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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(2):112-16
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Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora". Santiago de Cuba

Obstrucción intestinal alta por aneurisma de aorta abdominal

Dr. David Ortiz Limonta,1 Dr. Luis Roberto Piña Prieto,2 Dr. Juan E. Yara Sánchez3 y Dra. Bárbara Guilarte Carcassés4

Resumen

Se presenta un caso de oclusión intestinal alta por aneurisma de aorta abdominal, no complicado desde el punto de vista vascular, pero sí causante de una complicación digestiva extravascular por compresión de la tercera y cuarta porciones del duodeno. Una derivación látero-lateral entre el estómago y el yeyuno fue la cirugía digestiva practicada en función de no trabajar con el duodeno fuertemente adherido al retroperitoneo y a la tumoración vascular (AAA). La cirugía secuencial fue programada posteriormente para dar solución al aneurisma de aorta abdominal. Se incluye el concepto de cirugía secuencial, en base al orden de prioridad de la enfermedad intraabdominal asociada a aneurisma de la aorta abdominal (AAA), según el carácter agudo o crónico de la enfermedad abdominal y de la urgencia o no del tratamiento del aneurisma, en función del riesgo y posibilidad quirúrgica.

DeCS: ANEURISMA AORTICA ABDOMINAL/complicaciones; ANEURISMA AORTICA ABDOMINAL/cirugía; OBSTRUCCION INTESTINAL/cirugía; OBSTRUCCION INTESTINAL/complicaciones.

El manejo de las lesiones asociadas no vasculares en el tratamiento quirúrgico de los aneurismas de la aorta abdominal sigue y seguirá siendo discutible debido a las diferentes variables de la decisión.

Teniendo en cuenta la edad de presentación y el terreno habitual de estos aneurismas de aorta abdominal, no es raro que pueda coexistir una enfermedad abdominal de origen parietal, visceral o del sistema digestivo.1

Las variables a tener en cuenta en el manejo de las lesiones intraabdominales concomitantes con aneurismas de aorta abdominal dependen:

  1. De la urgencia o no del tratamiento del aneurisma de la aorta abdominal (AAA), asintomático, sintomático, en crisis o roto.
  2. Del carácter agudo o crónico de la enfermedad abdominal.
  3. Del carácter benigno o maligno de la lesión asociada.
  4. De su diagnóstico en el preoperatorio o transoperatorio.
  5. De las posibilidades técnicas de tratamiento quirúrgico de las dos lesiones.
  6. De la valoración de riesgo de su tratamiento simultáneo.
  7. De las posibilidades quirúrgicas del centro asistencial y del equipo quirúrgico.

Por otro lado, es importante interiorizar que la cirugía simultánea de un aneurisma de la aorta abdominal (AAA) y una lesión digestiva, conlleva un mayor tiempo quirúrgico, pérdida de sangre y riesgo de infecciones. Estos elementos pueden superarse con la cirugía secuencial, cuyo orden incluye los siguientes parámetros:

a) la prioridad del tratamiento;
b) el tiempo ideal entre las dos intervenciones;
c) el riesgo de las complicaciones posoperatorias de la lesión aplazada;
d) la tasa de mortalidad y morbilidad de las dos intervenciones sucesivas con relación a los de una intervención única y
e) el carácter benigno o maligno de la lesión asociada al aneurisma de la aorta abdominal (AAA).

La incidencia de enfermedades intraabdominales asociadas con aneurismas de aorta abdominal está en aumento, debido a la edad de presentación similar de estos dos procesos.2,3

Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA), son los más frecuentes. Los resultados de su cirugía son muy buenos y oscilan entre el 1 y el 2 % de mortalidad cuando se operan de forma electiva.1,4

Por el contrario, dejados a su evolución normal, representan la tercera causa de muerte vascular en los EE.UU1,4 y se asocian con frecuencia a otras enfermedades intraabdominales, que colocan al cirujano vascular en situaciones difíciles.

En otras oportunidades, son causantes de complicaciones vasculares o digestivas. Entre ellas, la infrecuente obstrucción intestinal alta, que por su importancia reportamos en el presente caso.

Se ha descrito en la literatura, casos de obstrucción intestinal alta por acodamiento de la tercera y cuarta porciones del duodeno. Es el cuadro conocido como «Superior mesenteric artery syndrome».1,5-8

En estos casos, la tercera parte del duodeno queda comprimida en el ángulo formado por la aorta y la mesentérica superior, en pacientes intervenidos de aneurisma de la aorta abdominal (AAA) y que presentan una escoliosis importante o una deformidad de la columna, producida por una fractura de las vértebras.

En principio, se trata de forma conservadora mediante aspiración digestiva, hidratación y control electrolítico, sin embargo, algunos casos requieren una conducta más agresiva con la realización de una derivación digestiva, habitualmente del tipo duodenoyeyunostomía.

Nuestro caso, realmente de excepción, es una real y completa obstrucción intestinal, ocasionada, por la compresión de la tercera porción del duodeno por un aneurisma de aorta abdominal, que obligó a una derivación tipo gastroyeyunostomía latero-lateral, debido a la fijación, y adherencia comprensiva del duodeno por un aneurisma de la aorta abdominal (AAA).

Presentación del caso

Paciente masculino, de 78 años de edad, de procedencia urbana, con antecedentes de cardiopatía isquémica e hipertensiva controladas. Es asistido de urgencia por la guardia de cirugía general del Hosptital Provincial Docente «Saturnino Lora», por referir que hace cinco días comenzó con dolor abdominal difuso de moderada intensidad, distensión, acompañados de vómitos frecuentes, de color blanquecino, con restos de alimentos, precedidos de náuseas que lo han llevado a la deshidratación.

Examen físico

Mucosas: secas y normocoloreadas.

T.C.S: no infiltrado. Pliegue cutáneo: + +.

Lengua: seca y saburral.

Aparato respiratorio: frecuencia respiratoria de 26/min.

Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos audibles. No soplos. Taquicardia.

TA - 110/60 P- 100/min

Abdomen:

a) Inspección: globuloso, distendido que sigue los movimientos respiratorios.
b) Palpación: distendido, doloroso a la palpación de forma difusa, bazuqueo gástrico. Se palpa tumoración grande de aproximadamente 10 cm en mesogastrio, superficie lisa, no bien delimitada por la distensión; sugestiva de pertenecer a estómago o duodeno.
c) Percusión: matidez en todo el abdomen.
d) Auscultación: ruidos hidroaéreos abolidos, bazuqueo gástrico.

Tacto rectal: región perianal normal, esfínter tónico y consistencia firme. Próstata ligeramente aumentada de tamaño y consistencia firme.

Exámenes complementarios

Hemograma: Hb: 14,2 g/L

Leucocitos: 11,8 ´ 109

Poli: 0,80 Neut: 0,02 Linfo: 0,18

Glicemia: 5 mmol/L

Creatinina: 120 mmol/L

Ionograma: Na: 126 mmol/L hiponatremia

K: 3,4 mmol/L hipopotasemia

Rx tórax: discreta cardiomegalia. Pleuropulmonar: normal

Rx esófago, estómago y duodeno

Se observa una marcada dilatación gástrica con detención del contraste en la tercera porción del duodeno sin evacuación, sugestiva de una compresión tumoral.

Ultrasonido abdominal: no es posible visualizar la aorta a nivel de epigastrio por marcada interposición de gases.

Conducta seguida

Al efectuar el examen físico del abdomen en preoperatorio, evacuado el contenido gástrico y corregida la deshidratación; se detecta abdomen excavado, con una tumoración por debajo de la parrilla costal, en mesogastrio y región paraumbilical izquierda que late, expande y sopla, correspondiendo a un aneurisma de la aorta abdominal (AAA).

Se solicita por cirugía la valoración del caso a la guardia de angiología y cirugía vascular la que al examen físico del abdomen encuentra: tumoración abdominal que corresponde a un aneurisma de la aorta abdominal (AAA) de unos 8 cm, presumiblemente infrarrenal con compromiso digestivo.

Discusión preoperatoria

Se trata de un aneurisma de la aorta abdominal (AAA) no complicado desde el punto de vista vascular sin crisis fisuraria, en ausencia de cuadro de trombosis, embolia, diseccion y rotura, pero sí causante de una complicación digestiva extravascular, en este caso una oclusión intestinal alta.

Se discute el caso entre anestesiología, cirugía general, angiología y cirugía vascular y se plantea que si se practica una aneurismectomía con sustitución de aorta abdominal de urgencia en un paciente portador de un aneurisma de la aorta abdominal (AAA) no complicado, pero causante de una oclusión intestinal alta por compresión extrínseca de la tercera y cuarta porción del duodeno, se trata la causa de oclusión y no se necesita una derivación gastroduodenal o gastroyeyunal, pero las posibilidades de supervivencia en esta intervención de urgencia y en estas condiciones son mínimas, por lo tanto se descarta esta posibilidad.

Se propone una intervención quirúrgica programada secuencial estableciendo el orden de prioridad de la urgencia según el caso que se enfrenta por lo que se determina realizar en estos momentos, una cirugía digestiva derivativa, concretamente una gastroyeyunostomía latero-lateral para dar salida al cuadro de oclusión intestinal alta, resolviendo la urgencia. En un segundo tiempo, luego de corregidos los trastornos eletrolíticos del proceso oclusivo y recuperado del cuadro emergente presentado, se consideraría la factibilidad de cirugía vascular sustitutiva del aneurisma de la aorta abdominal (AAA) electiva, previas valoraciones de las funciones vitales del paciente, en particular, cardíaca, pulmonar y renal.

En el acto quirúrgico se decide derivación gastroyeyunal y no gastroduodenal para no tener que manipular el duodeno que debe estar muy adherido al retroperitoneo y a la tumoración aneurismática de aorta. El paciente fue egresado a los 7 días y se estudia para la cirugía vascular electiva.

Comentarios

La cirugía del aneurisma de la aorta abdominal (AAA) asociada a enfermedades no vasculares, ha merecido mayor atención por su incrementada incidencia, dado el aumento cronológico de la edad de nuestra población y la mejoría de los métodos de diagnósticos (tomografía axial computadorizada helicoidal contrastada y resonancia magnética nuclear) así también como los terapéuticos. La colaboración entre los cirujanos generales y vasculares en busca de soluciones para orientar una cirugía simultánea o una cirugía secuencial en función del orden de prioridad y del estado de urgencia o emergencia del proceso vascular ectasiante o de la enfermedad intraabdominal que concomita, ha tenido una notable incidencia en los resultados obtenidos.

Basados en la reflexión de nuestro caso, la posibilidad de resolver solamente el problema quirúrgico de emergencia y retardar lo que sería la solución definitiva, para cuando se conozcan mejor las posibilidades del paciente después de estudiado; parece una alternativa válida, sobre todo para personas muy añosas y con enfermedades concomitantes severas.

Summary

A case of high intestinal obstruction due to abdominal aortic aneurysm is presented. It was not complicated from the vascular point of view, but it was the cause of an extravascular digestive complication by compression of the third and fourth portions of the duodenum. A latero-lateral derivation between the stomach and the jejunum was the digestive surgery performed in order not to work with the duodenum strongly adhered to the retroperitoneum and to the vascular tumor. The sequential surgery was later programmed to give a solution to the abdominal aortic aneurysm (AAA). The concept of sequential surgery is included based on the order of priority of the intraabdominal disease associated with abdominal aortic aneurysm (AAA), according to the acute or chronic character of the abdominal disease and to the urgency or not of the treatment of the aneurysm, taking into account the risk and surgical possibility.

Subject headings: AORTIC ANEURYSM, ABDOMINAL/complications; AORTIC ANEURYSM, ABDOMINAL/surgery; INTESTINAL OBSTRUCTION/surgery; INTESTINAL OBSTRUCTION/complications.

 

Referencias bibliográficas

  1. Villafana EW. Cirugía del aneurisma aórtico asociado a patología no vascular. En: Estevan Solano JM. Tratado de aneurismas. Barcelona: Uriach, 1997:261-80.
  2. Komoni K, Okadone K, Funahashis I H, Sugimachi K. Surgical strategy of concomitant abdominal aortic aneurism and gastric cancer. J Vasc Surg 1994;19:573-6.
  3. Komoni K, Okadome K, Itho H, Funahashi SK. Management of concomitant abdominal aortic aneurysm and gastrointestinal malignancy. J Surg 1993;166:108-11.
  4. Nicholast T, Kouchouko, Dimitrios D. Medical progress. Surgery of the thoracic aorta. N Engl J Med 1997;336(3):1876-88.
  5. Johnson B, Sharp R, Thursby P. Incisional hernias: incidence following abdominal aortic aneurysm repair. J Cardiovasc Surg (Torino) 1995;36:487-90.
  6. Onohara T, Orita H, Toyohara T, Sumimoto K, Wakasugi KF, Long-term results and prognostic factors after repair of abdominal aortic aneurysm with concomitant malignancy. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996;37:1-6.
  7. Gouny P, Bencenane J, Leschi JP, Cheynel HC, Sezeur A. Surgical strategy in the association aneurysm of the abdominal aorta and colonic lesion. Chirugie 1994-95;120:431-8.
  8. Ginsberg DA, Mobrall JG, Esnig D, Baek S, Yellni AE, Lieskovsky G, et al. Concurrent abdominal aortic aneurysm and urologic neoplasm an argument. Ann Vasc Surg 1995;9:428-33.

Recibido: 13 de febrero del 2001. Aprobado: 28 de marzo del 2001.
Dr. David Ortiz Limonta. Hospital Provincial Docente «Saturnino Lora». Santiago de Cuba, Cuba.

 

1 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Instructor de Cirugía.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor de Cirugía.
3 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Titular de Cirugía.
4 Especialista de I Grado en Gastroenterología.

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