)
5
(6,9)

Fuente: Expedientes clínicos.

En la tabla 2 se muestran los resultados quirúrgicos obtenidos en nuestros pacientes. En el grupo de los AAAP, el tiempo quirúrgico medio fue de 3,8 h, el de clampaje aórtico 79 min, la pérdida estimada de sangre intraoperatoria de 1 080 mL. y la sangre transfundida de 2,6 unidades; todo ello mucho menor que en los AAAG. Los injertos rectos implantados fueron mayor para el grupo de los AAAP (10,8 vs. 4,1 %) y los injertos bifurcados se observan en el grupo de los AAAG (95,8 vs. 89,2 %).

Los resultados de la morbilidad se observan en la tabla 3 en la cual se aprecia que el infarto del miocardio y el tromboembolismo pulmonar alcanzan el 7 %, respectivamente de los AAAG; todos estos pacientes fallecieron. La morbilidad general para ambos grupos fue del 17 %: un 21,4 % para los AAAP y un 15,3 % para los AAAG. La mortalidad precoz fue menor para los AAAP con un 7,1 % y un 14 % para los AAAG. La mortalidad tardía tuvo un comportamiento similar a la precoz; esto indica que la probabilidad de sobrevivir es de un 86 % para los AAAP y de un 75 % para los AAAG.

Tabla 2. Aneurismas pequeños: Resultados quirúrgicos


Parámetros

AAAP AAAG

Tiempo quirúrgico (min)

229,5 255,8

Tiempo clampaje (min.)

79 89

Pérdida sanguínea (ml)

1 080 2 083

Sangre transfundida (unidades)

2,6 3,7
Injerto recto no. (%) 3 (10,8) 3 (4,1)
Injerto bifurcado no. (%) 25 (89,2) 61 (95,8)

Fuente: Expedientes clínicos.

Tabla 3. Aneurismas pequeños: Morbilidad y mortalidad

 

Resultados

AAAP
AAAG

No.

%
No.
%
Infarto del miocardio

1

(3,6)
5
(7)

Tromboembolismo pulmonar

2
(7,1)
5
(7)

Necrosis tubular aguda

2

(7,1)
1
(1,4)

Hemorragia cerebral

1

(3,6)
0

Mortalidad precoz

2
(7,1)
10
(13,9)

Mortalidad tardía

2
(7,1)
8
(11,1)

Fuente: Expedientes clínicos.

Discusión

Las normas para el tratamiento quirúrgico de los aneurismas son establecidas durante el Trial del Reino Unido para Aneurismas Pequeños (TRUAP)15. La indicación de reparación en AAA de entre 4 y 5 cm es controvertida, a pesar de que los aneurismas de este tamaño tienen una tasa de ruptura del 6 % al año, por lo que algunos sugieren la cirugía precoz a una espera de observación.16

La táctica de "esperar y ver" puede ser un poco sensata pese a que la justificación está basada en la estabilidad de algunos aneurismas cuyos pacientes fallecen por otra enfermedad antes de que ocurra la ruptura.13

Hay dos situaciones que persisten en forma dudosa: el límite de la operabilidad de acuerdo con el estado general del paciente y el límite de edad para llevar a cabo la estrategia quirúrgica.6 La edad promedio de los operados es considerada como óptima y llama la atención que los pacientes con AAAP eran 4 años más jóvenes que aquellos con AAAG. La hipertensión arterial estuvo presente en el 56,9 % de los AAAG. No se observó caso alguno de enfermedad cerebrovascular en los AAAP y había un solo diabético en este grupo. La EPOC estuvo distribuida en ambos grupos por igual, quizás por el alto número de fumadores en nuestra población.

Los antecedentes cardíacos estaban distribuidos casi por igual en ambos grupos, de manera que del total de los casos, el 42 % tenían enfermedad cardíaca. En cuanto a los parámetros quirúrgicos, el tiempo quirúrgico, el tiempo de clampaje aórtico, la pérdida de sangre y la sangre transfundida fueron menores en el grupo de los AAAP. Para Sedwitz17 el tiempo quirúrgico y la pérdida sanguínea fueron relativamente altos en ambos grupos. Sin embargo, nuestros resultados son comparables con datos recientemente publicados por instituciones similares a la nuestra.17,18 Los injertos rectos, aunque en igual número, tenían mayor porcentaje en los AAA, posiblemente por la paridad de casos con oclusión aortoilíaca.

La morbilidad estuvo íntimamente relacionada con las causas de mortalidad. El 17 % del total de los casos presentó una complicación importante, entre las cuales tenemos el infarto del miocardio en 5 casos y el tromboembolismo pulmonar en otro tanto del grupo de los AAAG; los 10 pacientes fallecieron dentro de los 30 días del posoperatorio por causas cardiopulmonares y enfermedades coexistentes. En el grupo de los AAAP, de las 6 complicaciones, fallecen 2 casos, uno por hemorragia cerebral y el otro por necrosis tubular aguda. Estos cuadros fueron de aparición brusca y sin antecedentes. La mortalidad global fue del 12 %, en los AAAP alcanzó el 7 % y en los AAAG el 14 %. A pesar de ser un grupo de estudio pequeño, estos datos sugieren que la reparación de los AAAP puede realizarse en pacientes con bajo riesgo de mortalidad. Esto incluye poblaciones con factores de riesgo significativos; mientras que en la cirugía electiva para los AAAG aumenta el riesgo de complicaciones y de mortalidad.

La combinación de la HTA y la EPOC en nuestra serie no fue tan alta (11 %), por lo que se propone que el riesgo de rotura no tendría que ser alto sobre todo en los AAAG. Además, estos datos también sugieren que no exactamente están relacionados con el tamaño de los aneurismas. La ruptura de un AAAP aunque con un índice bajo, es un riesgo innecesario para un paciente que es un candidato quirúrgico aceptable. Dado que la historia natural de un AAA es hacia el crecimiento, a veces con un índice inpredecible con riesgo de ruptura, la resección de los AAAP en pacientes sin factores de riesgo prohibitivos parece ser el método de tratamiento más seguro.

La cirugía precoz es preferida a la espera y observación para paciente con AAAP. Este método es generalmente favorecido para pacientes con bajo riesgo de ruptura o expansión aguda, incluyendo aquellos que se presentaron con AAA menores de 4 cm. A pesar de las limitaciones, los resultados apuntan hacia el concepto de que la cirugía precoz es preferible a la "espera y observación", excepto para aquellos AAA con bajo riesgo de ruptura y los que presentan mayor promedio de riesgo quirúrgico, asimismo el beneficio de la cirugía precoz disminuye con el aumento de la edad.19

En conclusión se puede afirmar que la decisión de operar a un paciente de un AAA se debe basar en el análisis cuidadoso de los factores de riesgo asociados, de los índices potenciales de mortalidad, del diámetro del aneurisma, de su grado de expansión, de la experiencia del servicio vascular de referencia, de la expectativa de vida del paciente, de la capacidad del paciente para aceptar un planteamiento conservador de controles periódicos sin que le provoque excesivamente angustia, de las condiciones sociales y de la lejanía de su vivienda en relación con un hospital.

Del análisis final podemos afirmar que la reparación precoz de los AAAP es eficaz si:

Por todo lo expuesto se recomienda proceder a la cirugía precoz en los AAAP si el paciente tiene factores de riesgo que elevarían la posibilidad de ruptura como EPOC, HTA, historia familiar y edad entre 60 y 65 años, expectancia de vida hasta 75 años y ausencia de cardiopatía isquémica; en caso de que no existan factores de riesgo se plantea esperar a los 5 cm.

No recomendamos la reparación de un AAAP si: aparecen metástasis malignas, insuficiencia cardíaca congestiva severa, condiciones que disminuyan la expectativa de vida a 2 años, así como ser pacientes ancianos con un estado funcional precario que continúan viviendo independientes.

Summary

Whether to operate on a small infrarenal aortic abdominal aneurysm (SAAA) of the aorta measuring from 4 to 4,9 cm of diameter or to simply make an ultrasound to "wait, observe and offer a selective treatment" on reaching 5 cm (LAAA) and repair the aorta are the two alternatives reviewed here. This topic is considered as a dilemma and that's why 100 medical histories of patients operated on of aneurysmectomy of the abdominal aorta and their follow-up for 14 years are analyzed. Our results show data in favor of early and elective surgery. The cardiac history, risk factors, postoperative results and morbidity were lower in the SAAA. Early mortality, late mortality and survival in the SAAA were 7,1 %, 7,1 % and 84 %; whereas in the LAAA they were 13,9 %, 11,1 % and 75 %, respectively.

Subject headings: AORTIC ANEURYSM, ABDOMINAL/surgery; AORTIC ANEURYSM, ABDOMINAL/ultrasonography.

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Recibido: 15 de septiembre del 2000. Aprobado: 12 de octubre del 2000.
Dr. Orestes Díaz Hernández. Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

1 Especialista de II Grado. Profesor Asistente.
2 Especialista de II Grado. Profesor Auxiliar. Doctor en Ciencias Médicas.
3 Especialista de II Grado. Profesor consultante.
4 Residente de Tercer Año.
5 Especialista de II Grado. Instructora.
6 Especialista de I Grado.

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