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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2002;3(1):32-7

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Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Pruebas de hipersensibilidad retardada. Su utilidad en pacientes con angiopatía diabética

Lic. Miriam Mahía Vilas,1 Dr. Braulio Lima Santana,2 Dr. José I. Fernández Montequín,2 Téc. Lina García Lara3 y Téc. Maritza García Rodríguez4


Resumen

Para comprobar la utilidad de las pruebas dérmicas de hipersensibilidad retardada (PHR) en pacientes con angiopatía diabética, fueron evaluadas como predictoras del pronóstico, como evaluadoras de la inmunología y como orientadoras del uso y racionalización de los antibióticos. Como predictoras del pronóstico se encontró una alta prevalencia de pacientes diabéticos que resultaron anérgicos a las pruebas de hipersensibilidad retardada, sobre todo en aquellos casos que presentaban pie diabético neuroinfeccioso y pie diabético isquémico-infectado. Como evaluadoras de la inmunología, los resultados demostraron que las complicaciones sépticas son más frecuentes en aquellos pacientes que resultaron ser anérgicos a las pruebas dérmicas tanto en el pre como en el posoperatorio, lo que demostró la deficiente capacidad del sistema inmune de estos pacientes tanto en los mecanismos de la inmunidad mediada por células como en las funciones de defensa de los leucocitos polimorfo, nucleares. Y finalmente, como orientadoras del uso de antibióticos se halló que su administración en un grupo de pacientes diabéticos amputados reactivos a las pruebas dérmicas, no influyó en el desarrollo de sepsis al compararlo con un grupo de pacientes diabéticos amputados que no recibió antibióticos. Por tanto se pudo concluir que las pruebas de hipersensibilidad retardada constituyen una prueba inmunológica de gran utilidad para la práctica clínica en pacientes con angiopatía diabética.

DeCS: HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA; ANGIOPATIAS DIABETICAS; DIABETES MELLITUS/complicaciones; DIABETES MELLITUS/inmunología.

 

La respuesta inmune es un fenómeno organizado que envuelve diferentes células de series de granulocitos, linfocitos T y B, células de la serie monocito-macrófago, mediadores plasmáticos y de la vasculatura.1

Los linfocitos T son los responsables de la inmunidad mediada por células y están envueltos en una variedad de reacciones fisiopatológicas tales como: inmunidad antimicrobial, pruebas de hipersensibilidad retardada (PHR), sensibilidad al contacto y reacciones granulomatosas a microbios o antígenos particulados.2

Las PHR sirven para evaluar dos tipos de respuestas:

De esta forma se pueden medir tanto los efectores de la hipersensibilidad retardada como la capacidad del sistema T de iniciar una nueva respuesta. Este tipo de respuesta se manifiesta en el rechazo de los tejidos trasplantados.3

Estas pruebas se toman como un reflejo global del estado de los mecanismos de la inmunidad mediada por células, cuyo papel es vital para una adecuada defensa del organismo contra las infecciones. Una no-respuesta a los antígenos utilizados o estados de anergia refleja una deficiencia de los mecanismos del huésped.

Las complicaciones sépticas posoperatorias constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad.4,5 Esto ha motivado esfuerzos encaminados a encontrar pruebas que sirvan para identificar aquellos pacientes con alto riesgo para estas complicaciones.6,7

En nuestro medio encontramos una alta incidencia de pacientes que sufren diabetes mellitus, muchos de los cuales presentan complicaciones clínicas severas debido a la susceptibilidad a padecer procesos sépticos. Por ello en este trabajo nos propusimos evaluar la utilidad clínica de las PHR mediante los mecanismos de la inmunidad mediada por células y de la función fagocítica de los leucocitos polimorfonucleares en pacientes con macroangiopatía diabética.

Métodos

Fue realizado un estudio en el cual se incluyeron 200 pacientes diabéticos con manifestaciones clínicas de pie diabético clasificados en: pie diabético isquémico (PDI), pie diabético neuroinfeccioso (PDNi), y pie diabético isquémico-infectado (PDIi), a quienes se les realizaron las PHR para evaluar el valor pronóstico de la prueba.

Para estudiar las PHR como evaluadores de la inmunología, fueron analizados 27 pacientes del estudio pronóstico, a quienes se les realizaron las PHR y las pruebas para determinar la función de los leucocitos polimorfonucleares, entre ellas: adherencia leucocitaria, índice fagocítico y actividad microbicida. Las determinaciones fueron realizadas en los estadios pre y posoperatorio.

Los pacientes fueron agrupados y clasificados en anérgicos y reactivos de acuerdo con el resultado obtenido al realizarle las PHR en el estadio preoperatorio. Paralelamente, para evaluar la utilidad de las PHR como orientadores del uso de antibióticos, utilizamos 30 de los pacientes diagnosticados con PDI que fueran reactivos a las PHR y que serían sometidos a un proceder de cirugía mayor. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: uno que recibió antibiótico y otro que no recibió antibiótico. El rango de edades de los dolientes se encuentra comprendido entre los 37 y 76 años.

Las PHR se realizaron al inyectar los siguientes antígenos en la piel de cada paciente: tuberculina PPD-RT 23, candidina y tricofitina, ambas diluidas 1:100 y estreptoquinasa 500 u /mL.8

La reacción positiva se caracterizó por eritema e induración mayor de 5 mm de diámetro, que indica un estado de sensibilización y el paciente fue clasificado como reactivo. Una reacción negativa o menor de 5 mm de diámetro demostró que el individuo no estaba sensibilizado al antígeno y por tanto fue clasificado como anérgico.

Para evaluar la función de los leucocitos se obtuvieron los mismos, según la técnica utilizada por Mahía y otros,9 ajustados a una concentración de 4 por 106 célula/mL.

Un cultivo de Candida albicans de 24 a 48 horas fue ajustado a la misma concentración que los leucocitos.

El índice fagocítico fue realizado según la técnica utilizada por Rivero16 y las técnicas de la adherencia leucocitaria y la actividad microbicida según Mahía11 y Lehrer12 respectivamente.

Resultados

En la tabla 1 se muestran los resultados obtenidos al evaluar las PHR como predictores del valor pronóstico. De los 200 pacientes estudiados resultaron ser anérgicos 51 clasificados con PDNi (70 %), 30 con PDI (40 %), y 48 con PDIi (92 %).
Durante el estudio de las PHR como evaluadores de la inmunología según puede observarse en la tabla 2, se obtuvieron valores significativamente disminuidos de las funciones leucocitarias en aquellos pacientes sépticos tanto en el pre como en el posoperatorio.

Tabla 1. Prevalencia de pacientes con macroangiopatía diabética que son reactivos y anérgicos a las PHR

 
Prueba de hipersensibilidad retardada
Reactivos
%
Anérgicos
%
Total
%
PDNi
22
30
51
70
73
36,5
PDI
45
60
30
40
75
37,5
PDIi
4
8
48
92
52
26
Total
71
35,5
129
64,5
200
100

PDNi: Pie diabético neuroinfeccioso
PDI: Pie diabético isquémico
PDIi: Pie diabético isquémico infectado

Tabla 2. Valores de los pacientes en las pruebas de las funciones leucocitarias

 
Preoperatorio
Posoperatorio
Sépticos
No sépticos
Sépticos
No sépticos
Adherencia
71,2
64,7
74,7
69,7
Índice fagocítico
27,8
34,5
28,5
33,4
Actividad microbicida
10,2
14,6
11,8
15,2

Además se decidió conocer la posible relación existente entre la respuesta de los pacientes a las PHR en el preoperatorio y la sepsis desarrollada en la estadía posoperatoria mediante la prueba de Mc Neman (tabla 3). Como puede observarse de 11 pacientes que resultaron anérgicos en el preoperatorio, 7 desarrollaron sepsis en el posoperatorio para el 63,6 %, en cambio de 16 pacientes reactivos a las PHR desarrollaron sepsis en el posoperatorio solamente 3 pacientes para un 18,7 %.

Tabla 3. Relación entre el PHR preoperatorio y la sepsis posoperatoria

Posoperatorio
PHR
Reactivo
Preoperatorio
Anérgico
Total
Sepsis
3
7
10
No sepsis
13
4
17
Total
16
11
27

p < 0,01

De acuerdo con estos resultados decidimos establecer si existía relación entre las PHR preoperatoria y posoperatorias, encontrando una relación estadísticamente significativa, según se observa en la tabla 4. Estos resultados indican que de los 8 pacientes que resultaron anérgicos en el preoperatorio, se mantuvieron anérgicos 6 en el posoperatorio (75 %) y que de 19 reactivos en el preoperatorio sólo se tornaron anérgicos 5 en el posoperatorio para el 26,3 %.

Tabla 4. Relación entre las PHR pre y posoperatoria

Posoperatorio PHR
Reactivo
Preoperatorio
Anérgico Total
Reactivo 14 2 16
Anérgico 5 6 11
Total 19 8 27

P < 0,01

La figura muestra los resultados correspondientes al evaluar las PHR como orientadores del uso de antibióticos. En ella se observa que de 15 pacientes del grupo que recibía antibiótico desarrollaron sepsis posoperatoria 5 pacientes para el 33,3 % y del que no recibía antibiótico, sólo 3 pacientes desarrollaron sepsis para el 20 %.


Fig. Comportamiento de los resultados de la antibioticoterapia en los pacientes estudiados.


Discusión

En trabajos anteriores se han estudiado los cambios de la reactividad cutánea a PHR con diferentes antígenos y la variación de la respuesta a las mismas después de sometidos los pacientes a diferentes tipo de intervenciones quirúrgicas, principalmente en pacientes diabéticos y ateroscleróticos.13,14 Los resultados mostraron que las complicaciones posoperatorias y la mortalidad con procesos sépticos asociados son más frecuentes en pacientes anérgicos antes y después de la operación.

Meakins y otros15 encontraron resultados similares al ser sometidos sus pacientes sépticos y con trauma a diferentes procedimientos de intervención quirúrgica. Resulta evidente que la mayoría de los pacientes diabéticos con manifestaciones clínicas en una de sus extremidades inferiores, esencialmente en los pacientes con PD isquémico e isquémico infectado, son anérgicos a las PHR, y pudimos evidenciar además que estos estados de anergia se asocian a una mayor susceptibilidad al desarrollo de procesos sépticos.

En los últimos años se han llevado a cabo estudios sobre diferentes aspectos de la respuesta inmune en el diabético.16-18 En algunos estudios se ha encontrado una supresión de las funciones fagocíticas y microbicidas de los leucocitos polimorfonucleares de pacientes diabéticos,19 al igual que en este estudio.

Con vistas a esclarecer el papel de las PHR como evaluadores de la inmunología, encontramos que la mayor incidencia de complicaciones sépticas posquirúrgicas ocurrió en el grupo de pacientes que resultaron anérgicos a las PHR, lo que demuestra la deficiente capacidad del sistema inmune y muy particularmente de los mecanismos de la inmunidad mediada por células; además de la deficiente capacidad de defensa de los leucocitos polimorfonucleares.

En cuanto al incremento de la adherencia leucocitaria se refiere, este puede ser atribuido a la producción y liberación de sustancias que estimulan la adherencia de los leucocitos a la fibra de nylon o a la participación de las moléculas de adhesión celular.

Según han descrito algunos investigadores los antibióticos pueden ser causa de afección de los mecanismos de defensa.20 No puede dejar de reconocerse que los antibióticos son útiles en la práctica clínica, pero su administración ha sido asociada a muchas complicaciones incluyendo el desarrollo de la sensibilidad al antibiótico, la toxicidad, una elevación de las colonias del individuo así como el favorecer el desarrollo de las superinfecciones.

Algunos autores mencionan que la asociación de sepsis en el tracto gastrointestinal estimula el desarrollo de la complicación infecciosa y por consiguiente plantean la necesidad de hacer una terapia preventiva con antibióticos.21

En nuestra serie de estudio para la evaluación de las PHR en el uso de antibióticos, se demostró que su administración a un grupo de pacientes diabéticos amputados reactivos a las PHR, no influyó en la posibilidad de desarrollar sepsis cuando se comparó con un grupo de pacientes amputados reactivos que no recibió antibióticos. A pesar de no encontrar diferencias estadísticamente significativas en el grupo que recibió antibiótico se desarrollaron signos de sepsis en el 33 % de los casos, mientras que en los que no los recibieron sólo fue de un 20 %.

Se concluye que las PHR resultan, en los pacientes diabéticos que presentan manifestaciones clínicas en sus extremidades inferiores, de gran utilidad clínica como predictores del pronóstico, evaluadores de la inmunología y orientadores del uso y racionalización de antibióticos.

Summary

To prove the usefulness of the delayed hypersensitivity dermal tests (DHT) in patients with diabetic angiopathy, their use to predict prognosis, to evaluate immunology and to serve as a guide for the administration and rationalization of antibiotics was assessed. As prognosis predictors, it was found a high prevalence of diabetic patients that were anergic to the delayed hypersensitivity tests, mainly those cases with neuroinfectious diabetic foot and ischemic-infected diabetic foot. As regards immunology evaluation, the results showed that the septic complications are more frequent among those patients that proved to be anergic to the dermal tests in the pre-and postoperative, which demonstrated the deficient capacity of the immune system of these patients , both in the cell-mediated immunity mechanisms and in the functions of defense of the polymorphonuclear leukocytes. Finally, as a guide for the use of antibiotics, it was observed that their administration in a group of diabetic amputees who reacted to the dermal tests did not influence on the development of sepsis compared with a group of diabetic amputees that did not receive antibiotics. Therefore, it was concluded that the delayed hypersensitivity tests are very useful immunological tests for clinical practice in patients with diabetic angiopathy.

Subject headings: HYPERSENSITIVITY, DELAYED; DIABETIC ANGIOPATHIES; DIABETES MELLITUS/complications; DIABETES MELLITUS/immunology.

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Recibido: 16 de julio de 2001. Aprobado: 17 de agosto de 2001.
Lic. Miriam Mahía Vilas. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro No. 1551. Cerro, Ciudad de La Habana. Cuba. E.mail: eproduc@infomed. sld.cu

1 Licenciada en Bioquímica. Investigadora Auxiliar.
2 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
3 Técnica en Química Analítica.
4 Técnica en Laboratorio Clínico.

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