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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(1):52-7

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Instituto de Angiología y Cirugía Vascular

Comportamiento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con pie diabético

Dra. Neobalis Franco Pérez,1 Dr. Calixto Valdés Pérez,1 Dr. Roger Lobaina González2 y Dra. Nielys Inglés Maury3

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo sobre el comportamiento de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con pie diabético en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Docente "Agostinho Neto", de Guantánamo, en el período comprendido entre enero de 1996 y diciembre de 1997. Se encontró un predominio de esta enfermedad en el sexo femenino con más de 50 años de edad entre los pacientes diabéticos tipo II, después de 10 años de evolución de la diabetes mellitus y los cuales llevaban un mal control metabólico. Apareció un mayor número de casos del pie diabético neuroinfeccioso (80,95 %), de la oclusión de las arterias de la pierna y el pie (58,50 %); en los que las técnicas quirúrgicas más empleadas fueron las desarticulaciones de dedos y toilette, seguidas de las amputaciones mayores; hubo una elevada estadía hospitalaria y la causa más frecuente de muerte fue el tromboembolismo pulmonar.

DeCS: PIE DIABETICO/epidemiología; PIE DIABETICO/cirugía; PIE DIABETICO/complicaciones.

La diabetes mellitus constituye un problema de salud universal, que afecta en forma creciente a todas las sociedades. De acuerdo con la OMS no menos de 120 millones de personas padecen dicha enfermedad, cifra en la que se observa un rápido incremento progresivo, ya sea por envejecimiento de la población, la tendencia al sedentarismo o el mejor control de las enfermedades infecciosas, entre otras causas.1

El pie diabético es una de las complicaciones más frecuentes de los pacientes diabéticos, debido al déficit inmunológico asociado a esta enfermedad y al inadecuado tratamiento que llevan, por la insuficiente educación que poseen sobre su enfermedad. Es una afección localizada en los pies de los pacientes diabéticos, cuyos factores determinantes principales son: la isquemia, la infección y la polineuropatía. Se presentan en dos formas clínicas:

Isquémica: se caracteriza por la ausencia de uno o más pulsos periféricos y cursa con una úlcera isquémica dolorosa o no, como una gangrena isquémica que puede extenderse al pie o circunscribirse a los artejos, donde predominan las lesiones vasculares (la isquemia) y existe un menor grado de neuropatía.

Neuroinfecciosa: se caracteriza por cuadros sépticos como las celulitis o flemón difuso, el absceso o el mal perforante plantar, donde los pulsos pueden estar presentes y en la que predomina la neuropatía.

También estos dos cuadros pueden unirse, pero uno de los dos predomina o aparece primero.2 La lesión vascular de la diabetes, tanto macro como microan-giopáticas; constituye hoy día posiblemente el fenómeno más importante de su cuadro clínico y evolución, y en muchos casos invalidan al diabético para la vida útil, así como la mayoría de sus anormalidades aparecen como consecuencia de la deficiencia de insulina, la hiperglicemia o ambas, además gran parte de ellas son reversibles al corregir el trastorno metabólico; es por ello que consideramos de vital importancia el trabajo, ya que a través del mismo podremos determinar aspectos esenciales a evitar en los pacientes diabéticos y disminuir la frecuencia en que aparece el pie diabético como complicación en estos, o al menos que se presente en estadios de la diabetes que por su larga evolución han llevado en el paciente que sea inevitable dicha enfermedad.

MÉTODOS

Para la realización de este estudio se hizo un análisis retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes ingresados con pie diabético en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Docente "Agostinho Neto", de Guantánamo en el período comprendido de enero de 1996 a diciembre de 1997; para conocer el comportamiento de dicha afección. A todos los pacientes se les llenó un modelo en el que se recogieron datos relacionados con la identificación de estos y aspectos específicos para la investigación, los que fueron resumidos y sometidos a un análisis estadístico para luego ofrecer en tablas y gráficos los resultados.

RESULTADOS

En nuestro estudio, de un total de 147 pacientes ingresados por pie diabético en el período analizado; 94 (63,95 %) correspondieron al sexo femenino por encima de los 50 años y más de la mitad de los pacientes 125 (86,04 %) eran diabéticos tipo II (fig. 1).

Fig. 1. Tipo de diabetes mellitus.

 

Además llevaban 10 o más años de evolución de la enfermedad y el 65,31 % tenía un mal control metabólico.

El pie diabético neuroinfeccioso fue el de mayor predominio con 119 pacientes (80,95 %), lo que se muestra en la figura 2.

Fig. 2. Relación de las modalidades de pie diabético.

En la tabla 1 se exponen los resultados obtenidos en el examen vascular en el cual la oclusión de las arterias de la pierna y del pie predominó en 31 pacientes (58,50 %), seguida de la fémoro-poplítea con 21 (39,60 %).

Tabla 1. Tipos de oclusión arterial

Modalidades

No.
%
Aorto-ilíaco

1

1,90

Fémoro-poplítea

21
39,60
Art. de la pierna y el pie
31

58,50

Total

53
100,00

Fuente: Datos tomados de las historias clínicas.

Las técnicas quirúrgicas empleadas se especifican en la tabla 2 en la que se observan que las amputaciones menores, desarticulaciones de dedos y toilette, predominaron con 53 (44,92 %); seguidas de las amputaciones mayores (amputación supracondílea) con 25 (21,19 %).

 

Tabla 2. Técnicas quirúrgicas empleadas

 

Técnicas

No.
%
Amputación supracondílea

25

21,19

Amputación infracondílea

7
5,93

Amputación transmetatarsiana

12
10,16

Amputación supramaleolar

9
4,24

Desarticualción de dedos y toilette

53
44,92

Simpactetomías

13
11,02

Revascularizaciones

3
2,54

Total

118
100,00

Fuente: Datos tomados de las historias clínicas.

Obtuvimos también una elevada estadía hospitalaria de 28,5 % entre los 11 y 20 días, lo que se significa en los pacientes a los que se aplicó tratamiento quirúrgico. El tromboembolismo pulmonar (TEP) constituyó la causa de muerte más frecuente con 5 pacientes (83,34 %) y solo en 1 (16,66 %) ocurrió por sepsis (figura 3).

Fig. 3. Causas más frecuentes de muerte en pacientes con pie diabético.

DISCUSIÓN

La diabetes mellitus tipo II o no insulino-dependiente, es la forma más frecuente de diabetes, la que constituye más del 90 %; suele iniciarse después de la cuarta década de la vida y su incidencia aumenta con la edad, por lo que es más común encontrar la presencia de macroangiopatía diabética periférica en este tipo de diabético.3-5 La Escuela Cubana de Angiología en uno de sus estudios6 obtuvo que entre el 28 y el 32 % de la población diabética es portadora de una macroangiopatía de la pierna y/o del pie en la que los grupos de edades de 65 años o más fue el más frecuente y en otro de 496 pacientes encontró una mayor prevalencia del pie diabético en el sexo femenino, en pacientes mayores de 60 años.7

Según los estudios revisados, la diabetes mellitus genera daños arteriales sistémicos desde su inicio y se pueden observar lesiones histológicas en diversos tejidos 5 años antes de aparecer la enfermedad, los que se manifiestan clínicamente alrededor de los 10 años. El daño se produce a nivel micro y macrovascular, de manera especial en la retina, riñón, sistema nervioso y arterias.3

En el Instituto de Endocrinología de nuestro país consideran que la hiperglicemia parece ser necesaria, pero no es suficiente para producir las complicaciones. Es preciso que coexistan factores predisponentes para que se produzcan los efectos dañinos de la hiperglicemia.8 Vales García9 en su estudio en una serie de 140 diabéticos encontró mayor cantidad de complicaciones vasculares en los pacientes que presentaron un mal control metabólico con un 50 % del total. En otro estudio revisado se muestra igual relación entre la discontinuidad del tratamiento y la aparición de complicaciones vasculares y de lesiones en el pie.10

En 1990 en un estudio realizado en nuestro país, el pie diabético neuroinfeccioso fue el más frecuente.7 McCook11 en un estudio epidemiológico del pie diabético, entre los pacientes egresados vivos o fallecidos de los hospitales de Ciudad de La Habana, en un período de 1 año; apreció que 119 presentaron mal perforante plantar el que constituyó la segunda causa de ingresos más frecuente (26,5 %). Resultados parecidos encontramos en un análisis de varios hospitales de La Habana, donde el 80 % de los diabéticos ingresados en Angiología lo hacían por una sepsis de sus pies.6

Una de las características peculiares de la macroangiopatía diabética que la diferencian del aterosclerótico no diabético, es que las arterias periféricas van a tener una afectación muy difusa y segmentaria a predominio distal, favoreciendo el depósito de sales de calcio en la capa media arterial (calcinosis de Monckeberg) y donde están tomadas las arterias de pequeño y mediano calibre localizadas por debajo de la rodilla,12 aspecto que se pone de manifiesto en nuestro estudio.

En un estudio en Francia, de 180 pacientes diabéticos con lesión en los pies fue importante la combinación del tratamiento médico y quirúrgico, en la que las resecciones de la infección y de los tejidos necróticos se consideraron esenciales y muchos pacientes terminaron amputados.13 En otro trabajo realizado en New Jersey se comparó la incidencia de amputaciones en pacientes diabéticos y no diabéticos, donde el 80,1 % (10 000 corresponden a los diabéticos) y el 1,6 % (10 000 a los no diabéticos).14 Las complicaciones vasculares son comunes en diabéticos, en los del tipo I son más propensos a sufrir las microvasculares (retinopatías, nefropatías y neuropatías), mientras que los del tipo II sufren macroangiopatías (similares a las de la aterosclerosis) y las tasas de amputación son de 10 a 15 veces mayor en estos pacientes que en los que no sufren de diabetes mellitus.15

McCook11 demuestra en su estudio como causa más frecuente de fallecidos en pacientes con pie diabético, la bronconeumonía, la sepsis generalizada, el TEP y el infarto agudo del miocardio (IMA). Krolewski16 en un análisis retrospectivo de 5 210 pacientes diabéticos reveló una mortalidad de 1,3 respecto a la población general de Varsovia; en estos las causas principales de muerte fueron la enfermedad coronaria y los accidentes cerebro-vasculares. En un estudio de 423 protocolos de necropsias en fallecidos diabéticos; 257 eran del sexo femenino (61 %) y 116 del masculino (39 %); el grupo más numeroso fue el de pacientes de 65 o más años lo que representó el (67 %). Las causas directas de muertes más frecuentes fueron el IMA (14 %), la cardiopatía aterosclerótica (10,2 %); el TEP (9,4 %), la glomeruloesclerosis (9,2 %) y los accidentes vasculoencefálicos (6,6 %).17

Por lo expuesto en nuestro estudio se concluye que el mayor número de casos con pie diabético corresponde a la forma neuroinfecciosa, la cual aparece en pacientes del sexo femenino por encima de los 50 años de edad, en diabéticos tipo II mal controlados con 10 o más años de evolución de su enfermedad de base.

Las oclusiones de las arterias de la pierna y el pie son las más frecuentes, lo que unido a la sepsis provoca el uso de desarticulaciones de dedos y toilette y, en otros casos, de amputaciones mayores, lo cual favorece el aumento de la estadía hospitalaria y el encamamiento prolongado, así como la posible presencia del TEP como primera causa de muerte. Además, demostramos la severidad del pie diabético como afección y que si los pacientes lograran llevar un mejor control metabólico y un cuidado adecuado de sus pies, a pesar de los cambios tanto micro como ma-croangiopático que sufren estos, sería posible disminuir la presencia de dicho padecimiento.

Summary

A retrospective study on the behaviour of morbidity and mortality of the patients with diabetic foot at the Service of Angiology and Vascular Surgery of "Agostinho Neto" General Teaching Hospital, in Guantánamo, from January, 1996, to December, 1997, was made. A predominance of females over 50 was found among the type II diabetic patients with 10 years of evolution who had a poor metabolic control. It was observed a higher number of cases of neuroinfectious diabetic foot (80,95%) and of occlusion of the arteries of the leg and foot (58,50%), in which the most used surgical techniques were the disarticulations of fingers and toilet, followed by major amputations. Hospital stay was elevated and the most frequent cause of death was pulmonary thromboembolism.

Subject headings: DIABETIC FOOT/epidemiology; DIABETIC FOOT/surgery; DIABETIC FOOT/complicatons.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 29 de septiembre del 2000. Aprobado: 2 de noviembre del 2000.
Dra. Neorbalis Franco Pérez. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Calzada del Cerro No. 1551, esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.

 

1 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Sección de Angiopatía Diabética. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
2 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital General Docente"Agostinho Neto", Guantánamo.
3 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital General Docente "Agostinho Neto", Guantánamo.

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