Indice Anterior Siguiente
Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2002;3(1):16-20

Formato PDF

Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Tratamiento ambulatorio de las úlceras flebostáticas

Dra. Mayda Quiñones Castro1 y Dra. Josefina Fernández Díaz2

Resumen

La importancia de las úlceras de origen venoso radica, por un lado en la elevada frecuencia por la enorme incapacidad que genera en los pacientes que las sufren, además por la carga económico-social que representan debido a la cantidad de recursos utilizados en su tratamiento y la pérdida de días laborables. Algunos autores plantean en su plan estratégico el dormir con las piernas elevadas, el uso de vendaje elástico comprensivo y la orientación a los pacientes de deambular. La última de estas medidas hace que el tratamiento a dichas lesiones se realice de forma ambulatoria. Se realizó un trabajo con 49 pacientes portadores de úlceras de origen venoso, con predominio del sexo femenino, entre los 60 y 70 años de edad y de etiología posflebítica con un 86 %. El germen predominante en nuestra serie fue el Proteus seguido de la Pseudomona. Las lesiones ulcerosas de los pacientes de nuestro estudio no habían cicatrizado desde que aparecieron a pesar de los tratamientos impuestos tanto ambulatorios como hospitalizados, con un tiempo de evolución de 4,2 años como promedio. Con el método utilizado en este trabajo, empleando vendaje elástico y manteniendo a los pacientes en sus labores habituales, obtuvimos un 55,1 % de cicatrización total, un 34,2 % de resultados aceptables y un 10,2 % de malos resultados.

DeCS: CUIDADOS AMBULATORIOS; ULCERA DE LA PIERNA/terapia; ULCERA VARICOSA/terapia.

 

Actualmente se plantea a nivel mundial por estudios realizados, que la insuficiencia venosa crónica es la causa principal de la formación de úlceras en los miembros inferiores.1-3

La importancia de las úlceras crónicas de origen venoso radica, por un lado en la elevada frecuencia por la enorme incapacidad que genera en los pacientes que las sufren y por la carga económico-social que representan los recursos utilizados en virtud de su tratamiento. Existe una vasta literatura médica sobre la eficacia de los diferentes tratamientos de las úlceras de las piernas. Muchos métodos han sido utilizados y todos constan de tres pilares básicos a saber:

La esencia del tratamiento tópico es acondicionar la lesión para intentar un tratamiento quirúrgico definitivo.

La mayoría de los autores que están a favor del tratamiento médico preconizan el reposo en cama con las piernas elevadas, las curas locales y el vendaje elástico.5-9 Por otra parte2 otro grupo plantea en su plan estratégico el dormir con las piernas elevadas, el uso de vendaje elástico compresivo y la orientación a los pacientes de deambular, esta última posibilita que el tratamiento de las lesiones se realice de forma ambulatoria.10,11

La variabilidad y el carácter crónico de las úlceras, la irregularidad de sus contornos y superficies hacen difícil la valoración objetiva del proceso de cicatrización, de ahí que cuando la úlcera no logra su resolución definitiva, se emplean términos tan antiguos como el de mejorado para calificar un supuesto resultado exitoso.

Métodos

Se tomó una muestra de 49 pacientes portadores de úlceras de los miembros inferiores de etiología flebostática. Todos se trataron de forma ambulatoria en el Servicio de Flebolinfología del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV). Estos pacientes representan una muestra seleccionada según criterios de inclusión de la totalidad de los pacientes en dicho período. La recolección del dato primario se realizó en consultas periódicas, semanales o quincenales, considerando para ello la evolución del enfermo. Los datos resultantes se recogieron en un formulario. A todos los pacientes se les realizó cultivo y antibiograma de la lesión ulcerosa al inicio del tratamiento y evolutivamente cada 15 días, así como la medición del área de la lesión. Para todos los casos se colocaron dos papeles de celofán superpuestos directamente sobre la úlcera. Con posterioridad el papel que estuvo en contacto directo con la úlcera, se desechó y el otro, se colocó sobre papel milimetrado para su medición. El cálculo del área total de la lesión se obtuvo por la fórmula siguiente:

At = å Ac + 1/2 Ó Ai
At = Área total en cm2
Ac = Área de cuadrados completos
Ai = Área de cuadrados incompletos

Se tomó como unidad de medida el cm2. El tiempo máximo evaluado de tratamiento fue de 8 semanas. Este estudio se comportó como su propio control, ya que se realizó comparación de la lesión antes y después del tratamiento.

El esquema de tratamiento consistió en: medidas generales para el control de la estasis venosa, dietas hiposódicas, analgésico y/o antihistamínicos cuando fue necesario, curas semanales o quincenales con soluciones antisépticas y uso de vendaje elástico compresivo.

Las curas se realizaron una vez a la semana o cada 15 días, según la evolución efectuada en la consulta externa por el especialista. Las curas consistieron en la limpieza de la lesión ulcerosa y área perilesional con suero fisiológico, secado de la zona, aplicación de medicamentos, apósito estéril y dos vendajes elásticos compresivos. El primero vendaje se mantuvo permanente hasta la próxima consulta, ocasión en la que se retiró por el especialista. Con respecto al segundo vendaje, se entrenaron a los pacientes en la consulta sobre la forma de colocarlo, indicación que debían realizar en las mañanas para mantener una contención adecuada.

En relación con todo lo anteriormente expuesto, se consideró como excelente siempre que hubo cicatrización total de la lesión antes del tiempo, en tiempo y después del tiempo considerado en este estudio, bueno cuando la lesión redujo su área inicial en un 40 % o más, regular si la lesión redujo en mayor que 0 % y menor que 40 % y malo cuando no hubo reducción del área de la lesión o hubo incremento de ella.

Resultados

La edad promedio en nuestra serie fue de 55,9 años, con edades que oscilaron entre 22 y 82 años.
En nuestro trabajo, respecto al sexo, el femenino constituyó aproximadamente las 2/3 partes de la serie lo cual corresponde al 62,26 % de los pacientes y en eso coincidimos con la totalidad de la literatura médica revisada.12,13

En cuanto a la distribución de nuestros pacientes, según la etiología, tenemos que la más frecuente fue la úlcera posflebítica con 42 pacientes para un 85,7 %; el otro grupo estuvo dado por 7 pacientes con un 14,3 % y correspondió a los pacientes con úlceras varicosas.

En relación con un porcentaje de reducción del área de úlcera (tabla 1) se observa que en la primera medición de las diferencias, la mayor proporción de personas muestran una reducción inferior al 60 %, con valores que oscilan entre 14 y 28,5 %. En el caso de la segunda medición de las diferencias, se reporta por igual para todo el conjunto con valores oscilantes entre 6,5 y 19,6 %. Cuando se observa la tercera medición de las diferencias se aprecia un desplazamiento de la distribución a intervalos mayores de 60 % con valores que oscilan entre 3,2 y 41,9 %. En la suma de las mediciones de las diferencias se observa que la mayor proporción de los pacientes se ubica en la categoría de 90 o más.

Tabla 1. Distribución según porcentaje de reducción del área

Interv. reducción
%
DIF1
N=49
DIF2
N=46
DIF3
N=31
DIF4
N=13
0 a 14
28,6
13,0
6,5
-
15 a 29
26,5
19,6
9,7
5,6
30 a 44
14,3
6,5
3,2
-
60 a 74
4,1
13,0
3,2
14,1
75 a 89
2,0
17,4
16,1
-
90 y más
2,0
13,0
41,9
77,8

Fuente: Expedientes clínicos del archivo del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.

En la tabla 2, los pacientes son agrupados según criterios de evolución, hay 27 pacientes que cicatrizaron totalmente, para un 55,1 % los cuales corresponden al criterio de excelente. El tiempo máximo evaluado en este estudio fue de 8 semanas y sobre la base de esto observamos que 5 pacientes (18,5 %) obtienen esta cicatrización en tiempo, 9 de ellos (33 %) lo hacen antes de las 8 semanas y 13 (48,2 %) después del tiempo.

Tabla 2. Distribución según criterios de evaluación

Criterios Frecuencia %
Excelente 27 55,1
Bueno 8 16,3
Regular 9 18,4
Malo 5 10,2
Total 49 100

Fuente: Expedientes clínicos del archivo del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.

Se obtuvieron buenos resultados en 8 pacientes (16,3 %), regulares fueron 9 (18,4 %) y malos resultados en 5 (10,2 %). De estos últimos, 4 empeoraron sus lesiones en lo que se refiere a un aumento del área, no así desde el punto de vista objetivo, pues los pacientes manifestaban no tener dolor, desaparecían los síntomas inflamatorios locales y se observó que la lesión se encontraba más limpia y con menos secreción, fetidez y esfacelos. El otro caso se mantuvo sin cambios evolutivos.

Discusión

Nuestro trabajo propugna el tratamiento ambulatorio de las úlceras flebostáticas ante todo, porque el paciente no tiene que sustraerse del ambiente familiar, permanece vinculado a su trabajo y finalmente reduce el costo de los servicios que se brindan.

En términos generales, como era de esperarse, a mayor tiempo de observación se encontró un mayor porcentaje de reducción del área de la úlcera, lo que pudiera significar un período de tiempo necesario para lograr el máximo de efectividad del tratamiento. El coeficiente de regresión estuvo entre 0,7 y 0,9.

Cuando revisamos la literatura médica referida al tratamiento ambulatorio con contención elástica, encontramos que Parpex14 en su estudio obtiene un tiempo de cicatrización entre 4 y 8 semanas.

Bertha15 preconiza también el uso de la venda elástica obteniendo en su serie cicatrización entre 45 y 60 días.

Wallois se suma también a este tipo de tratamiento y obtiene excelentes resultados entre 3 semanas y 6 meses.16

Es de señalar que las lesiones de los pacientes de nuestro estudio no habían sido cicatrizadas desde que aparecieron a pesar de los tratamientos impuestos tanto ambulatoriamente como hospitalizados, con un tiempo de evolución variable entre 1 mes y 22 años y una media de 4,2 años.

Solinger,17 Lim,7 Cranley19 y Crane8 apoyan el uso de vendaje elástica compresivo y reposo venoso. Existe otro grupo de autores que recomienda el uso del vendaje elástico compresivo y deambulación. Estos obtienen resultados similares a los que se evidencian mediante la presente investigación.10,11,19

En relación con las características clínicas de nuestros pacientes, concluimos que en nuestra serie predominan los pacientes en el grupo de edades de 60 a 79 años, del sexo femenino con úlceras cuya causa predominante fue el síndrome posflebítico. El germen predominante fue el Proteus seguido de la Pseudomona.

Al explorar la factibilidad y efectividad de la contención elástica como coadyuvante terapéutico en el tratamiento ambulatorio de las úlceras flebostáticas encontramos que se obtuvo cicatrización en 55,1 % de la serie y resultados aceptables en 35 % de los casos.

Se recomienda en lo posible, incrementar el uso de este tratamiento, porque de esta manera mantenemos al paciente en su ambiente habitual tanto, desde el punto de vista familiar como laboral; además esto incide en un importante ahorro de recursos al disminuir el ingreso de pacientes por esta dolencia.

Summary

The ulcers of venous origin are important not only because of the high frequency resulting from the enormous disability they produce in patients suffering from them, but also because of the economic and social burden they represent as a result of the number of resources used in their treatment and of the days of work lost. Some authors suggest as part of their strategic plan to sleep with the legs raised, to use compressive elastic bandage and to walk. This last measure allows to treat these lesions in an ambulatory way. 49 patients carriers of ulcers of venous origin between 60 and 70 years old, with predominance of females, and with 86 % of postphlebitic etiology, were included in the study. The ulcerous lesions of the patients had not healed since they appeared, in spite of the ambulatory and hospital treatment received. They had a time of evolution of 4.2 years as an average.With the method used, utilizing elastic bandage and keeping patients in their habitual activities, the authors obtained 55 % of total healing, 34.2 % of acceptable results and 10.2 % of poor results.

Subject headings: AMBULATORY CARE; LEG ULCER/therapy; VARICOSE ULCER/therapy.

Referencias bibliográficas

  1. Da Silva A, Widner LX. Varicose veins and chronic venous insufficiency. VASA 1974;2:118-22.
  2. Vieville R. Ulcera de Jambe: resultado d’une enquéte portant sur 1200 cas. Gaz Med France 1980;87(2):1459-62.
  3. Mc Cook Martínez J. Chequeo vascular preventivo: análisis de los primeros 25 000 trabajadores examinados. Rev Cubana Cir 1966;(5):170-5.
  4. Jiménez Cossio JA. Tratamiento tópico de las úlceras de origen venoso con apósitos oclusivos hidrocoloides semisintéticos. Angiología 1986;38(2):286-91.
  5. Willard CJ, O´Hara ET. Venous stasis ulceration: efectivenese of subfascial ligation. Arch Surg 1985;120:342-51.
  6. Palov J. Insuficiencia venosa crónica post-flebítico, tratamiento quirúrgico del síndrome trófico ulceroso. Rev Esp Cir Card Torác Vasc 1982;3(3):31-51.
  7. Lim L. The therapy of peripheral vascular ulcer, surgical management. Angiology 1978;29(9):654-9.
  8. Crane C. The surgery of varicose veins. Surg Clin North Am 1979;59:737.
  9. Rovira Duploa G, Galindo Planas N. La ozonoterapia en el tratamiento de las úlceras crónicas de las extremidades inferiores. Angiología 1991;43(2):47-50.
  10. Cherry GW, Ryan T. Triol of a new dressing in venous leg ulcer. Practitioners 1984;228:1097-184.
  11. Cornu-Thenard A, Paris JP. Traitment ambulatoire des ulceres de jambe a l´aide d´une contention permanente par bas elastigue. Phlébologie 1983;36(1):77-88.
  12. Tuscano G, Caccitore E, Saviano MS. Le treatment chirurgical de la maladie postphlebitique. Angiologie 1975;27(1):5-8.
  13. Casanueva CM del, Zachorias AA, Peña MM, Arnillo RJ, Cancino AE. Síndrome post-flebítico. Angiología 1960;12(5):249-56.
  14. Papex P. Traitment local de l‘ulcére de jambe. Phlébologie 1988;9(2):327-8.
  15. Bertha V, Russo R. Etiopathogènese et therapie des ulcéres des membres inferieurs. Phlebologie 1985;38(2):359-62.
  16. Wallaois P. Traitment ambulatoire des ulcéres vasculaires chez le sujet age. Phlébologie 1986;39(4):835-8.
  17. Bollinger A. Insuficiencia venosa crónica. En: Angiología. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1982:233-43.
  18. Cranley JJ, Krausser RJ. Insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores. Angiología 1962;14(1):30-8.
  19. Dagher FT. Bacterial studies of leg ulcer. Angiology 1978;29(9):641-53.

Recibido: 12 de octubre de 2001. Aprobado: 29 de noviembre de 2001.
Dra. Mayda Quiñones Castro. Flores No. 365 e/n Santos Suárez y Enamorados. 10 de Octubre. Ciudad de la Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.

Indice Anterior Siguiente