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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2002;3(1):38-44

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Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Derivación extraanatómica. Experiencias de una alternativa

Dr. Orestes Díaz Hernández,1 Dr. Humberto González Vega,2 Dr. Carlos Villar Rentería,3 Dra. María Luisa García Lizame,1 Dra. Yolanda de Armas Vicens,5 Dra. Yanela Peguero Bringuez,6 Dr. Osvaldo Eliseo Musende6 y Dr. Dennis Corteguera Torres4

Resumen

Se realizó un estudio perspectivo a 28 pacientes sometidos a 30 derivaciones extraanatómicas en 42 extremidades. Las indicaciones fueron alto riesgo (83,3 %) e infección protésica (16,6 %). Se colocaron 22 (73,3 %) áxilo-femorales, 5 (16,7 %) fémoro-femorales y 3 (10,0 %) fémoro-obturatriz. la anastomosis proximal se llevó a cabo en la arteria subclavia y la anastomosis distal en el sistema femoral. Las anastomosis distales fueron 17 (40,7 %) en arteria femoral común, 8 (19,0 %) en femoral común-superficial, 2 (4,8 %) en común-profunda en parche y 15 (35,7 %) en profunda en plastia. En cuanto a la mejoría del flujo distal hubo diferencia significativa (p = 0,02). El índice predictivo se mantuvo igual en los grupos de estudio atendiendo a la permeabilidad de la femoral superficial. La morbilidad quirúrgica fue de 40 %. La permeabilidad primaria fue de 75 % al año y 48 % a los 5 años. La permeabilidad secundaria fue de 98 % al año y 68 % a los 5 años. La mortalidad precoz de 8 %, al año de 25 %, a los 5 años de 50 % y a los 10 años de 20 %.

DeCS: DERIVACION ARTERIOVENOSA QUIRURGICA; ANASTOMOSIS QUIRURGICA/mortalidad; OCLUSION DE INJERTO VASCULAR; EXTREMIDADES/cirugía; MORBILIDAD; FACTORES DE RIESGO; PROTESIS VASCULAR/efectos adversos.

 

Las derivaciones extraanatómicas empleadas en la revascularización de los miembros inferiores quedaron establecidas desde 1952 cuando Freeman y Leeds efectuaron el primer procedimiento con una anastomosis fémoro-femoral,1 y correspondió a Vetto2 en 1962, la implantación de esta técnica sobre la base del gran número de éxitos logrados. Las indicaciones absolutas son la infección de un injerto aorto-femoral, los pacientes con alto riesgo quirúrgico y la posibilidad de problemas del tipo técnico; de manera que las condiciones para contraindicar la derivación aorto-femoral están contempladas por un abdomen hostil, isquemia aguda en las extremidades inferiores, aneurisma micótico aórtico, fístula aorto-entérica o infección de un injerto protésico aórtico. Las derivaciones utilizadas incluyen los injertos axilo-femorales, los fémoro-femorales y los fémoro-obturatriz por el agujero obturador.

Los principales problemas técnicos consisten en las anastomosis distal y sus consecuencias de acuerdo con el sistema femoral y los resultados obtenidos según el índice tobillo-brazo. En toda la literatura médica, sobre los extraanatómicos, se plantean variadas hipótesis vinculadas con las fuentes de controversias. Una de ellas se refiere a la aceptación de los pacientes de bajo riesgo quirúrgico y a los claudicantes.3 Otro se refiere a los mecanismos de producción de las trombosis de los injertos.4

Las divergencias existentes, según los resultados obtenidos por varios investigadores,5,6 relacionadas con la funcionabilidad de las derivaciones extraanatómicas dependen de la permeabilidad u oclusión de las arterias femoral superficial y profunda.7
La finalidad de nuestro trabajo es dar a conocer la veracidad de las indicaciones absolutas, la utilidad del método clínico de análisis cardiológico, la aplicación del índice predictivo, la permeabilidad, la morbilidad y la mortalidad.

Métodos

Realizamos un estudio perspectivo en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", de Ciudad de La Habana de 1984 a 1999. Se analizaron 30 derivaciones extraanatómicas realizadas en 28 pacientes con un total de 42 extremidades revascularizadas. Las indicaciones fueron precisas para llevar a cabo esta técnica, como fueron el alto riesgo quirúrgico y la infección protésica. Todos los pacientes fueron sometidos a examen clínico general y vascular, a estudio hemodinámico como índice tobillo/brazo (ITB) y angiografía por sustracción digital (ASD). Esta última nos proporciona las siguientes condiciones anatómicas:

La elección de la arteria axilar o subclavia se realiza por Eco-Doppler y toma de presiones en regiones braquiales. En las derivaciones áxilo-bifemorales se elige el lado correspondiente a la extremidad inferior con peor lecho distal, salvo que exista un gradiente de presión entre ambas axilares.

En cuanto a los detalles técnicos insistimos en aspectos como la anastomosis proximal en el sitio apropiado de la arteria axilar con la prótesis de 25 a 35° de ángulo con la arteria, tunelización lateral de ser posible con tunelizador, utilización de una prótesis con anillos de soporte externo, anastomosis distal correcta de acuerdo con la permeabilidad del sistema femoral.

Para valorar a los pacientes con alto riesgo quirúrgico tenemos en cuenta los factores prohibitivos impuestos por Rutherford8 en 1994 como son:

Usamos el análisis de regresión lineal y de varianza9 para comparar los índices tobillo/brazo antes y después de instalada la derivación protésica extraanatómica en los dos grupos con diferentes sistemas femorales. El grupo A tenía permeables todas las arterias y el B tenía ocluida la superficial y estenosada la profunda. Todos los pacientes fueron sometidos a derivación protésica de Dacrón de 8 mm. Para el análisis bioestadístico empleamos el programa de ordenador de uso general conocido como Microstat.10

Resultados

Las derivaciones extraanatómicas fueron colocadas en proceder primario en 19 pacientes (63,3 %) y secundario en 11 (36,7 %). La relación masculino/femenino fue de 3:1. La edad promedio de 52 años. La enfermedad cardiaca estuvo presente en 76 %. Los motivos para este proceder quirúrgico fueron sepsis protésica en 5 casos (16,7 %) y alto riesgo quirúrgico en 25 (83,3 %). De las 42 extremidades, 37 se encontraban en isquemia crítica, 25 de ellas (67,6 %) en dolor de reposo o categoría 4 con presiones en el tobillo en reposo menor de 40 mmHg y 12 con necrosis tisular (32,4 %) o categoría 5 con presiones en el tobillo menor de 60 mmHg, de acuerdo con el reporte de los estándares.11

Según el método analítico cardiológico de Hollier,12 76 % de los pacientes se encontraban en los niveles II y III de alto riesgo quirúrgico. El índice medio tobillo/brazo en los áxilo-femorales mejoró de 0,17 en el preoperatorio a 0,60 en el posoperatorio.

La ASD nos permitió detectar que de las 42 extremidades estudiadas, 25 (59,5 %) tenían permeable todas las arterias, 15 (35,7 %) poseían ocluida la femoral superficial y permeable la profunda y 2 (4,8 %) ocluida la superficial con la profunda afectada hasta la primera perforante por una placa de ateroma que producía una estenosis significante.

Se implantaron 10 derivaciones áxilo-femorales, 12 áxilo-bifemorales, 5 fémoro-femorales y 3 iliofemorales por el agujero obturador.

En la tabla 1 observamos que 17 (40,7 %) de las anastomosis distales se efectuaron en la femoral común con 2 (4,8 %) trombosis precoces del injerto con una amputación mayor, mientras que de las 8 colocadas en común-superficial desarrollaron 7 % de trombosis del injerto con otra amputación.

Tabla 1. Derivación extraanatómica

 
Anastomosis distal femoral
Trombosis protésica
Amputación precoz
No.
%
No.
%
No.
%
Común
17
40,7
2
4,8
1
2,4
Común-superficial
8
19,0
3
7
1
2,4
Común-profunda
2
4,8
1
2,4
0
Profundoplastia
15
35,7
2
4,8
1

2,4

Total
42
-
8
-
3
-

En total se realizaron 7 amputaciones, 4 de ellas por gangrena isquémica de larga evolución por ateromatosis distal y las otras 3 por trombosis protésica precoz que previamente requirieron trombectomía femoral. Se realizaron 8 trombectomías, de las cuales 5 tuvieron buena evolución.

En la tabla 2 se muestran los resultados del estudio bioestadístico con índices tobillo/brazo mayores en el posoperatorio en el grupo A, pero con un índice predictivo igual. La regresión lineal es mayor con una p = 0,02 para el grupo A y desviación estándar casi igual. El cálculo de F es mayor para el grupo A con diferencia significativa de acuerdo con mayores presiones distales por tener la arteria femoral superficial permeable.

Tabla 2. Resultados del análisis bioestadístico

Parámetros
Grupo A
Grupo B
Índice
tobillo/brazo
0,35 - 1,00
0,16 - 0,80
Índice predictivo
0,65
0,64
R2
0,26
0,16
P
0,02
0,08
Desviación estándar
0,30
0,27
F calculada
5,93
3,30
F tabular
4,45
4,45

La permeabilidad primaria fue de 75 % al año y 48 % a los cinco. La permeabilidad secundaria fue de 98 % al año y 68 % a los cinco. La mortalidad precoz de 8 %, al año de 25 % y a los cinco de 50 %. Las complicaciones sistémicas fueron 1 infarto del miocardio, 1 insuficiencia cardiaca y 1 embolismo pulmonar. Las complicaciones vasculares fueron 3 trombosis protésicas y 6 infecciones protésicas.

La permeabilidad de las derivaciones fémoro-femorales al año fue de 83,4 % con una mortalidad precoz de 33,3 %. Los injertos colocados por vía obturador mantuvieron una permeabilidad de 100 % y una mortalidad de 0 %.

En la tabla 3 se exponen los resultados de varios autores de forma comparativa analizando la permeabilidad primaria y secundaria y la mortalidad precoz, a los 3 y 5 años. Notamos que después de los 3 años de evolución se perdió la mitad de los pacientes y a los cinco años las dos terceras partes.

Tabla 3. Análisis comparativo por autores

Autor
Mortalidad
Permeabilidad
Precoz
%
3 años
%
5 años
%
Primaria
%
Secundaria
%
Ascer15
5
40
57
47
85
Donalson16
8
38
-
54
72
Schneider26
18
65
-
63
74
Naylor24
11
-
66
71
79
El-Massry25
5
33
-
85
88
Autores del artículo
8
25
50
68
85

Discusión

Podemos considerar la derivación extraanatómica como una reconstrucción hemodinámicamente inferior. Esta técnica continúa siendo útil en los pacientes con alto riesgo quirúrgico, la infección de una derivación aorto-femoral, en los casos con abdomen hostil y con dolor en reposo o necrosis tisular; por lo tanto, no es aconsejable su empleo en los pacientes claudicantes ni con bajo riesgo.

La derivación áxilo-femoral específi-camente puede producir resultados hemodinámicamente aceptables, buena permeabilidad y salvamiento del pie en pacientes con alto riesgo, isquemia crítica de la extremidad y expectancia de vida limitada.

La resistencia en cualquier sistema arterial es dominada por el flujo de salida y que la resistencia al flujo del injerto es despreciable en la ausencia de flujo de entrada por enfermedad arterial. Los casos comprendidos bajo este concepto son aceptados para reconstrucción arterial. La derivación áxilo-femoral puede ser una significante excepción a este concepto. Si hay una arteriopatía que afecte el flujo de salida, la resistencia puede estar aumentada y puede limitar el flujo del injerto.

Autores como Schneider3 comentan que el ITB obtenido, aumentó como promedio a 0,82 en pacientes con isquemia crítica. Nuestra experiencia arrojó un aumento también en el ITB, pero con cifras inferiores a las deseadas. Por añadidura, para limitar la efectividad hemodinámica de las reconstrucciones, esto puede limitar el flujo máximo en el injerto y afectar la permeabilidad.

Actualmente no hay un consenso en cuanto a la permeabilidad de la arteria femoral superficial como receptora. Esta arteria es un importante predictor de la permeabilidad de cualquier flujo de entrada en el sistema de la femoral. Esto fue reportado por algunos investigadores,13,14 mientras que otros15,16 han observado que no existe un efecto perceptible de la permeabilidad de la femoral superficial sobre la permeabilidad del injerto áxilo-femoral. Los cirujanos vasculares toman el flujo de salida de la femoral superficial como un elemento predictor de lesión esteno-oclusiva distal. Este efecto puede prevenir complicaciones.

No obstante, Passman17 obtuvo cifras de permeabilidad a los 5 años de 74 %, Mohan18 de 80 % y Schneider5 de 64 %. Estas cifras demuestran que la selección de los pacientes y las anastomosis definidas no guardaron relación con las condiciones hemodinámicas establecidas mediante el ITB como factor predictivo.

En una revisión casuística19 se detectaron 12 (3,8 %) prótesis infectadas de 318 derivaciones aorto-femorales y 6 de ellas fueron sustituidas por áxilo-femorales, con 50 % de supervivencia a los 5 años, 48 % de permeabilidad y 12 % de morbilidad. Otros lograron un salvamento del pie entre 52 % y 90 % con una mortalidad precoz que se mantiene alta en todos los reportes.20-22

Cina23 plantea que obtuvo mejores resultados con mayor permeabilidad de las derivaciones extraanatómicas realizadas con profundoplastia a los 5 años (p < 0,05) que los anastomosados en la femoral común. Para Pobo6 resultó todo lo contrario, obtuvo un 100 % de permeabilidad con anastomosis en femoral superficial permeable y un 62,3 % con femoral superficial ocluida. Holcroft4 propone que el fracaso de las derivaciones extraanatómicas se debe a desorganización de la neoíntima o embolia verdadera. Esto ocurre en porciones de la túnica íntima engrosada y desorganizada en los sitios de flexión. Si un injerto se mantiene permeable a pesar de un flujo bajo apoya la hipótesis de que las afectaciones de la túnica íntima neoformada tienden a producir gran parte de las oclusiones. Este autor sostiene la tesis de que a mayor grosor de la túnica íntima, mayor probabilidad de oclusiones de los injertos.

La mayoría de las personas creen que la permeabilidad de la femoral superficial mejora a largo plazo la permeabilidad del flujo de cualquier derivación. Los hallazgos de Schneider,3 en su artículo sobre la utilidad de usar las derivaciones fémoro-femorales en todos los casos dan a conocer que la permeabilidad de la femoral superficial no tiene efecto sobre la permeabilidad del injerto fémoro-femoral. La femoral superficial permeable no ha tenido una influencia detectable sobre la permeabilidad de los injertos aorto-femorales, áxilo-femorales o fémoro-femorales en su casuística.

Schneider5 implantó derivaciones fémoro-femorales en pacientes con alto riesgo, con 60 % de permeabilidad a los 3 años y revascularizaciones por isquemia crítica al 85 %. Si se presta especial atención a la femoral profunda, podemos lograr una mejor anastomosis realizada directamente en su origen si este estuviera significativamente afectado. En definitiva, mejora el flujo y la permeabilidad de la derivación extraanatómica.

En la derivación fémoro-femoral se recomienda evitar dobleces y en posición subcutánea. En los injertos iliofemorales, por el agujero obturador, recomendamos disección cuidadosa con el dedo evitando la lesión del paquete vasculonervioso y anastomosis en tercio distal del muslo.

Summary

A prospective study of 28 patients who underwent 30 extraanatomic shunts in 42 extremeties was conducted. The indications were high risk (83.3 %) and prosthetic infection (16.6 %). 22 (73.3 %) axillofemoral, 5 (16.7 %) femorofemoral and 3 (10 %) femoroobturator shunts were placed. The proximal anatomosis was performed in the subclavian artery and the distal anastomosis in the femoral system. 17 (40.7 %) distal anastomoses were carried out in the common femoral artery, 8 (19.0 %) in the common-superficial, 2 (4.8 %) in the common-deep by patch and 15 (35.7 %) in the deep femoral artery by plastic surgery. As to the improvement of the distal flow, there was a significant difference (p=0.02). The predicitive index was the same in the study groups according to the permeability of the superficial femoral artery. Surgical morbidity was 40 %. The primary permeability was 75 % a year and 48 % at 5 years. The secondary permeability was 98 % a year and 68 % at 5 years. Early mortality was 8 %, 25 % a year, 50 % at 5 years and 20 % at 10 years.

Subject headings: ARTERIOVENOUS SHUNT, SURGICAL, ANASTOMOSIS, SURGICAL/mortality; GRAFT OCCLUSION, VASCULAR; EXTREMITIES/surgery; MORBIDITY; RISK FACTORS; BLOOD VESSEL PROSTHESIS/adverse effects.

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Recibido: 10 de junio de 2001. Aprobado: 28 de octubre de 2001.
Dr. Orestes Díaz Hernández. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701 e/ Belascoaín y Marqués González. Centro Habana. Ciudad de La Habana. Cuba.


1 Especialista de II Grado. Profesor Asistente.
2 Especialista de II Grado. Profesor Auxiliar. Doctor en Ciencias Médicas.
3 Especialista de II Grado. Profesor Consultante.
4 Residente de Tercer Año.
5 Especialista de II Grado. Instructora.
6 Especialista de I Grado.

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