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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(2):107-11

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Reporte de casos

Hospital Provincial Clinicoquirúrgico "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey

Nuestra experiencia con homoinjertos arteriales criopreservados

Dr. Nicolás Socarrás Olivera,1 Dr. Carlos del Risco Turiño,1 Dr. Alejandro Ferrer Padrón2 y Dr. Rafael Pila Pérez3

Resumen

Se analizó nuestra experiencia en los pacientes operados de lesiones esteno-oclusivas, ectasiantes y traumatismos arteriales en que se utilizó un segmento o sector de arteria homóloga para establecer la irrigación del miembro. Entre febrero de 1986 y febrero de 1998 se trataron 8 pacientes sometidos a homoinjertos arteriales para cirugía vascular reconstructiva o acceso vascular permanente para hemodiálisis, se evaluaron los casos entre un mes a doce años de evolución. Los sectores arteriales fueron obtenidos en los casos de donación y extracción multiórganos en nuestro hospital. No se registró mortalidad inmediata ni complicación en el período posoperatorio. En el seguimiento de estos pacientes se pudo constatar fallecimiento por enfermedades clínicas tales como edema agudo del pulmón y neoplasia del pulmón, mientras que otros pacientes se integraron a su vida social con normalidad. A falta de mayor número de casos y seguimiento más largo, y nuestra experiencia al evaluar a largo plazo la permeabilidad y/o supervivencia de los miembros revascularizados, se puede afirmar que la técnica de homoinjertos arteriales es excelente por sus resultados y por su bajo costo en relación con los de segmentos protésicos artificiales.

DeCS: TRASPLANTACION HOMOLOGA/método; HEMODIALISIS; ENFERMEDADES VASCULARES PERIFERICAS.

La obtención y conservación de arterias homólogas para realizar injertos, ha sido considerada un factor decisivo para el desarrollo de la cirugía vascular contemporánea. El primer homoinjerto arterial humano fue realizado por Piruvano en 1910 y en 1949 Gross y otros fueron los primeros en injertar con éxito un segmento arterial.1 Ha sido demostrada la permeabilidad de injertos arteriales en períodos que oscilan entre 6 y 15 años.2

El comportamiento del homoinjerto arterial como tubo mecánico tapizado en su interior por un pseudoendotelio reforzado por fuera por el tejido conjuntivo del receptor dio origen a la idea de efectuar sustituciones artificiales. Así, a partir de la década del 60, el perfeccionamiento de materiales sintéticos con biocompatibilidad sumado a los problemas éticos de obtención, la difícil esterilización y conservación y en la menor cuantía los resultados clínicos obtenidos, condujeron al abandono de este proceder.3

A pesar de lo antes señalado, con la puesta en marcha en nuestro hospital en 1986 del grupo de extracción multiórganos, nos dimos a la tarea de reconsiderar esta técnica quirúrgica. Es objetivo de este trabajo presentar nuestra experiencia y resultados.

Métodos

Se analiza a largo plazo los 8 pacientes sometidos a homoinjertos arteriales para cirugúa vascular reconstructiva y de acceso vascular permanente para hemodiálisis, se evalúan los casos entre 1 mes y 12 años de evolución.

La obtención de las piezas se realizó de pacientes donantes con muerte encefálica quienes se mantuvieron en óptimas condiciones hemodinámicas para la extracción de importantes vísceras, previa perfusión in situ con solución eurocoffins4 que es la empleada en nuestro medio, en los donantes de corazón se emplea metilprednisolona (50 mg/kg) antes de la extracción.

A los segmentos arteriales seleccionados se les realizó cirugía de banco y lavado con solución salina fisiológica, se identificaron los datos generales del donante y grupo ABO, se conserva a DEEP Frezing a menos de 80 °C y hasta un período de 90 días.

La descongelación se realizó en inmersión de solución alcohólica de hibitane durante 30 min, previa toma de cultivo testigo.

Presentación de casos

Caso No. 1: E.R.S. Paciente de 58 años en el momento del tratamiento quirúrgico, femenina con trauma extenso de vasos femorales en el canal de Hunter. Homoinjertos de sustitución fémoro-femoral.

Ligadura de vena femoral superficial.

Evolución

Recuperación arterial total. Edema posligadura venosa. Incorporación laboral y social a los 35 días de la intervención. Asintomática en su última consulta, diciembre 1998 (12 años de evolución). Clínicamente ausencia de pulso pedio, índice de presión normales.

Caso No. 2: D.D.R. Paciente de 73 años en el momento del tratamiento arterioesclerosis obliterante del sector aortoilíaco, IV estadio. Injerto aorto-bilíaco.

Evolución

Desaparece el dolor y curan las lesiones, fallece 1 mes después en cuadro de edema agudo del pulmón en sala de cuidados especiales.

Caso No. 3: L.P.A. Paciente de 68 años en el momento del tratamiento, masculino, arterioesclerosis del sector fémoro-poplíteo, III estadio. Homoinjerto fémoro-poplíteo de sustitución.

Evaluación

Desaparece el dolor de reposo. Reaparece pulso poplíteo. Claudicación abierta. Asintomático a los 49 meses luego de lo cual no obtuvimos noticias del paciente.

Caso No. 4: N.M.R. Paciente de 31 años en el momento del tratamiento, femenina, con trauma externo de la arteria ilíaca común durante intervención quirúrgica urológica. Homoinjerto de sustitución ilio-ilíaco.

Evolución

Recuperación total. Última consulta julio 1998, asintomática.

Caso No. 5: E.B.K. Paciente de 66 años en el momento del tratamiento, masculino, con cangrena isquémica antepié izquierdo. Oclusión ilio-fémoro poplítea. Homoinjerto de desviación femoral distal.

Evolución

Amputación de McKitrick. Cura del muñón. No reaparecen pulsos distales, cura del muñón con injerto laminar del pie, reintegración social.

Fallecido 38 meses después de neoplasia de pulmón.

Caso No. 6: H.M.S. Paciente de 66 años en el momento del tratamiento, masculino, con úlcera isquémica. Oclusión ilio-fémoro-poplítea extensa. Homoinjerto de sustitución ilíaca y profunda plastia, simpatectomía lumbar.

Evolución

Cura de lesión. Claudicación abierta, nuevo cuadro isquémico. Amputado a los 24 meses.

Caso No. 7: M.V.G. Paciente de 41 años en el momento del tratamiento, femenina, con insuficiencia renal crónica, estadio terminal. Homoinjerto de desviación húmero-cefálica para hemodiálisis.

Evaluación

Fallece a los 4 meses con el acceso vascular funcionando (hemorragia cerebro meníngea).

Caso No. 8: M.T.Z. Paciente de 69 años en el momento del tratamiento, femenina, con aneurisma parcialmente trombosado y embolígeno de arteria poplítea. Embolectomía. Homoinjerto de sustitución de la poplítea.

Evolución

Desaparece el cuadro agudo. Pasados unos meses, no acudió más a consulta.

Discusión

El empleo de homoinjertos arteriales como sustitutos vasculares no es una experiencia nueva,5 sin embargo, los resultados en esa primera etapa no consiguieron ser satisfactorios, se presentó una alta tasa de degeneración, dilatación y obstrucción temprana.2 Este fracaso fue atribuido tanto a una diferente técnica en la conservación como al fenómeno de rechazo, sin que se pudiese llegar a concretar cuál era el grado de participación de cada uno de esos factores; lo que conllevó al gran desarrollo de los materiales sintéticos y surgimiento de las modernas prótesis vasculares. Pero estas tienen importantes limitaciones, especialmente relevantes en situaciones de infección vascular o en pacientes inmuno-deprimidos; además en la revascularización distal de los miembros inferiores ofrecen una mermada tasa de permeabilidad.6

Se han utilizado diversas técnicas de injertos para sustituir un segmento arterial dañado o revascularizado,6-9 y aunque la práctica clínica de los homoinjertos fue abandonada en la década del 60 por el auge de las prótesis sintéticas,3 otros autores,2 reportan permeabilidad por períodos superiores a los 10 años. Como se observa, reviste gran importancia si se toma en consideración que la enfermedad degenerativa arterial y/o traumática requiere, en múltiples ocasiones, de la sustitución de un sector arterial para garantizar la viabilidad de una extremidad o la vida del paciente.4

La infección en el terreno vascular, a pesar de su escasa incidencia (frecuencia de infección protésica 1-2 %), plantea un serio problema, esto se ha destacado por Reilly y otros.10 Por estos motivos algunos autores11,12 abogan por la reconstrucción protésica in situ, sin embargo en torno al 25 % presentan complicaciones sépticas y morbilidad quirúrgica.12 En nuestra experiencia, aunque no es una casuística amplia, no se presenta ninguna complicación por sepsis.

Naylor11 ha publicado buenos resultados preliminares mediante la utilización deprótesis impregnados en rifampicina. En desacuerdo con estos resultados, Clagett13 describe la operación NALS (Neoaortic Iliac Sistem); pero la reconstrucción in situ en este caso se torna más prolongada y compleja. Piotraswki y Bernhrd14 han referido que las infecciones protésicas en cirugía infrainguinal, en contra de lo que pudiera parecer, representan también una complicación importante, señalando con tratamiento local o conservador una mortalidad del 8 %, a pesar de obtener éxito terapéutico en el 77 % de los casos.

En nuestro trabajo hemos utilizado safena interna, externa y venas del miembro superior con una permeabilidad secundaria buena al igual que otros autores,15-17 mientras que algunos utilizan la vena femoral superficial con excelentes resultados,18 no obstante existen estudios recientes de autores con diferentes experiencias y técnicas que por sus cualidades y características son adeptos a la práctica de esta forma de tratamiento.19-21

Independientemente de que la experiencia acumulada es breve, existen a nuestro juicio ventajas indudables de esta técnica, como son:

  1. No existen problemas éticos en la obtención de las piezas.
  2. Condiciones adecuadas para la obtención y conservación de los sectores deseados (además de la experiencia mundial).
  3. Es factible determinar los grupos mayores de histocompatibilidad (Abo y HLA) para mejor selección de la pareja donante-receptor.
  4. El costo resulta considerablemente inferior al de los segmentos protésicos artificiales.
  5. Los resultados excelentes se consiguieron en la traumatología arterial: a) edad de los pacientes, b) estado del árbol arterial, c) expectativa de la vida sin otras entidades agravantes y d) mejor respuesta a los antibióticos.

Summary

Our experience with patients operated on of steno-occlusive injuries, ectatic injuries and arterial traumas among whom a segment or sector of homologous artery was used to establish the irrigation of the limb was analyzed. From February, 1986, to February, 1998, 8 patients who underwent arterial homografts for reconstructive vascular surgery or permanent vascular access for hemodialysis were treated. The cases from 1 month to 12 years of evolution were evaluated. The arterial sectors were obtained in the cases of donation and multiorgan extraction in our hospital. There was no postoperative immediate mortality or complication. In the follow-up of these patients, some deaths were observed as a result of clinical diseases, such as acute lung edema and lung neoplasia. Some other patients were able to reincorporate themselves to their normal social life. For lack of a higher number of cases and of a longer follow-up and based on our experience on evaluating thepermeability and/or survival of the revascularized limbs on the long term, it can be affirmed that the technique of arterial homografts is excellent taking into consideration its results and low cost compared with those of the artificial prosthetic segments.

Subject headings: TRANSPLANTATION, HOMOLOGOUS/methods; HEMODIALYSIS, PERIPHERAL VASCULAR DISEASES.

Referencias bibliográficas

  1. Valln ARJM. Cirugía reparadora de las arterias. En: Homoinjertos arteriales criopreservados. Barcelona: Toray, 1997:225-45.
  2. Szilagyid MC, Donald R, Smith R. Biologic fate of human arterial homografts. Arch Surg 1957;75:506-29.
  3. Heberer G. Síndrome de compresión neurovascular: tratamiento. En: Enfermedades de la aorta y de las grandes arterias. Barcelona: Editorial Científico Médica, 1970:340-75.
  4. Haudoschilo C, Sould K, Quist W, Lo Gerpo F. Protection of endothelium in vessel segments excised for grafting. Circulation 1981;64:101-7.
  5. Grass R, Howitt E. Preliminary observations on the use of human arterial grafts of certain Cardio Vascular defects. N Engl J Med 1948;239:578-9.
  6. Alonso Pérez M, Díaz Vidal E, Caliro Quinteiros, Cachadora del Río J, Cal Suárez L, Segura Iglesias R. Experiencia clínica inicial con el empleo de homoinjertos arteriales: criopreservados como sustitutos vasculares. Angiología 1996;75:215-22.
  7. Brewster DC. Prosthetic grafts. En: Rutferford RB. Vascular surgery. Philadelphia: WB Saunder, 1995:429-51.
  8. Darling R, Paty P, Shah D, Chang B, Lenther R. Reconstrucción aorto iliaca. Clin Quir Norteam 1979;2:113-20.
  9. Estevan Solano JM. Aspectos epidemiológicos de las arteriopatías periféricas. En: Arteriopatías periféricas. Barcelona: Uriach, 1992:17-23.
  10. Reilly L, Stone R, Galdstone J, Ehnefeld W. Improved management of aortic grafts infections. J Vasc Surg 1987;5:421-3.
  11. Naylor A, Clarcks T, London N. Treatment with repamficin bondeo prothesis. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;6:252-6.
  12. Fichelle J, Tabet G, Gormier P. Infected infrarenal aortic aneurisms: why is in situ reconstruction safe? J Vasc Surg 1993;17:645-75.
  13. Clagett G, Bowers B, López Viego M. Creation of a neoaortoiliac systema from lower extremity deep and superficial veins. Ann Surg 1993;278:239-49.
  14. Piotraswki J, Bernhrd V. Management of vascular grafts infections. En: Complications in vascular surgery. St Louis: Quality Medical Publishing, 1991:235-8.
  15. Belkin M, Conte M, Donal DSOM, Mannick J. Preferred strategies for secondary infra inguinal by-pass: lesson learned from 300 consecutives reoperations. J Vasc Surg 1995;21:282-95.
  16. Shah D, Darlind R, Chang B, Fitz Grald K, Paty B, Leather R. Long-term results of in situ saphenous vein by-pass: analysis of 2058 cases. Am Surg 1995;222:438-48.
  17. Holzenhein T, Pompeselli F, Miller A. Results of policy with arm veins used on the firts alternative to an una vailable ipisilateral greater saphenous vein for infra-inguinal by pass. J Vasc Surg 1996;23:130-40.
  18. Gladen J, Reid J, Maxwell T, Downs A. Superficial, vei ause fue autogenous hanvest site. J Vasc Surg 1994;20:947-52.
  19. Segura R, Díaz Vidal E, Alonso Pérez M, Calchodora JA. Fístulas aorto-duodenales secundarias: reconstrucción «In situ» mediante homoinjertos arteriales criopreservados. Angiología 1995;6:631-6.
  20. Kokas F, Goean-Brissonniere O, Nicolas M, Becaurt F, Kieffer E. Arteries from human being are less infectible by staphylococus Aurenns than polytetrafluoroetiline in aortic dog model. J Vasc Surg 1996;23:472-6.
  21. Martínez León JL. Injertos autólogos de vena safena, estrategias de protección. endotelial (Editorial). Angiología 1997;49:143-9.

Recibido: 9 de noviembre del 2000. Aprobado: 18 de noviembre del 2000
Dr. Nicolás Socarrás Olivera. Hospital Provincial Clinicoquirúrgico "Manuel Ascunce Domenech". Carretera Central Oeste, Camagüey.

1 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey.
2 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
3 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey.

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