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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2002;3(2):5-10

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Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

ARTICULOS ORIGINALES

Factores de riesgo en pacientes revascularizados*

Dr. Orestes Díaz Hernández1, Dr. Humberto González Vega2, Dra. María Luisa García Lizame1, Dr. Carlos Villar Rentería3, Dra. Yolanda De Armas Vicens4, Dra. Yanela Peguero Bringues5, Dr. Osvaldo Eliseo Mussenden5, Dr.Dennis Corteguera Torres5

Resumen

Analizamos los factores de riesgo de 215 pacientes portadores de enfermedad estenooclusiva por aterosclerosis abliterante de los sectores arteriales aórtico, ilíaco, femoral, poplíteo y tibial sometidos a derivaciones protésicas aorto-ilio-femoro-poplíteo. Cada uno de los factores de riesgo fueron subclasificados de acuerdo con la severidad y sometidos al análisis bioestadístico correspondiente mediante el test univariado con odds ratio e intervalo de confianza del 95 %. De acuerdo con el análisis univariado se detecta que la diabetes mellitus tiene un riesgo relativo del 1.04 con un intervalo de confianza del 0.23 al 1.86; la hipertensión 1.42 (0.81-2.41); la dislipidemia 1.61 (1.52-3.53) y el tabaquismo 4.48 (3.05-5.52) respectivamente. Se realiza un análisis comparativo con otros autores y sus respectivas referencias bibliográficas. El más importante factor de riesgo que contribuye al desarrollo de la enfermedad arterosclerótica de los miembros inferiores es el tabaquismo.

DeCS: ATERIOSCLEROSIS OBLITERANTE; FACTORES DE RIESGO; EXTREMIDADES; DIABETES MELLITUS; TABAQUISMO; HIPERLIPIDEMIA; BIOMETRIA

La arterosclerosis obliterante de los miembros inferiores, como manifestación clínica de la arterosclerosis, se desarrolla producto de la combinación de los factores de riesgo primarios. Numerosos estudios confirman como factores de riesgo clásicos a las diabetes mellitus, la hipertensión arterial, las dislipidemias y el tabaquismo. La relación causal y mantenida de estos factores de riesgo sin control dará lugar a la progresión de la enfermedad. La propia historia natural de la aterosclerosis de los miembros inferiores pasará al enfermo de la etapa de claudicación intermitente al dolor en reposo y de ahí a la necrosis tisular. Por lo tanto, planteamos como objetivo de este trabajo conocer los factores de riesgo que actúan en el desarrollo de la arterosclerosis obliterante de los miembros inferiores de nuestros pacientes.

Métodos

Analizamos los factores de riesgo de 215 pacientes portadores de enfermedad estenooclusiva por arterosclerosis obliterante de los miembros inferiores específicamente en los sectores arteriales aórtico, ilíaco, femoral, poplíteo y tibiales. Las lesiones arteriales son detectadas y confirmadas para diagnóstico y tratamiento médico-quirúrgico mediante los estudios hemodinámicos con los índices de presión pierna/brazo y la angiografía por sustracción digital tipo arteriografía de los miembros inferiores.

Estos pacientes fueron seleccionados y sometidos a tratamiento quirúrgico tipo derivación protésica desde la aorta abdominal infrarrenal hasta la ilíacas o las femorales.

Cada uno de los factores de riesgo fueron subclasificados1 de acuerdo con la severidad y presentación de la siguiente estructura:

1. Diabetes mellitus:
0 = Ninguna.
1 = Del adulto, controlada con dieta o hipoglicemiantes orales.
2 = Del adulto, controlada con insulina.
3 = Juvenil.

2. Tabaquismo:
0 = Nunca fumó, o en ninguno de los últimos 10 años.
1 = Ninguno reciente, pero fumó en los últimos 10 años.
2 = Reciente, menos de 1 cajetilla diaria.
3 = Reciente, más de 1 cajetilla diaria.

3. Hipertensión arterial:
0 = Ninguna.
1 = Fácilmente controlada con drogas simples.
2 = Controlada con 2 medicamentos.
3 = Requiere más de 2 medicamentos o no controlada.

4. Dislipidemias:
0 = Col/TG dentro de límites normales, según la edad.
1 = Elevación media, controlada con dieta.
2 = Tipos II, III y IV, requieren control dietético estricto.
3 = Requiere dieta y drogas para su control.

Los datos obtenidos fueron sometidos al análisis bioestadístico correspondiente mediante el test univariado con odds ratio e intervalo de confianza del 95 %. Si el intervalo de confianza es 1 o cercano, el odds ratio no es estadísticamente significativo.

Resultados

De acuerdo con el análisis univariado se detecta que la diabetes mellitus tiene un riesgo relativo (RR) de 1,04 con un intervalo de confianza (IC) de 0,23 a 1,86; la hipertensión arterial un (RR) de 1,42 y un IC de 0,83 a 2,41; la dislipidemia un (RR) de 1,61 con un IC de 1,52 a 3,53 y el tabaquismo un (RR) de 4,48 con un IC de 3,05 a 5,52 (tabla).

Tabla. Resultados del análisis univariado con odds ratio e intervalos de confianza (IC) de los factores de riesgo

Referencias
(año)
Odds ratio
(IC)
Tabaquismo

Gofin et al8

(1987)
3,04
(1,27-7,26)

Fowkes et al2

(1992)
1,20
(0,60-2,20)

Curb et al10

(1996)
4,78
(3,35-6,81)

Nuestro trabajo

(2000)
4,48
(3,05-5,52)
Hipertensión

Jeines et al11

(1986)
1,33
(1,07-1,65)

Dormandy et al9

(1991)
0,98
(0,68-1,39)

Bowlin et al12

(1997)
1,38
(1,33-1,43)

Nuestro trabajo

(2000)
1,42
(0,83-2,41)
Diabetes mellitus

Jaines et al11

(1986)
2,02
(0,59-6,.96)

McDanie et al13

(1989)
1,84
(0,89-1,12)

Dormandy et al9

(1991)
1,30
(0,82-2,08)

Nuestro trabajo

(2000)
1,04
(0,23-1,86)
Dislipidemia

Curb et al10

(1996)
1,26
(1,07-1,49)

Ogren et al14

(1996)
1,50
(0,80-2,80)

Murabito et al5

(1997)
1,20
(1,10-1,30)

Nuestro trabajo

(2000)
1,61
(1,52-3,53)

La dislipidemia y el tabaquismo fueron los factores de riesgo que se mostraron con alta significación. Se realiza un análisis comparativo con otros autores y sus respectivas referencias bibliográficas.

El factor de riesgo más importante para desarrollar la enfermedad arterial esteno-oclusiva por arteriosclerosis sintomática son la diabetes y el tabaquismo con odds ratio de 2 a 3. (figura ).

Discusión

La diabetes mellitus ha sido ampliamente estudiada, analizada y considerada como precursora del desarrollo de la arterosclerosis o macroangiopatía diabética cuya evidencia no es concluyente e incluso contradictoria. El Edinburgh Artery Study2 concluyó que la diabetes no fue un fuerte factor de riesgo, sin embargo, hay un punto común entre los investigadores3 y es el control estricto de los niveles de glucosa en sangre. Lo más vital es la afectación de la microcirculación sin desarrollar la enfermedad macrovascular como se demostró en un estudio de 4 400 pacientes diabéticos. La contradicción se da pues tenemos quienes dicen que hay asociación y quienes la niegan. Todo parece indicar que la diabetes es un factor de riesgo mayor para la progresión que para el desarrollo inicial de los síntomas de la enfermedad arterial oclusiva.4

La relación entre el hábito de fumar y la enfermedad arterial esteno-oclusiva aterosclerótica de los miembros inferiores es tres veces más común entre los fumadores que en los no fumadores. El estudio de Framingham5 detectó que el tabaquismo incrementa el riesgo de claudicación intermitente en ambos sexos y la severidad de la enfermedad aumenta con el número de cigarros fumados diariamente. En el Edinburgh Artery Study2 se demuestra que el odds ratio para la enfermedad asintomática severa fue de 5,6 para los fumadores comparada con 2,8 para exfumadores, mientras que para la enfermedad asintomática fue de 2,4 para fumadores comparada con 1,8 para exfumadores.

El estudio de Framingham5 proporcionó la más convincente evidencia epidemiológica de la estrecha relación entre la hipertensión arterial y la enfermedad esteno-oclusiva aterosclerótica de los miembros inferiores. En el estudio de Edinburgh2 se da a conocer que la presión sistólica fue un poderoso factor de riesgo para claudicación intermitente, desarrollándola paralelamente a la enfermedad vascular.

El estudio de Whitehall6 no encontró asociación alguna entre la hipertensión y la enfermedad aterosclerótica. La discrepancia entre estos resultados pueden ser dados en parte por la compleja unión entre la hipertensión y la claudicación intermitente. Ambos están asociadas con la enfermedad aterosclerótica.

La hipertensión es probablemente la causa y el efecto de la aterosclerosis. Además, se especula que la hipertensión puede en alguna cuantía retardar el comienzo de los síntomas de la claudicación intermitente en un paciente con enfermedad aterosclerótica, mediante la elevación de la presión de perfusión central: elemento común en un paciente hipertenso que desarrolla la claudicación cuando su presión sanguínea es descubierta y tratada.

Hay claras evidencias que existe una relación entre la hiperlipemia y la enfermedad esteno-oclusiva aterosclerótica. En el estudio de Framingham5 los niveles de colesterol superiores a 7 mmol/L estuvieron asociados con una doble incidencia de claudicación intermitente con depresión de las HDL-col como el mejor predictor de enfermedad arterial.

Otros estudios7 han demostrado que el colesterol total es un poderoso factor de riesgo independiente para la enfermedad aterosclerótica. Fowkes2 asegura que el tabaquismo acrecienta el efecto de la hipercolesterolemia. De ahí, que la asociación entre hipertrigliceridemia y enfermedad arterial también esté reportada,8 pero la solidez de esta asociación aún permanece oscura.

La hipertensión y la dislipidemia son significativamente menos importantes y la evidencia es más controversial.4

Dormandy9 da a conocer cómo la diabetes y el tabaquismo son factores de riesgo menos significantes para la mortalidad total que para la progresión de la enfermedad local en las piernas, y considera que los índices de presión tobillo/brazo son mayores predictores de la causa de la mortalidad en estos pacientes. Por último, reconoce que los factores de riesgo clásicos no explican completamente el aumento de la mortalidad en los claudicantes.

El tabaquismo es, en nuestro medio, el factor de riesgo de la aterosclerosis más estadísticamente significativo con odds ratio de 4,48 con intervalos de confianza de 3,05 a 5,52.

Los factores de riesgo analizados no constituyeron factores protectores en momento alguno. Los resultados alcanzados en nuestra investigación no difieren de los datos obtenidos por otros autores a pesar de las contradicciones existentes.

SUMMARY

The risk factors of 215 patients carriers of stenoocclusive disease due to atherosclerosis obliterans of the arterial aortic, iliac, femoral, popliteal and tibial sectors subjected to aorto-iliac-femoropopliteal prosthetic shunts are analyzed. Each of the risk factors were subclassified according to the severity and a biostatistical analysis was made by the univariate test with odds ratio and a confidence interval of 95 %. Through the univariate analysis it was detected that diabetes mellitus has a relative risk of 1.04 with a confidence interval from 0.23 to 1.86; hypertension, 1.42 (0.81-2.41); dyslipidemia, 1.61 (1.52-3.53); and smoking, 4.48 (3.05-5.52). A comparative analysis was made with other authors and their respective bibliographic references. Smoking is the most important risk factor contributing to the development of the atherosclerotic disease of the lower extremities.

Subject headings: ATHEROSCLEROSIS OBLITERANTS; RISK FACTORS; EXTREMITIES; DIABETES MELLITUS; SMOKING; HYPERLIPIDEMIA; BIOMETRY.

Referencias bibliográficas

  1. Rutherford RB, Flanigan DP, Gupta SK, Johnston KW, Karmody A, Whittmore AD. Suggested standards for reports dealing with lower extremity ischemia. J Vasc Surg 1986:4(1):80-94.
  2. Fowkes GR, Housley E, Riemersma RA. Smoking, lipids, glucose intolerance and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the Edinburg artery study. Am J Epidemiol 1992;135:331-40.
  3. Pirart J. Why dont’ we teach and treat diabetic patients better?Diabetes Care 1978:1:139-40.
  4. Dormandy J, Heeck L, Vig S. Predictors of early disease in the lower limbs. Sem in Vasc Surg 1999:12(2):109-17.
  5. Murabito JM, D’Agotino RB, Silvershatz H. Intermittent claudication: a risk profile from the Framingham heart study. Circulation 1997:96:44-9.
  6. Davey SG, Shipley MJ, Rose G. Intermittent claudication, heart disease risk factors and mortality. The Whitehall satudy. Circulation 1990;82:1925-31.
  7. Gordon T, Kannel WB. Predisposition to atherosclerosis in the head, heart and legs: the Framingham Study. J Am Med Assoc 1972;221:661-6.
  8. Gofin R, Kark JD, Friedlander Y. Peripheral vascular disease in a middle-aged population sample. Isr J Med Sci 1987;23:157-67.
  9. Dormandy JA, Murray GD. The fate of the claudicant: a prospective study of 1969 claudicants. Eur J Vasc Surg 1991;5:131-3.
  10. Curb JD, Masaki K, Rodríguez BL. Peripheral arterial disease and cardiovascular risk factor in the elderly. The Honolulu Heart program. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;15:1495-500.
  11. Jeines R, Gaardsting O, Hougaard JK. Fate in intermittent claudication: Outcome and risk factors. Br Med J 1986;296:1137-40.
  12. Bowlin SJ, Medalie JH, Flocke SA. Intermittent claudication in 8343 men and 21 year specific mortality follow up. Ann Epidemiol 1997;7:180-7.
  13. Mc Daniel MD, Cronenwett JL. Basic data related to the natural history of intermettent claudication. Ann Vasc Surg 1989:3:273-7.
  14. Ogren M, Hedbland B. Risk factor assessment in prospective studies of peripheral arterial disease due to changes in exposure and selective mortality of high-risk individuals. J Cardiovasc Risk 1996;3:523-8.

Recibido: 10 de mayo de 2001. Aprobado: 24 de agosto de 2002.
Dr. Orestes Díaz Hernández. Hospital Clinico-quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro No. 701 e/ Belascoaín y Marqués González. Centro Habana. Ciudad de La Habana. Cuba.

* Trabajo presentado en el Congreso Internacional de Aterosclerosis en La Habana, 2000.
1 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente.
2 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Consultante. Doctor en Ciencias Médicas.
3 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Consultante.
4 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instructora.
5 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.

 

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