Índice Anterior Siguiente
Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2002;3(2):11-7

Formato PDF

Hospital Clínicoquirúrgico Docente “Joaquín Albarrán Domínguez”


Empleo de la tetanización comprensiva en el tratamiento de edemas de los miembros

Dr. José Julián Castillo Cuello1, María Antonia Pérez Ramos2 y Silvia Cotera González2


Resumen

Se muestran los resultados del tratamiento con estimulación eléctrica tetanizante y comprensión con vendaje elástico al mismo tiempo (tetanización comprensiva), a 19 pacientes que padecían de linfedema de diversas causas, en miembros superiores o inferiores de más de 6 meses de evolución. Hubo una reducción en sentido general del linfedema después de 20 sesiones de tratamientos. La disminución del edema fue mayor en pacientes con linfedema blando y con menos de 2 años de evolución. No se produjeron complicaciones durante el tratamiento ni con posterioridad.

DeCS: LINFEDEMA/terapia; TERAPIA POR ESTIMULACIÓN ELECTRICA; VENDAJES.

El linfedema es la acumulación excesiva de líquido intersticial por la oclusión o sobrecarga de los vasos linfáticos, entre cuyas causas más frecuentes se identifican linfangitis a repetición, los procedimientos quirúrgicos radicales con extirpación de linfáticos regionales; por ejemplo, en la mastectomía radical, fibrosis posradiación, trombosis y cicatrización posinflamatorias de los vasos linfáticos.1-3

Por la complejidad de este trastorno, son empleadas diversas técnicas terapéuticas con resultados variables,2,4-7 entre las que se incluyen, tratamientos con fármacos, el cuidado higiénico de la extremidad afectada y la fisioterapia.

En este trabajo se muestran los resultados preliminares del tratamiento con estimulación eléctrica y vendaje elástico comprensivo (tetanización comprensiva), con el fin de eliminar el aumento de volumen de la parte afectada, como un medio alternativo de la presoterapia neumática.


Métodos

Se estudiaron 19 pacientes de ambos sexos que presentaban linfedema en el miembro superior o inferior, ocasionado por diversas causas (tabla 1). El tiempo de evolución menor fue de 9 meses y el mayor de 7 años. En 17 pacientes el linfedema era blando (permitía la compresión del TCS) y en 2 (un caso con 5 años de evolución y otro con 7 años) era duro (no podía comprimir el TCS).

Tabla 1. Resultados del tratamiento de acuerdo con la causa del linfedema

Causa
Linfangitis
Fístula AV
(para hemodiálisis)*
Safenectomía
Postraumática
Mastectomía
Total
Resultados
f
%
F
%
F
%
F
%
f
%
f
%
Excelente
5
26,3
-
-
2
10,5
2
10,5
10,5
11
57,9
Bueno
-
-
2
10,5
-
-
-
-
-
-
2
10,5
Regular
4
21,1
-
-
-
-
-
-
2
10,5
6
31,6
Mala
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Total
9
47,4
2
10,5
2
10,5
2
10,5
4
21,0
19
100,0

Excelente: Se iguala con el miembro afectado o la diferencia es hasta 1 cm.
Bueno: La diferencia con el miembro sano se redujo más de 1 cm y hasta 3 cm.
Regular: La diferencia lograda fue mayor de 3 cm pero menor que antes de iniciar el tratamiento.
Malo: La diferencia se mantiene igual o aumenta con relación al inicio del tratamiento.
* En la tabla se muestra el edema causado por fístula arteriovenosa realizada para hacer tratamiento de hemodiálisis; aunque no es un linfedema como tal, sus síntomas son similares y los pacientes se quejaban de las molestias que les producía el aumento de tamaño que presentaban en ese miembro.
Nota: Los % fueron obtenidos de acuerdo con el número total de casos (N = 19).

Durante el tratamiento, los casos presentados no tenían ninguna enfermedad activa que lo contraindicara; de ellos 9 habían recibido de forma irregular tratamientos que consistieron en masajes y ejercicios, pero no se habían producido mejorías en sus respectivos cuadros.

Antes de iniciarse el tratamiento, se midió el miembro afectado y el sano (en brazo, antebrazo, muslo y pierna, según correspondiera) con una cinta métrica en su tercio superior, medio e inferior. Todas las mediciones se realizaron a distancias fijas tomando como referencia el epicóndilo en el miembro superior y la tuberosidad tibial anterior en el inferior; se tomó para el estudio la diferencia de medida mayor encontrada. La valoración se repitió al terminarse el tratamiento.

De acuerdo con esto el resultado del tratamiento se clasificó en:

Excelente: La medida del miembro afectado se igualó a la del sano o era de hasta 1 cm.

Bueno: La diferencia con el miembro sano se redujo más de 1 cm y hasta 3.

Regular: La diferencia obtenida fue mayor de 3 cm pero menor que antes de iniciar el tratamiento.

Malo: La diferencia se mantuvo igual o aumentó con relación al inicio del tratamiento.

Ningún paciente recibió otra terapia mientras se realizaba el estudio. Para hacer el tratamiento se colocaron 2 electrodos de superficie sobre el extremo distal y proximal del grupo muscular que mejor respondió durante una prueba previa y se cubrió el miembro en su parte distal con un vendaje elástico que comprimió dicha zona y se realizó una estimulación eléctrica durante 20 minutos al finalizar ese tiempo; se deja ese vendaje y se cubre el extremo proximal comprimiéndolo también (pero menos que el distal) y se volvió a estimular durante 20 minutos más (figura).

Fig. Forma de realizarse el tratamiento.

Este tipo de corriente empleada fue la interferencial, con una corriente base de 2 000 Hz y una frecuencia de modulación de la amplitud (AMF) de 50-0 Hz. Se produjo una contracción tetánica de 10 seg y se dio también un reposo de 10 seg (3 contracciones tetánicas en un minuto) Al finalizar los 40 minutos de tratamiento se retiran los electrodos y se mantuvo el miembro cubierto por el vendaje durante 2 horas más. Durante el programa de tratamiento no se limitó la actividad del paciente después de finalizada cada sesión.

El tratamiento se realizó diariamente hasta completar 20 sesiones, número en el que se logró el máximo de mejoría en la mayoría de los casos estudiados.


Resultados

La linfangitis fue la causa de linfedema en la que más pacientes se identifican9 (47,4 %), siguiéndole en frecuencia el posterior a la mastectomía con 4 (21,1 %) todo lo cual se aprecia en la tabla 4. El miembro inferior fue el más afectado con 13 pacientes (68,4 %). En esto influyó que todos los dolientes con linfedema posterior a linfangitis lo presentaron en la pierna.

La distribución de los enfermos según la diferencia en cm entre el miembro sano y el afectado antes del tratamiento, se muestra en la tabla 3. La mayor desproporción fue de 12 cm en 2 pacientes (10,5 %) y la menor de 2 cm en 2 casos (10,5 %).

En la tabla 2, se observan los resultados después de finalizado el tratamiento. En ella se correlaciona la diferencia inicial entre los miembros, con el resultado final en esa medida. De acuerdo con lo antes expuestos, 11 pacientes (57,9 %), tuvieron resultados de excelente (se igualaron los miembros o la diferencia fue de 1 cm) y en 2 dolientes (10,5 %) los resultados fueron bueno (la diferencia final fue de 2 ó 3 cm). El resto de los casos redujeron el edema, pero mantuvieron una diferencia de más de 3 cm.

Tabla 2. Correlación de los pacientes según la diferencia (en centímetros) entre el miembro sano y el afectado
antes del tratamiento y con posterioridad.

Diferencia antes
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Siete
Nueve
Diez
Doce
Total
después
f

%

f

%

f

%

f

%

f

%

f

%

f

%

f

%

f

%
Diferencia después
Se igualó*
2
10,5
3
15,8
1
5,3
1
5,3
-
-
-
-
-
-
-
-
7
36,8
Uno*
-
-
1
5,3
2
10,5
1
5,3
-
-
-
-
-
-
-
-
4
21,1
Dos**
-
-
-
-
-
-
-
-
1
5,3
-
-
-
-
-
-
1
5,3
Tres**
-
-
-
-
-
-
-
-
1
5,3
-
-
-
-
-
-
1
5,3
Cuatro***
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
5,3
-
-
1
5,3
Cinco***
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
5,3
1
5,3
1
5,3
3
15,8
Seis***
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
5,3
-
-
1
5,3
2
10,5
Total antes
2
10,5
4
21,1
3
15,8
2
10,5
2
10,5
2
10,5
2
10,5
2
10,5
19
100,0

Resultados: * Excelente ** Bueno *** Regular
Nota: Los % fueron obtenidos de acuerdo con el número total de casos (N=19).

Tabla 3. Distribución de los pacientes según la diferencia (en centímetros) entre el miembro sano y el enfermo antes del tratamiento

Diferencia
con el miembro sano (cm)
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Siete
Nueve
Diez
Doce
Total
Miembro afectado
f
%
f
%
f
%
f
%
f
%
f
%
f
%
f
%
f
%
Superior
1
5,3
1
5,3
1
5,3
1
5,3
-
-
2
10,5
-
-
-
-
6
31,6
Inferior
1
5,3
3
15,8
2
10,5
1
5,3
2
10,5
-
-
2
10,5
2
10,5
13
68,4
Total
2
10,5
4
21,1
3
15,8
2
10,5
2
10,5
2
10,5
2
10,5
2
10,5
19
100

Nota: Los % fueron obtenidos de acuerdo con el número total de casos (N = 19).

En los casos de resultado excelente, todos tenían menos de 5 cm de desproporción al iniciar el tratamiento; sin embargo, la mayor reducción del linfedema ocurrió en un caso que tenía una diferencia inicial de 12 cm y se logró disminuir a 5 cm (7 cm de reducción). Es de destacar que en ningún caso se obtuvo un resultado de malo.

Los resultados del tratamiento de acuerdo con el tiempo de evolución se muestran en la tabla 4.

Tabla 4. Distribución de los pacientes según el resultado del tratamiento y el tiempo de evolución

Tiempo de evolución
(años)
Menos de
un año
1-2
3-4
+ 4
Total
Resultado del
tratamiento
f
%
f
%
f
%
f
%
f
%
Excelente
2
10,5
7
36,8
-
-
2
10,5
11
57,9
Bueno
-
-
-
-
2
10,5
-
-
2
10,5
Regular
-
-
-
-
-
-
6
31,6
6
31,6
Malo
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Total
2
10,5
7
36,8
2
10,5
8
42,1
19
100,0

Excelente: Se iguala con el miembro afectado o la diferencia es hasta 1 cm.
Bueno: La diferencia con el miembro sano se redujo más de 1 cm y hasta 3 cm.
Regular: La diferencia lograda fue mayor de 3 cm pero menor que antes de iniciar el tratamiento.
Malo: La diferencia se mantiene igual o aumenta con relación al inicio del tratamiento.
Nota: Los % fueron obtenidos de acuerdo con el número total de casos (N = 19).

En ella se observa que hubo resultados de excelente y bueno en todos los períodos de evolución, aunque la mayor cantidad de estos casos (9), tenían menos de 2 años.

Como era de esperar cuando los pacientes tenían una evolución larga (más de 4 años), los resultados fueron menos satisfactorios, lo cual se debe a que con un tiempo de evolución tan prolongado, el sistema linfático puede estar más deteriorado y la capacidad de movilización del fluido disminuye (en este período se encontraban los pacientes con linfedemas duros), lo que impide su mejor evacuación, de ahí la importancia de tratar estos pacientes lo más temprano posible.

Por último, los resultados del tratamiento de acuerdo con la causa del linfedema se muestran en la tabla 1. Todos los casos con linfedema posterior a safenectomía y a traumatismos, tuvieron una evolución excelente (2 en cada caso), mientras que en los producidos por linfangitis y mastectomía los resultados fueron excelentes y regular, en este último caso, los pacientes tenían más de 4 años de evolución.

Ningún paciente con edema posterior a fistula arteriovenosa (para realizarle diálisis sanguínea) tuvo resultado de excelente, aunque mostraron una mejoría evidente.

Discusión

En la actualidad, se utiliza con efectividad el tratamiento del linfedema mediante presoterapia neumática8,9-11 cuyo objetivo es la movilización del fluido linfático del TCS a través de un masaje centrípeto, provocado por la presión que ejercen las cámaras del aparato sobre la zona afectada.

El empleo de estos equipos es relativamente caro11 y de difícil obtención en nuestro medio, por lo que como alternativa, utilizamos el tratamiento del linfedema con estimulación eléctrica tetanizante y vendaje elástico comprensivo (tetanización compresiva).

Hasta el momento no tenemos conocimiento de la publicación de estudios sobre el uso de esta técnica en nuestro país, por lo que motivados por los buenos y alentadores resultados obtenidos con ella, decidimos realizar este estudio preliminar.

El mecanismo de acción del tratamiento mostrado, se basa en que las contracciones musculares potentes que se obtienen al estimular los diferentes grupos musculares, provocan un desplazamiento del fluido linfático y al estar el miembro fuertemente vendado, hace que aquel fluya proximalmente, como si se estuviera “ordeñándolo” Se realiza el tratamiento en 2 partes (primero distalmente y luego proximalmente) para permitir la movilización desde el extremo distal al proximal y que no haya retroceso del líquido.

Todos los pacientes con resultados de excelente tenían linfedema blando y en los 3 que eran duro (uno con 5 años de evolución y otro con 7) sus resultados fueron de regular (un paciente con 9 cm y otro con 10 cm de diferencia al inicio del tratamiento), por lo que la efectividad del tratamiento fue mayor cuando el sujeto presentaba el primer tipo de linfedema (blando), ya que en esta situación el fluido tiene más posibilidad de moverse entre los tejidos por la acción de las fuerzas que se le aplican.

Los pacientes con mayor desproporción entre el miembro sano y afectado (12 cm), tenían edemas blandos, pero en ninguno de ellos se logró un resultado de excelente o bueno. En estos casos las contracciones musculares obtenidas no eran todo lo potente que se requerían, a pesar de que utilizamos corrientes de mediana frecuencia que actúan a mayor profundidad en el miembro; también con ese aumento tan marcado del miembro, el sistema linfático podía estar más deteriorado y por lo tanto la capacidad de movilizar el fluido más afectada, por lo que los resultados de la terapia dependieron además del tipo de edema (blando o duro), de la intensidad que tenía el linfedema (desproporción entre los miembros).

En el caso de los pacientes con edemas por fístula arterio-venosa a los que se les realizarían hemodiálisis, no se obtuvieron resultados de excelente lo que pudo ser motivado por la sobrecarga mantenida sobre el sistema venoso (y el consiguiente edema), ya que estos pacientes se mantuvieron realizando la hemodiálisis tres veces por semana durante el tratamiento.

En el estudio no se incluyeron pacientes con linfedema fibroso (consistencia leñosa del miembro), ya que pensamos que este tipo de terapia no sería efectiva en estos casos, en que el sistema linfático y las estructuras del TCS se hayan más afectadas, aunque se impone realizar un estudio con ellos.

Ningún paciente estaba recibiendo terapia física o de otro tipo para su padecimiento al iniciarse el estudio y sin embargo, todos se quejaban de que el aumento de tamaño del miembro le impedía realizar adecuadamente muchas de sus actividades cotidianas y al final del tratamiento mostrado, todos refirieron que las podían realizar mucho mejor o sin dificultades.

Durante el tratamiento con posterioridad no se presentaron complicaciones u otras alteraciones que obligaran a suspenderlo.

SUMMARY

The results of the treatment with electric tetanizing stimulation and compression with elastic bandage at the same time (compressive tetanization) applied to 19 patients that suffered from lymphedema of diverse causes in upper or lower extremities with more than 6 months of evolution are shown. There was a reduction in general sense of the lymphedema after 20 sessions. The decrease of the edema was higher in patients with soft lymphedema and with less than 2 years of evolution. There were no complications during or after the treatment.

Subject headings: LYMPHEDEMA/therapy; ELECTRIC STIMULATION THERAPY; BANDAGES.

Referencias bibliográficas

  1. Schoen FJ. Vasos sanguíneos. En: patología estructural y funcional. Robbins (ed) 5ta ed. México DF: Interamericana; 1995.p.560-2.
  2. Hammmond MC, Merli GJ, Zierler RE. Rehabilitation of the patient with peripheral vascular disease of the lower extremity En: Joel a, De Lisa 2nd ed. Rehabilitación Medicine: Principles and practice Philadelphia: Lippincott company; 1993:p. 1086-91.
  3. Roddie I. Lymph transport mechanisms in peripheral lymphatics. News Phys Sci 1990;5:85-9.
  4. Casley Smith Jr. Modern treatment of lymphoedema. Complex physical therapy, The first 200 Australian limbs. Australas J Dermatol 1992;33:61-8.
  5. Foldi E, Foldi M, Weissleder H. Conservative treatment of lymphoedema of the limbs. Angiology 1985;36:171-80.
  6. De Carlos E, Martínez A, Vázquez D, Alcoba M. Tratamiento rehabilitador de las complicaciones en extremidades superiores tras mastectomía. Rehabilitación 1987; 21:303-7.
  7. Swedorg I. Reduction of arm oedema in postmastectomy patients by different methods of physiotherapy. En: Casley-Smith Jr ed. Progress in lymphology. Proceeding of the xth international congress of limphology. Adelaida: Adelaida university; 1985:176-9.
  8. Yamazaqui Z, Idesuki Y, Nemoto T, Tagawa T. Clinical experiences using pneumatic massage theraphy for edematous limbs over the last ten years. Angiology 1988; 2:154-63.
  9. Hotta SS, Holonan TV. Lymphoedema pumps: pneumatic compression devices. Health Technol Rev 1993;4:1-7.
  10. Palmer A, Nacchiaverna J, Braun A, Hendrix R, Miller A. Compression therapy of limb oedema using hydrostatic pressure of mercury. Angiology 1991;41:533-45.
  11. González Viejo MA, Condón MJ, Lecuona M, Etulain T, Ruiz MA, Arenas M. Efectividad del tratamiento del linfedema de extremidad superior mediante presoterapia neumática secuencial multicompartimental. Rehabilitación 1998;32:234-40.

Recibido: 28 de junio del 2002 Aprobado: 24 de julio del 2002.

Dr. José Julián Castillo Cuello. Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Joaquín Albarrán Domínguez” Milagros No. 609 e/n La Sola y Mayía Rodríguez. Santos Suárez 10 de Octubre. Ciudad de La Habana. Cuba. E mail: jjeast@infomed.sld.cu

 

1 Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
2 Técnica en Fisioterapia.


Índice Anterior Siguiente