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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(2):126-30

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Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

La hipoxia en el origen de la insuficiencia venosa crónica

Luisa E. Ramos Morales,1 Luisa Pérez Pérez,2 Arquímedes Díaz Batista3 y Miriam Mahía Vilas2

Resumen

La éstasis sanguínea, característica de los estados de hipertensión venosa desde las primeras etapas de la insuficiencia venosa crónica, se acompaña de una disminución en el suministro de oxígeno a la pared del vaso, generando condiciones de hipoxia que dañan al endotelio. Las células endoteliales venosas activadas por hipoxia liberan moléculas vasoactivas y mediadores de la inflamación que afectan las funciones de leucocitos y células musculares lisas, lo que ocasiona cambios de la pared venosa. En esta revisión se hace referencia a la fisiopatología de la insuficiencia venosa crónica y se describe la hipótesis que plantea el daño endotelial venoso por hipoxia como desencadenante de su aparición, se hace además un pequeño enfoque farmacológico de su tratamiento.

DeCS: ULCERA VARICOSA/complicaciones; ULCERA VARICOSA/fisiopatología; ANOXIA.

La insuficencia venosa crónica (IVC) es una situación clínica generada por hipertensión en las venas superficiales de los miembros inferiores debido a un mal funcionamiento en las válvulas venosas.1,2 Puede originarse como un proceso primario, espontáneo en el sistema venoso superficial o responder a cambios postrombóticos del sistema venoso profundo. En esta revisión se hace referencia a la fisiopatología de la IVC y se describe la hipótesis que plantea el daño que sufre el endotelio venoso por hipoxia, como evento desencadenante de su aparición.

Sobre la fisiopatología de la insuficiencia venosa crónica.

Se reconocen como aspectos etiológicos más probables involucrados con la aparición de la IVC,3 los que se relacionan a continuación:

Se plantea que los tres primeros están implicados en el desarrollo de la hipertensión venosa y el reflujo, mientras que los trastornos en la microcirculación generados por ellos llevarían en su momento a la aparición de las complicaciones tróficas de la IVC. Además reconocidos factores de riesgo,1,4 tales como: obesidad, permanencia durante largos períodos de tiempo sentado o de pie, estreñimiento crónico, embarazo, etc.; de una forma u otra, dificultan el retorno de la sangre venosa al corazón, lo que provoca un aumento mantenido de la presión sanguínea venosa en los miembros inferiores. También constituyen factores de riesgo la predisposición genética y el envejecimiento, entre otros.

Por su efecto los factores de riesgo se pueden considerar como situaciones extremas que ponen a prueba, de forma reiterada, mecanismos fisiológicos adaptativos presentes normalmente en este sector vascular, tales como los mecanismos de distensión- contracción y de remodelación vascular que con su acción permiten enfrentar cambios en la volemia y en la presión de la sangre.5,6-8

Como consecuencia de la hipertensión venosa mantenida, las paredes de las venas se dilatan característicamente con fallas en el cierre de sus válvulas, las que se vuelven insuficientes para garantizar un transporte adecuado de la sangre desde segmentos distales a los más proximales. Este es el preámbulo del reflujo sanguíneo y por ende del estasis venosa. Lo anterior agrava la hipertensión, que conduce a importantes cambios tróficos en las venas y tejidos de los miembros inferiores.

Si bien es cierto que se reconoce la cooperación de estos elementos como causa de la enfermedad, hasta hace sólo muy poco tiempo no había un consenso sobre cuáles eran los mecanismos precisos que operaban en la pared venosa provocando su alteración.

Hipótesis sobre el origen de la insuficiencia venosa crónica

 

Las venas varicosas se caracterizan por una alteración metabólica muy marcada. Según datos encontrados, no existe un equilibrio entre la síntesis de prostaciclina (PG I2) y de tromboxano B2 (TX B2). La PG I2 está disminuida a un medio, en tanto que el TX B2 y la prostaglandina E2 (PG E2) están triplicados con respecto a la vena normal.9 El consumo de oxígeno (O2) está reducido a un tercio y la absorción de glucosa a la mitad.10 Además los niveles de adenosín trifosfato (ATP) son muy bajos.11

Estas alteraciones se corresponden con un estado de hipoxia severa, con tendencia proinflamatoria y proagregante plaquetaria muy marcada de la pared varicosa con respecto a las venas normales.

Estos datos, conjuntamente con otros resultados que dejaban ver la alteración de las CE por influencia de la hipoxia,12,13 sirvieron de base para pensar que el daño al endotelio venoso ocasionado por esta, podría marcar el inicio de la IVC.

La idea fue respaldada por estudios experimentales in vitro donde se incubaron CE aisladas de vena umbilical en condiciones de hipoxia,14-16 de acuerdo con sus resultados, dentro de las primeras 2 horas de incubación en un medio con una presión de oxígeno (PO2) de solo 10 mm Hg, no hay mortalidad de las células ni aumento de su permeabilidad, pero sí se constató la aparición de modificaciones metabólicas muy importantes:

Se incrementó en 5 ó 6 veces la síntesis de prostaglandinas (PG), la PG F1 alfa, PG F2 alfa, PG E2 y la PG D2.

Se indujo proliferación de células musculares lisas (SMC) a través de la liberación de un factor de crecimiento, el factor de crecimiento del fibroblasto (FGF), lo cual se comprobó por la inhibición de este efecto proliferativo en presencia de antifactor de crecimiento del fibroblasto.

Según reportes de Michiels y otros17 se pudo comprobar además, en estudios realizados por microscopia electrónica, que en venas umbilicales perfundidas in vitro en condiciones de hipoxia se adherían leucocitos polimorfonucleares (PMN) activados y comenzaban a infiltrarse en el subendotelio.

Las condiciones in vitro, donde el medio de incubación de las CE venosas es deficiente en PO2, representan lo que ocurre in vivo cuando estas células se someten a la hipoxia que produce la estasis sanguínea en los estados de hipertensión venosa.

Hoy en día a la luz de estos conocimientos que muestran por una parte, que las alteraciones del metabolismo de la vena varicosa son características de la hipoxia severa y que las CE venosas in vitro son muy reactivas a la reducción de la PO2 del medio, se ha postulado que la hipoxia resultante de la estasis venosa produce un daño endotelial capaz de desencadenar una cascada de eventos celulares generadores de las alteraciones propias de la IVC.17 Más detalladamente, la hipótesis plantea que la estasis sanguínea disminuye el suministro de O2 a la pared del vaso, generando condiciones de hipoxia, las CE hipóxicas se activan y liberan:

En esta hipótesis se toma en cuenta que las CE, como primera capa celular del vaso, son muy sensibles a las modificaciones de la circulación sanguínea, que constantemente interaccionan con las células circulantes y las SMC de la capa media de la pared del vaso, por lo que cualquier alteración en su metabolismo afecta la actividad de las células vecinas y la integridad vascular. Los autores no excluyen que otros factores de origen físico, como fuerzas de cizallamiento, superpongan su efecto al de la hipoxia, pero esto debe ser evaluado.

Enfoque farmacológico

De acuerdo con la cronología de eventos planteados en la hipótesis, las drogas venotrópicas deben ser capaces de inhibir la activación de CE por hipoxia. El Daflón, fracción flavonoica micronizada cuyo principio activo es la diosmina y la hesperidina, constituye un buen fármaco para el tratamiento de la IVC. Se sabe que combate la estasis al aumentar la difusión de O2 a los tejidos, logra aumentar el tono venoso y el drenaje linfático así como disminuir la hiperpermeabilidad capilar por lo que protege la microcirculación.18-20 De otros fármacos en estudio, el Ginkor Fort, flebotónico compuesto de extracto biloba, heptaminol y troxerrutina, ha dado muy buenos resultados, pues bloquea en el endotelio el aumento de calcio citoplasmático, la síntesis de prostaglandinas y de PAF así como la adherencia de PMN.21 En estos momentos se estudia la utilidad de ciertos parámetros para seguir la enfermedad venosa, tales como la cuantificación de células endoteliales, la cuantificación de productos de degradación del metabolismo del colágeno en orina, y marcadores sanguíneos del metabolismo del colágeno.22

En conclusión hasta hace poco tiempo, todo el conocimiento adquirido sobre la pared vascular se debió a estudios realizados en vasos arteriales, pues las venas eran consideradas sólo simples conductos para la sangre. Hoy en día es posible una mejor discusión de las alteraciones observadas en la patología venosa, gracias a estudios más profundos en el campo de la Flebolinfología. Para que las venas pueden efectuar el retorno de la sangre al corazón requieren de un trabajo de distensión-contracción que precisa de una energía metabólica muy alta, a fin de adaptar ese retorno venoso a las necesidades de la bomba cardíaca. Es de entender por ello que la disminución en el suministro de oxígeno juegue un papel importante en la degeneración venosa.

La hipótesis que describe el origen de la IVC por efecto de la hipoxia se fundamenta en investigaciones in vitro, que muestran la alta sensibilidad del metabolismo endotelial a variaciones en la presión de oxígeno. Plantea que la disminución en el suministro de oxígeno, resultante de la estasis sanguínea, es la causa primera en el desarrollo de la enfermedad venosa, a través de la activación reiterada de las células endoteliales y su interacción con leucocitos y SMC, lo que conlleva a cambios estructurales y en la función del vaso. El conocimiento de los eventos que siguen a la hipoxia ha permitido evaluar drogas flebotónicas, entre las que se destacan por sus efectos beneficiosos el Daflón y el Ginkor Fort.

Summary

The blood stasis characteristic of the states of venous hypertension since the first stages of chronic venous insufficiency is accompanied by a reduction of oxygen supply to the wall of the vessel, producing conditions of hypoxia that damage the endothelium. The venous endothelial cells activated by hypoxia release vasoactive molecules and mediators of inflammation that affect the functions of leukocytes and smooth muscle cells, bringing about changes of the venous wall. Reference is made in this paper to the physiopathology of the chronic venous insufficiency and to the hypothesis stating that the venous endothelial damage due to hypoxia is the cause of its appearance. Its pharmacological treatment is briefly approached.

Subject headings: VARICOSE VEINS/complications; VARICOSE VEINS/physiopathology; ANOXIA.

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Recibido: 2 de abril del 2001. Aprobado: 9 de abril del 2001.
Lic. Luisa E. Ramos Morales. Calle 70 No. 29b15 apto. 8 e/ 29b y 29c. Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

 

1 Licenciada en Bioquímica. Investigadora Agregada.
2 Licenciada en Bioquímica. Investigadora Auxiliar.
3 Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en Bioquímica. Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Auxiliar.

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