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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2002;3(1):55-67

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Informaciones

Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Programa de atención primaria en Angiología y Cirugía Vascular*

DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; ATENCION INTEGRAL DE SALUD; MEDICINA FAMILIAR, ENFERMEDADES VASCULARES/prevención & control.

La Angiología y Cirugía Vascular en su proyección preventiva deben asumir acciones específicas en la atención integral, médico-quirúrgica de las enfermedades vasculares periféricas en la población afectada o en riesgos de padecerlas.

Si consideramos que el mayor impacto de las acciones preventivo-curativas en el estado de salud vascular de la población se obtiene cuando en la estrategia general se priorizan acciones de prevención en el nivel primario de atención médica, comprenderemos la intención de ordenarlas en un programa que ejecutarán por consenso nuestros especialistas y los nuevos exponentes de la atención primaria: el médico y la enfermera de la familia.

Objetivos

GENERALES

Elevar el nivel de salud en la población mediante el establecimiento y control, conjuntamente con el médico y enfermera de la familia, de Programas de prevención de las enfermedades vasculares periféricas de mayor magnitud, trascendencia y repercusión socioeconómica, integrados a los programas de prestación de servicios en todos los niveles (Programa de Atención Integral al Adulto), y muy especialmente en el Primario, con una participación directa y activa de las masas organizadas.

Específicos

Responsabilidades y actividades

RESPONSABILIDADES DEL MÉDICO DE LA FAMILIA

Educativas

Asistenciales

Docentes

Administrativas

Investigativas

Responsabilidades de la enfermera de la familia

Educativas

Asistenciales

Docentes

- Contribuir activamente en el entrenamiento de enfermos y otro personal paramédico.

Administrativas

Investigativas

- Participar en las investigaciones que se lleven a cabo en su área.

Responsabilidades del activista en salud vascular

Educativas

Asistenciales

Docentes

- Participar en los adiestramientos necesarios por medio de charlas, conferencias, etc.; impartidas por especialistas de Angiología y Cirugía Vascular.

Investigativas

- Participar en estudios relacionados con los programas de prevención.

Responsabilidades del especialista en Angiología y Cirugía Vascular

Educativas

Asistenciales

Docentes

Administrativas

Investigativas

Procedimientos para la prevención de las enfermedades vasculares periféricas

Atención primaria

El elemento más importante para la prevención de las vasculopatías es la lucha sistemática contra los factores de riesgo de vulnerabilidad conocida, como sería:

El Programa estará dirigido a la prevención y detección precoz de las enfermedades vasculares periféricas que con más frecuencia se presentan en la población y producen también mayor morbimortalidad. Entre las que se contemplarán: várices, síndrome posflebítico o insuficiencia venosa profunda crónica, linfedema y linfangitis, angiodisplasias y tumores vasculares, trombosis profunda de miembros inferiores, aterosclerosis obliterante, aneurismas y fístulas arteriovenosas, hipertensión renovascular, insuficiencia cerebrovascular, angina abdominal, disfunción sexual vasculogénica, síndrome de la salia torácica (incluye síndrome de Raynaud), insuficiencia arterial aguda (incluye traumatismos vasculares) y pie diabético.

Estas dolencias podrán ser diagnosticadas a nivel del consultorio por el médico de la familia, a quien se le brindará un entrenamiento previo mediante clases teórico-prácticas que le capacitará por medio del interrogatorio y examen físico para hacer el diagnóstico de ellas, además de poder resolver una parte del tratamiento específico de estas vasculopatías y de los factores de riesgo a ellas asociados.

Los objetivos fundamentales del tratamiento de estas enfermedades vasculares son:

Consideraciones conceptuales de diagnóstico y tratamiento sobre las enfermedades vasculares periféricas más frecuentes

Várices: Se diagnosticarán por el examen físico o el interrogatorio al paciente que refiere la presencia de las dilataciones venosas. Además se tendrán en los síntomas: dolor en los miembros inferiores en la estación prolongada de pie, edema, cansancio, parestesias, sensación de “un líquido caliente que le corre por la pierna”, etc. El examen físico, con el paciente de pie, iluminación natural y temperatura ambiente demuestra la presencia de dilataciones venosas de los miembros inferiores.

Prueba de Rivlin: Determinará si las várices se deben a una debilidad de la pared venosa o a una incompetencia valvular. Para realizarla, acostamos al paciente, elevamos los miembros inferiores para producir un vaciamiento de las venas de ellos, lo invitamos a ponerse de pie. Si las venas se llenan en menos de treinta segundos decimos que el Rivlin es positivo (várices con flujo retrógrado por incompetencia valvular a nivel de los cayados o de las venas comunicantes). Si las venas se llenan en treinta segundos o más, se trata de várices por debilidad de la pared venosa (várices sin flujo retrógrado de sangre).

Clasificación de las várices (no complicadas)

Primarias

a) Sin flujo retrógrado (Rivlin negativo)

b) Con flujo retrógrado (Rivlin positivo)

Tanto en los casos de cirugía menor como mayor ambulatoria, se realizará el seguimiento por el médico de la familia de la forma en que se detalla: en las primeras 24 horas, reposo con las piernas elevadas, aplicación de analgésicos. Ya a las 24 h, movilización de vendaje elástico, observación del estado de las heridas. A los 6 días, se retiran los puntos de piel; a los 15 d se realiza interconsulta para determinar el alta médica o la continuación del tratamiento esclerosante o para ser valorado por el especialista por complicaciones, várices residuales o secuelas.

Secundarias

a) Várices del embarazo

Complicaciones de las várices

Tratamiento de las complicaciones

·Varicotrombosis

Si fuera por encima, se remitirá al especialista para aplicar tratamiento quirúrgico, ligadura del cayado de la safena interna o anticoagulantes sistemáticos. Heparina (50-100 mg c/ 4 a 6 h de 3 a 7 días).

· Elevación de la extremidad.
· Fomentaciones locales o bolsa de hielo.
· Antiinflamatorios locales y/o sistemáticos.

- Úlcera varicosa

Se interconsultará con el especialista, quien indicará el tratamiento específico.

Control de factores de riesgo en várices si existiera estación prolongada de pie y/o sentada (sobrecarga estática)

Síndrome posflebítico o postrombótico

El paciente sin lesiones tróficas de los miembros inferiores, será valorado por el especialista una vez al año. Además se le realizará estudio angiográfico cada cinco años y se rehabilitará por el médico de familia quien orientará medidas de control de la obesidad, uso de contención elástica, dieta baja en sal, uso de diuréticos (si fuera necesario), ejercicios, etcétera.

En el caso del paciente con lesiones tróficas de los miembros inferiores o sin ellas, pero que requieran algún tipo de cirugía (ligadura de comunicantes, valvulo-plastia, injerto de piel, etc.), serán remitidos al especialista o interconsultas. Después del tratamiento por el especialista, el médico de familia proseguirá la rehabilitación del enfermo.

Normas de diagnóstico

Desde el punto de vista clínico se tendrán en cuenta los aspectos siguientes:

a) Antecedentes

b) Examen físico

Si por los datos clínicos al médico de familia no le resulta posible diagnosticar esta dolencia, deberá remitirlo al especialista para su diagnóstico mediante el uso de exámenes complementarios especializados.

El tratamiento ambulatorio será realizado en pacientes que no presenten lesiones pero necesitan una vigilancia y control del edema por el médico de familia, el cual debe consultar cualquier alteración observada con el especialista.

El tratamiento de ingreso domiciliario será realizado en pacientes con lesiones ulcerosas menos graves pero que necesitan vigilancia semanal por parte del médico de familia y que requieran además cuidados de enfermería. Se hace necesaria la coordinación con el especialista quien supervisará las curas realizadas por la enfermera, así como el control quincenal o mensual de la evolución de los pacientes, según sean las características del caso.

El tratamiento bajo ingreso hospitalario será una decisión del especialista. Una vez de alta, el paciente regresará a su domicilio, donde será vigilado y orientado nuevamente por el médico de familia.

El ingreso hospitalario se le realizará a aquellos pacientes que presenten linfangitis asociada, sepsis intensa de la úlcera, sangramiento de la úlcera o cambien las características de la lesión (aumento en el diámetro o profundidad, lo que hace sea más dolorosa, etc.).

El tratamiento consistirá en el chequeo trimestral de los pacientes con síndrome posflebítico que no tengan lesiones tróficas (úlceras), para lo que se tendrá presente el chequeo del peso, el uso de zapatos correctos y de medias elásticas, el control de factores de riesgo, de dolencias asociadas y del programa de ejercicios venosos. Se ha de estar muy atento a fin de detectar a tiempo la posibilidad de una complicación.

El tratamiento de ingreso domiciliario a pacientes con síndrome posflebítico que presentan lesiones ulcerosas, las cuales no se encuentran sobreinfectadas, muy dolorosas, ni con signos agudos de linfangitis; se realizará en el domicilio. Durante el chequeo se valorará: el reposo venoso, la dieta y la cura de la lesión realizada por la enfermera de la familia, diariamente o en días alternos según orientación recibida: limpiar la lesión con suero fisiológico y en una primera instancia, aplicar fomentos antisépticos (permanganato de potasio al 1 x 40 000 acriflavina al 1 x 3 000, suero fisiológico, agua boricada al 2 %, etc. ½ h, 3 veces al día).

Linfangitis y linfedema

En el caso de estas dolencias se procederá así:

En las malformaciones vasculares, si son angiomas planos, se plantea el uso de corticoterapia tópica y si no responden al año, deberán remitirse o interconsultarse sus dolientes con el especialista.

La tromboflebitis profunda de miembros inferiores es una entidad aguda, que aparece como complicación de otras dolencias (posparto, posaborto, posoperatorio, quemaduras, politraumatismo, uso de anticonceptivos orales, neoplasia y otras). Sus síntomas y signos, de debut brusco, edema a nivel del miembro inferior afectado, el cual es blando, blanco, de fácil godet que toma toda la extremidad y circulación venosa colateral. Ante un paciente con este cuadro clínico, debe remitirse al cuerpo de guardia del hospital base para la valoración por el especialista en Angiología y Cirugía Vascular.

Insuficiencia arterial crónica

Según la clasificación de Fontaine en la actualidad se reconocen los siguientes estadios de la enfermedad aterosclerótica periférica:

Procedimientos para el tratamiento de la insuficiencia arterial crónica

Consultas subsiguientes

Se remitirán por el médico de la familia hacia el especialista los siguientes casos:

Pacientes diagnosticados en Estadio II-a, que hayan presentado disminución de la distancia de claudicación, pacientes con estenosis arterial en que se sospeche su progresión, pacientes en Estadio II-b, III y IV (Clasificación de Fontaine), pacientes en los que se sospeche la presencia de un aneurisma, una hipertensión renovascular, una angina abdominal y que hayan sido estudiados previamente por Medicina Interna o Gastroenterología, lo que posibilita descartar la presencia de una neoplasia digestiva, aquellos en los que se sospeche la presencia de una disfunción sexual de origen vascular, pacientes con antecedentes de isquemia cerebral transitoria única o repetida, donde se constaten soplos en regiones carotídeas o supraclaviculares (sospecha de etiología aterosclerótica de vasos precerebrales), pacientes con antecedentes de accidente vascular encefálico de tipo trombótico y que se recuperaron parcialmente o bien cuando existe déficit neurológico discreto y se constate ausencia o disminución de un pulso carotídeo o de un soplo a este nivel, pacientes asintomáticos a quienes se les detecten un soplo en regiones carotídeas o supraclaviculares, pacientes en los que se sospeche sean portadores de un síndrome de salida torácica o un síndrome de Raynaud, pacientes amputados, según programa de prevención terciaria.

El aneurisma es la dilatación circunscrita con latido y expansión en un trayecto arterial, que puede acompañarse de soplo sistólico. Por su parte la fístula arteriovenosa (comunicación anormal entre una arteria y una vena), puede ser congénita o adquirida y acompañarse de un soplo continuo en “ruido de maquinaria”.

Insuficiencia cerebrovascular (Clasificación de Natalí)

Hipertensión renovascular

Hipertensión arterial secundaria de causa vásculo-renal, hipertensión de debut brusco, hipertensos bajo control que se hacen incontrolables; de una sombra de más de 1 cm (placa simple) o retardo de la eliminación de un riñón (pielografía minutada).

Angina abdominal

Es un síndrome de insuficiencia arterial colíaco-mesentérica, debido a la obstrucción de una o más de las arterias digestivas. Se sospechará en pacientes viejos con dolor abdominal después de la ingestión de alimentos, pérdida de peso y que estudiados por Medicina Interna o Gastroenterología, se niegue la existencia de una neoplasia digestiva.

Disfunción sexual vasculogénica

Se sospechará en los pacientes que presenten dificultad para lograr la erección o para mantenerla durante el acto sexual, después de descartar las posibles etiologías no vasculogénicas.

Síndrome de la salida torácica

Los síndromes de compresión de la salida torácica están dados por un conjunto de trastornos funcionales dolorosos ocasionados por una compresión del paquete neurovascular en la fosa supraclavicular o el espacio costoclavicular o en ambos que ocasiona trastornos locales o dístales de la función nerviosa y vascular.

Variantes clínicas

Se sospecharán por presencia de:

Se considera insuficiencia arterial aguda a la obstrucción brusca de una arteria caracterizada clínicamente por dolor, frialdad, palidez o cianosis, impotencia funcional y ausencia de pulso arteriales por debajo del sitio de la oclusión. El síndrome de isquemia aguda puede ser producido por trombosis arterial aguda y por embolias arteriales periféricas o aparecen como una consecuencia en el aneurisma disecante y en los traumatismos arteriales.

Normas y procedimientos de tratamiento del pie diabético (angiopatía diabética)

Objetivos fundamentales del tratamiento del pie diabético

Bases del tratamiento del pie diabético

Primera consulta

Búsqueda de síntomas del pie diabético

Claudicación intermitente, dolor de reposo, frialdad de miembros inferiores, trastornos de la sensibilidad, antecedentes de úlceras, amputaciones previas.

Búsqueda de signos del pie diabético

Exámenes complementarios

Indicar investigaciones complementarias: glicemia, albúmina, urea, creatina, ácido úrico, parcial de orina, hemograma, hematócrito, determinación del índice beta/pre-beta-lipoproteína y/o prueba de frío, colesterol, triglicéridos, turbidez. Se completará con el estudio hemodinámico (donde se disponga del recurso) y los estudios radiológicos pertinentes, previa interconsulta con el especialista.

Consultas subsiguientes

El paciente deberá ser visto las veces que sean necesarias para obtener un buen diagnóstico de su estado vascular y/o de sus complicaciones, de manera que pueda recibir un tratamiento adecuado.

Si se considera oportuno, previa consulta con el especialista, puede ser ingresado en el nivel secundario o terciario a fin de profundizar en el estudio y tratamiento de sus complicaciones vasculares. Asimismo podrá ser ingresado domiciliariamente para completar el tratamiento con la vigilancia del médico y la enfermera de la familia. Cuando se requiera han de establecerse interconsultas con el especialista en Angiología, con el propósito de cumplir este objetivo.

Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; COMPREHENSIVE HEALTH CARE; FAMILY PRACTICE; VASCULAR DISEASES/prevention & control

* Este documento fue elaborado por especialistas del Grupo Nacional de Angiología y Cirugía Vascular y el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV).

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