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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(2):85-90

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Artículos originales

Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Caracterización hemodinámica de los pacientes diabéticos con insuficiencia arterial severa de miembros inferiores

Dr. Alfredo Aldama Figueroa,1 Dr. César de la Torre Puente2 y Dr. Héctor Álvarez Duarte3

Resumen

Con el objetivo de identificar las características hemodinámicas de las extremidades de los diabéticos que presentan una lesión arterial severa de miembros inferiores, se estudiaron 142 pacientes con insuficiencia arterial severa de miembros inferiores que requirieron ingreso hospitalario a los cuales se les midió la presión sistólica en la rodilla y el tobillo por medio de un velocímetro Doppler y se calculó los índices de presiones en rodilla y tobillo/brazo. El 47,2 % de las extremidades evaluadas (67) presentó una evolución satisfactoria. La presión sistólica y el índice tobillo/brazo de la arteria tibial posterior de este grupo fue significativamente mayor (p<0,05). Se observó una caída significativa ((p<0,05) de la presión sistólica y del índice entre la rodilla y el tobillo independientemente del tipo de evolución. Se concluyó que las extremidades de los pacientes diabéticos con insuficiencia arterial severa de miembros inferiores se caracterizan hemodinámicamente por presentar lesiones esteno-oclusivas importantes en el sector infrapoplíteo.

DeCS: PIERNA; ENFERMEDADES VASCULARES PERIFERICAS; DIABETES MELLITUS; HEMODINAMICA.

Las mediciones de presión sistólica y de índices de presiones han sido empleadas con éxito en las evaluaciones de los pacientes con enfermedad arterial periférica en el diagnóstico positivo y topográfico de enfermedad, inclusive en pacientes diabéticos, aunque en estos últimos se ha planteado la dificultad que significa el aumento anormal de las presiones que se observan en aquellos pacientes portadores de una calcificación arterial.1-9

La insuficiencia arterial severa de miembros inferiores se clasifica como una de las complicaciones más severas e invalidantes de la aterosclerosis del diabético, y en los últimos años se ha definido el concepto de isquemia crítica de miembros inferiores.10

La lesión vascular del paciente no diabético se diferencia de forma notable de la del paciente diabético desde las mismas bases fisiopatológicas por la presencia en el último de una neuropatía acompañada de alteraciones de la macro y microangiopatía, como factores esenciales, los que unido a la infección crean un cuadro sintomático de mucha mayor gravedad y virulencia.11

La valoración de las presiones sistólicas y de los índices de presión en las extremidades de los pacientes diabéticos con insuficiencia arterial severa puede resultar de gran interés para tratar de definir el papel que estas variables juegan en la evolución de estos enfermos.

Métodos

Se realizó un estudio de todos los pacientes diabéticos que fueron atendidos en la consulta de urgencia del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular de Ciudad de La Habana, entre 1996 y 1997, con el diagnóstico de insuficiencia arterial severa de miembros inferiores y que requirieron de internación hospitalaria.

Para el estudio, aprobado por el comité de revisión y ética institucional, se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes.

Se consideró una evolución como satisfactoria cuando el paciente egresó vivo sin presentar una amputación mayor en el momento del alta hospitalaria. En el resto de los casos la evolución fue considerada como no satisfactoria.

Se registró la presión arterial sistólica en la proyección externa de la arteria poplítea, pedia y tibial posterior, así como de la arteria humeral derecha por medio de un medidor de velocidad de flujo que emplea el principio Doppler tipo Vasoflo III de la firma Sonicaid. Para la detección de la velocidad de flujo se utilizó en todos los casos un transductor de 8 MHz. Con los valores de las presiones sistólicas se calculó el índice de presiones rodilla y tobillo-brazo.

Se identificaron aquellos valores de presión sistólica que superaron los 250 mmHg (arterias incompresibles) o no fueron medibles por insuficiente intensidad auditiva (posibles oclusiones arteriales).

Se realizó un análisis descriptivo de las variables relacionadas, empleando los porcentajes para las variables cualitativas y la media y la desviación estándar para las variables cuantitativas.

Se realizó prueba de hipótesis entre ambos grupos empleando a tal efecto la prueba t de Student, previa comprobación de la homocedasticidad, utilizando en todos los casos una confiabilidad del 95 %.

Resultados

Del total de 142 pacientes atendidos en la consulta de urgencia, por presentar una lesión arterial severa de miembros inferiores, 67 (42,7 %) siguieron una evolución que puede ser considerada como satisfactoria.

La tabla 1 muestra las características generales de los dos grupos de pacientes evaluados. Se destaca la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre las variables estudiadas. Los resultados referentes a la caracterización clínica se detallan en una publicación anterior.12

Tabla 1. Características generales de la población en función del tipo de evolución

 
 

Evolución

satisfactoria

Evolución no satisfactoria

Edad (años)

67,16 ± 10,13
69,93 ± 8,76

Sexo femenino (%)

55,70
60,61

Diabetes tipo I (%)

27,15
20,20

T. de evolución (años)

17,94 ± 10,13
19,05 ± 9,98

 

La ausencia de señal de velocidad de flujo se observó en 14 ocasiones en la arterial tibial posterior y 19 veces en la arteria pedia, mientras que la incomprensibilidad arterial se observó en 17 arterias poplíteas, 16 tibiales posteriores y 26 pedias.

Los valores de presión sistólica son realmente elevados para ambos grupos con cifras promedio por encima de los 160 mmHg según se observa en la tabla 2.

Tabla 2. Presiones sistólicas en función del tipo de evolución

 
Presión sistólica (mmHg) Evolución satisfactoria Evolución no satisfactoria

Brazo

162,02 ± 29,10 167,65 ± 32,01

Rodilla

168,13 ± 57,33 & 159,04 ± 65,15 &

T. posterior

100,20 ± 51,09*

83,45 ± 54,23
Pedia 94,03 ± 53,82 83,36 ± 62,21

* p< 0,05 Evolución satisfactoria versus no satisfactoria.
& p < 0,05 Valor en poplítea versus valor en el tobillo.

 

Las presiones sistólicas de la arteria tibial posterior del grupo de evolución satisfactoria fueron significativamente mayores (p<0,05) que las del grupo de evolución no satisfactoria. Por otra parte, se observa una disminución estadísticamente significativa (p<0,05) de la presión sistólica entre la rodilla y el tobillo para ambos grupos.

El índice de presiones tobillo/brazo de la arteria tibial posterior del grupo de evolución satisfactoria fue mayor según se observa en la tabla 3. Al igual que en lo referente con las presiones sistólicas, se observa una caída estadísticamente significativa (p<0,05) de los índices de presiones en ambos grupos de extremidades entre la rodilla y el tobillo.

 

Tabla 3. Índice de presiones rodilla y tobillo//brazo en función del tipo de evolución

 

Índice de presión

Evolución satisfactoria
Evolución no satisfactoria

Rodilla/brazo

1,05 ± 0,38 &
0,96 ± 0,41 &

T. pos/brazo

0,64 ± 0,34*
0,51 ± 0,34

Pedia/brazo

0,60 ± 0,35
0,51 ± 0,40

* p< 0,05 Satisfactorio versus no satisfactorio.
& p < 0,05 Valor en poplítea versus valor en el tobillo.

La cantidad de pacientes que cumplieron con los criterios reportados por el consenso de isquemia crítica para la arteria pedia se destaca en la tabla 4, mientras que la tabla 5, permite observar la distribución para la arteria tibial posterior.

En las tablas 4 y 5 en el total de pacientes no se consideran a aquellos que presentaron una calcificación hemodinámica.

Tabla 4. Distribución de las arterias tibiales posteriores que cumplen con alguno de los dos criterios hemodinámicos seleccionados

 
Satisfactorios
Pacientes
No satisfactorios

60

126
66

4

Presión sistólica £ 50 mmHg
16

13

Índice de presión £ 0,4
24

Presión sistólica £ 50 mmHg o índice de presión £ 0,4 según la evolución.

 

Tabla 5. Distribución de las arterias pedias que cumplen con alguno de los dos criterios hemodinámicos seleccionados

 
Satisfactorios Pacientes No satisfactorios

56

116 60

9

Presión sistólica £ 50 mmHg 15

13

Índice de presión £ 0,4 25

Presión sistólica £ 50 mmHg o índice de presión £ 0,4 según la evolución.

 

Discusión

La decisión de amputar una extremidad se realiza, mayoritariamente, según criterios clínicos y más objetivos; no siempre ha venido acompañada de un incremento de los resultados satisfactorios.13-15 En cualquier caso, la presencia misma de variables hemodinámicas en el concepto de isquemia crítica de miembros inferiores avala a estos procedimientos como muy útiles para complementar el diagnóstico clínico.10

En nuestro estudio observamos que las presiones sistólicas y los índices de presión rodilla/tobillo/brazo fueron de mediana utilidad en la identificación de la evolución de las extremidades. Por lo general, se acepta que valores de índice tobillo/brazo por debajo de 0,8 se asocian a riesgo elevado de amputación,16,17 lo cual se corrobora en nuestro estudio. Los valores observados, sin embargo, no se corresponden con aquellos reportados para la isquemia crítica, pero constituyen, sin lugar a dudas, un punto de partida para la política terapéutica a seguir.

Por otra parte, se repite en este estudio la presencia de un gradiente de presión e índice entre la rodilla y el tobillo que sugiere la presencia de una lesión esteno-oclusiva a nivel de la pierna en estos pacientes independientemente del tipo de evolución, lo cual había sido observado anteriormente por nuestro propio grupo.7

Sólo alrededor del 20 % de las extremidades con insuficiencia arterial severa de este estudio cumplieron con el criterio hemodinámico de isquemia crítica. Este resultado pudiera deberse al conocido aumento de los valores de presión en el paciente diabético como consecuencia de las calcificaciones arteriales,8,9,18 y en este sentido, estas variables serían de poco valor para el paciente diabético, o pudiera deberse, por el contrario, a que los criterios empleados en este estudio para considerar una evolución como satisfactoria (egreso vivo y sin una amputación mayor) son demasiado exigentes, sobre todo si consideramos que muchos enfermos llegan al servicio de urgencia en condiciones realmente, precarias. La neuropatía diabética pudiera ser un factor importante en estos pacientes por la distorsión que sufre el síntoma dolor a la hora de alertar a los enfermos sobre la presencia de una lesión importante.

Si bien las cifras encontradas de amputación y mortalidad en nuestro estudio superan ampliamente las sugeridas en el consenso europeo, es necesario destacar que las series dedicadas a diabéticos de forma exclusiva muestran cifras de amputación y mortalidad mayores que las reportadas para series de pacientes combinados.19 Podemos concluir afirmando que las extremidades de los pacientes diabéticos con insuficiencia arterial severa se caracterizan hemodinámicamente por presentar una caída de presión e índice de presiones entre la rodilla y el tobillo que no se relaciona con la evolución, mientras que, por otra parte, las extremidades que evolucionan de forma satisfactoria tienen una presión sistólica y un índice en el tobillo mayor que las que evolucionan de forma insatisfactoria, aunque de forma general, muy pocas extremidades cumplen los criterios hemodinámicos del consenso europeo de isquemia crítica de miembros inferiores.

 

Summary

l42 patients with severe arterial injury of the lower limbs that required admission were studied in order to identify the hemodynamic characteristics of the limbs of the diabetic patients suffering from severe arterial injury of the lower limbs. The systolic pressure in the knee and ankle were measured by means of a Doppler velocimeter and the pressure indexes in the knee and ankle/arm were also calculated. 47.2 % of the evaluated limbs (67) had a satisfactory evolution. The systolic pressure and the ankle/arm index of the posterior tibial artery of this group was significantly higher (p<0.05). It was observed a marked reduction of (p<0.05) the systolic pressure and of the index between the knee and the ankle independently of the type of evolution. It was concluded that the limbs of the diabetic patients with severe arterial insufficiency of the lower limbs are hemodynamically characterized by presenting important steno-occlusive injuries in the infrapopliteal sector.

Subject headings: LEG; PERIPHERAL VASCULAR DISEASES; DIABETES MELLITUS; HEMODYNAMICS.

 

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Recibido: 5 de diciembre del 2000. Aprobado: 28 de marzo del 2001.
Dr. Alfredo Aldama Figueroa. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro No. 1551. Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.

 

1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Jefe del Departamento de Hemodinámica.
2 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Departamento Angiopatía Diabética.
3 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Departamento Angiopatía Diabética.

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