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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2002;3(2):54-60

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Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Menopausia y aterotrombosis

Lic. Luisa Pérez Pérez1 y Lic. Luisa Estela Ramos Morales2


Resumen

En el período posmenopáusico aumenta la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular. La disminución en el nivel de estrógenos parece actuar incrementando el riesgo de aterotrombosis, al incidir en la aparición de cambios en el metabolismo lipídico y en algunos factores de la coagulación y la fibrinolisis, así como en una tendencia al incremento del peso corporal, acentuándose la acumulación de grasa en la región abdominal. Para contrarrestar estos y otros cambios desfavorables que aparecen en la mujer posmenopáusica se emplea la terapia hormonal de reemplazo cuyos beneficios reales sobre el sistema vascular se encuentran aún en discusión. Se estudian actualmente otros tratamientos que incluyen la administración de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y una serie de terapias alternativas entre las que pudieran destacar como útiles para la enfermedad cardiovascular aquellas que conllevan cambios en el estilo de vida.

DeCS: MENOPAUSIA;TERAPIA DE REEMPLAZO DE ESTRÓGENO; RECEPTORES DE ESTRÓGENO SELECTIVO; FACTORES DE RIESGO; ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES/prevención & control; ESTILO DE VIDA

La menopausia señala el fin de la etapa fértil en la vida de la mujer, ocurre como consecuencia de la declinación de la función ovárica y constituye un período de cambios fisiológicos que pueden acompañarse de síntomas, signos y complicaciones relacionados en mayor o menor grado con los cambios en los niveles hormonales.

La disminución relativa de estrógenos tiene consecuencias específicas en todos los órganos que poseen receptores estrogénicos, como son el ovario, el endometrio, el epitelio vaginal, el hipotálamo, el tracto urinario, el esqueleto, la piel y el sistema cardiovascular. En lo que respecta a este último se ha demostrado la existencia de receptores estrogénicos a todos los niveles de la estructura arterial: células endoteliales, células de músculo liso vascular y células nerviosas de la adventicia,1,2 habiéndose comprobado una fuerte asociación entre la expresión del receptor estrogénico y la ausencia de aterosclerosis coronaria en mujeres premenopáusicas.3

En la posmenopausia las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria se incrementan, siendo en las mujeres de más de 55 años similares a las de los hombres 10 años más jóvenes.4 A partir del año 1980 la mortalidad por enfermedad cardiovascular ha disminuido en el sexo masculino y se ha incrementado en el femenino y desde 1984 la mortalidad anual en mujeres excede en aproximadamente 50 000 por año a la de los hombres,5 en particular la muerte por enfermedad cardiovascular es entre 4 y 8 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.6

Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular identificados en la mujer son: una edad mayor de 55 años, historia familiar (padres, abuelos, hermanos), obesidad, hábito de fumar, diabetes mellitus, hipertensión, hipercolesterolemia, personalidad tipo A y estrés.7,8

La observación más notable del Healthy Women Study (HWS)9 con respecto a los factores de riesgo en los primeros 5 años de la posmenopausia fue el aumento en los niveles de LDL durante el tránsito de la perimenopausia a la posmenopausia, asociado a un incremento del peso corporal, coincidiendo este resultado con el reportado por el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study).10

A partir de los resultados del HWS se afirma que es posible identificar en los períodos premenopáusica y perimenopáusico a las mujeres con un riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular, teniendo en cuenta que los niveles más elevados de LDL y más bajos de HDL implican mayores probabilidades de presentar niveles aún más altos de LDL durante la posmenopausia, y estos se asocian claramente con la aterosclerosis y el riesgo de enfermedad cardiovascular.9

La prevalencia de la obesidad se incrementa significativamente cada década en la mujer adulta,11 el Massachusetts, Women´s Health Study sugiere que esta no es una consecuencia de la transición menopáusica, sino de la edad.12 Independientemente de la causa, este cambio se acompaña de un incremento en el nivel de algunos lípdios, de la presión sanguínea y de la resistencia a la insulina.13 Un estudio que analizó la frecuencia del síndrome metabólico o de resistencia a la insulina en mujeres posmenopáusicas entre 48 y 77 años encontró que cuando el índice de masa corporal es elevado, la frecuencia de aparición de anomalías metabólicas es significativamente mayor.14

Se ha observado también que la mujer posmenopáusica tiene una distribución más central de la grasa que controles de edad similar15 y aunque estos cambios pudieran estar relacionados también con la edad, existen resultados que llevan a la conclusión de que la menopausia contribuye a cambiar la distribución de grasa corporal independientemente de la edad y la obesidad.16 La deficiencia de estrógenos pudiera influir sobre el riesgo cardiovascular por cambiar la distribución corporal de grasas, acelerando la deposición selectiva de grasa intra-abdominal, que se considera un factor de riesgo independiente de diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión y enfermedad cardiovascular.17

Estas alteraciones en el peso corporal y la distribución de grasa en mujeres con edades alrededor de la menopausia están muy relacionadas con una disminución de la actividad física,13 obteniéndose evidencias que sugieren que la realización de ejercicios regulares atenúa la acumulación de tejido adiposo en las regiones centrales del cuerpo en esta etapa de la vida.18

Se conoce que cambios en el óxido nítrico (ON) vascular pueden contribuir al riesgo cardiovascular, tanto la menopausia como el género masculino se relacionan directamente con una disminución del ON arterial,19 mientras que las oleadas de calor que con frecuencia refieren las mujeres durante la menopausia se asocian tanto con una disminución del ON, como con un alto nivel de estrés oxidativo.20

En el período posmenopáusico, se ha descrito también una tendencia a la hipercoagulabilidad que se manifiesta por un aumento en los niveles de algunos factores de la coagulación, entre ellos el factor VII y el fibrinógeno, y por una hipofibrinolisis, además de un aumento en la viscosidad sanguínea.21,22

También debe tenerse en cuenta el efecto de la edad, que puede contribuir a estos cambios independientemente del nivel de estrógenos. El factor VII, por ejemplo, se incrementa con la edad, este aumento es mayor en mujeres que en hombres, y más significativo aún en mujeres posmeno-páusicas.23 Dicho incremento se acompaña de una mayor producción del fragmento F 1 + 2 de la protrombina y del fibrinopéptido A (FPA), indicando una aceleración en la generación de trombina y en la acción de esta sobre el fibrinógeno.

El Scottish Heart Health Study encontró valores de fibrinógeno en plasma más elevados en mujeres que en hombres de edad similar24 y se ha reportado que niveles incrementados de esta proteína se asocian con un excesivo riesgo cardiovascular en mujeres, tanto premenopáusicas como posmenopáusicas.25

La hipofibrinolisis observada en la posmenopausia se debe fundamentalmente a un aumento en el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) que es más notable en mujeres con enfermedad cardiovascular.26 Algunas hormonas influyen en la producción del PAI-1, esta pudiera ser la vía por la cual los estrógenos mantienen niveles moderados de este inhibidor durante la etapa fértil de la vida de la mujer. A la deficiente actividad fibrinolítica contribuye también el incremento que ocurre en la concentración de la lipoproteína (a); Lp(a) en la menopausia.27


Terapia hormonal de reemplazo

La terapia hormonal de reemplazo (THR) suministra las hormonas reproductivas que se producen en niveles ineficientes durante la menopausia y aunque condiciona efectos beneficiosos, como era de esperar, no logra revertir los del envejecimiento.

La THR se ha empleado con múltiples objetivos en la mujer posmenopáusica: atenuar algunos síntomas climatéricos y prevenir la osteoporosis que acompaña este período de la vida de la mujer, pero se le han atribuido efectos adversos; un incremento del riesgo de cáncer de mama y de endometrio.28 Los resultados de la mayoría de los estudios de intervención muestran que la THR previene también el incremento de adiposidad central.29,30

Numerosos estudios han mostrado un efecto beneficioso de la THR en la prevención primaria de la enfermedad cardio-vascular,31,32 pero no así en la prevención secundaria;33,34 mientras que su efecto sobre los accidentes cerebrovasculares isquémicos es aún polémico, postulándose tanto un riesgo incrementado,35 como que no hay un efecto significativo.36

Evidencias epidemiológicas sustentan la existencia de una asociación entre el uso de la terapia hormonal de reemplazo y el riesgo incrementado de tromboembolismo venoso.37,38

La elección de emplear o no THR en las mujeres para las que está a su alcance no es una decisión fácil y como podemos deducir por lo expuesto anteriormente, sus beneficios reales no están aún suficientemente establecidos.

En el presente se avanza en el estudio de alternativas que pudieran rendir buenos resultados, este es el caso de los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERMs) y entre ellos el paloxifeno, cuyo efecto sobre la enfermedad vascular en mujeres sanas y diabéticas está siendo estudiado con resultados satisfactorios.39,40


Tratamientos alternativos

Existen numerosos tratamientos alternativos que pudieran agruparse en 4 categorías: los relacionados con dietas y nutrición, lo que emplean técnicas psicológicas, el ejercicio físico, y remedios herbales y homeopáticos.

Mientras que las terapias herbal y homeopática se emplean fundamentalmente para prevenir o tratar los síntomas de la menopausia (aunque está siendo estudiada también su efectividad para reducir el riesgo cardiovascular y prevenir la osteoporosis), los aspectos concernientes al estilo de vida son los que con mayor frecuencia se prescriben para el control de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular.41

En lo que respecta a la dieta se tiende a disminuir la ingestión de alimentos con alto contenido calórico para impedir el incremento del peso corporal y particularmente la acumulación de grasa en el área abdominal, favoreciéndose la ingestión de alimentos abundantes en antioxidantes y fibras, además de suplementos vitamínicos y minerales.41 El estudio de dietas ricas en soya, con un alto contenido de fitoestrógenos (sustancias vegetales estructural y funcionalmente similares a los estrógenos producidos por los humanos) han encontrado que el consumo de 50 gramos de proteína de soya por día puede ser beneficioso para el tratamiento y la prevención de la hipercolesterolemia y la enfermedad arterial coronaria.42

El ejercicio representa una fase vital de las prescripciones médicas para mejorar al máximo la calidad de vida durante la posmenopausia. No puede esperarse que el acondicionamiento físico revierta totalmente los efectos del paso inexorable de los años, pero sí puede modificar de manera sustancial su proceso. Las deficiencias funcionales, que en el pasado fueron atribuidas únicamente a la edad, pueden de hecho representar un efecto combinado de envejecimiento biológico e inactividad física.

El control del estrés es también necesario para lograr una calidad de vida adecuada en la posmenopáusica; la combinación de un régimen de ejercicios físicos con prácticas de meditación parece ser efectiva.41

Otras acciones sobre el estilo de vida de la mujer en este período han mostrado que una reducción en el hábito de fumar disminuye en un 13 % la incidencia de enfermedad coronaria y el empleo de una dieta adecuada en un 16 %, mientras que la terapia hormonal sólo consigue una reducción del 9 %.43 Este mismo estudio reporta que el aumento en el índice de masa corporal incrementa la incidencia de enfermedad cardiovascular en un 8 %.

Como es de esperar, el costo social de la morbilidad y mortalidad vinculadas a la menopausia femenina son muy altas, por lo que sería útil considerar en este período la posibilidad de instaurar un modelo de prevención primaria de salud, aplicable a mujeres que inician esta etapa de su vida, y que pudiera incluir acciones sobre el estilo de vida, tendientes en general a disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular.


SUMMARY

During the postmenopausic period there is an increase of morbidity and mortality from cardiovascular disease. The reduction in the level of estrogens seems to increase the risk for atherothrombosis, on inciding in the appearance of changes in the lipid metabolism and in some factors of clotting and fibrinolysis, as well as in the trend towards weight gain, accelerating the accumulation of fat in the abdominal region. To counteract these and other unfavorable changes appearing in the postmenopausic woman, it is used the hormone replacement therapy, whose reals benefits for the vascular system are still under discussion. Nowadays, other treatments including the administration of selective estrogen receptor modulators and a series of alternative therapies, among which those leading to lifestyle changes may be considered as useful, are studied.

Subject headings: MENOPAUSE; ESTROGEN REPLACEMENT THERAPY; SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATORS; RISK FACTORS; CARDIOVASCULAR DISEASES/prevention & control; LIFESTYLE.


Referencias bibliográficas

  1. 1. Colbum P, Buonassisi V. Estrogen-binding sites in endothelial cell cultures. Science 1978; 201:817-819.
  2. Sarrel PM, Lufkin EG, Oursler MJ. Estrogen actions in arteries, bone and brain. Sci Med 1994;1:44-53.
  3. Spyridopoulos I, Losordo D. Receptores estrogénicos cardiovasculares que regulan la proliferación de las células musculares lisas vasculares. En: Forte TM ed Influencias hormonales, metabólicas y celulares en las enfermedades cardiovasculares en las mujeres Medical Trends. Barcelona: 1999. p.51-70. (serie monográfica de la American Herat Association).
  4. Williams CM. Cardiovascular risk factors in women. Proc Nutr Soc 1997;56:383-391.
  5. 1995 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Texas. American Heart Association. Statistics 1998;1-29.
  6. Anderson RN. Report of final mortality statistics 1995. Mon Vital Stat Rep 1997;45:1-80.
  7. Tremollieres FA, Poulles JM, Cauneille C, Ribot C. Coronary heart disease risk factors and menopause: a study in 1684 French women. Atherosclerosis 1999; 142:415-423.
  8. Mc Grath D. Coronary artery disease in women. Amer J Nurs Prac 1998;2:7-10.
  9. Kuller LH, Meilahn EN, Lassila H, Matthews K, Wing R. Factores de riesgo cardiovascular durante los primeros cinco años posmenopausia en usuarias de tratamiento sustitutivo no-hormonal. En Forte TM ed Influencias Hormonales, Metabólicas y Celulares en las Enfermedades Cardiovasculares en las Mujeres. Medical Trends. Barcelona: 1999.p. 197-206. (serie monográfica de la American Heart Association).
  10. Luoto R, Sharret AR, Schreider P, Sorlie PD, Arnett D, Ephross S. Blood pressure and menopausal transition: the Atherosclerosis risk in communities study (1987-95). J Hypertens 2000;18:27-33.
  11. Flegal KM, Carrol MD, Kuczmarki RJ. Overweight and obesity in the United States: prevalence and trends, 1960-1994. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:39-47.
  12. Crawford SL, Casey VA, Avis NE, McKinlay SM. A longitudinal study of weight and the menopause transition: Results from the Massachusetts women’s health study. Menopause. 2000; 7:96-104.
  13. Wing RR, Matthews KA, Kuller LH. Weight gain at the time of menopause. Arch Intern Med 1991;151:97-102.
  14. Coniglio EI, Etchepare C, Vásquez LA, Colombo O, Selles J, Salgueiro AM. Frecuencia del síndrome metabólico en mujeres posmenopáusicas según el índice de masa corporal y la relación cintura/cadera. Clin Invest Arteroesclerosis 2001;13:54-62.
  15. Poehlman ET, Toth MJ, Gardner AW. Changes in energy balance and body composition at menopause: a controlled longitudinal study. Ann Intern Med 1995;123:673-5.
  16. Ijuin H, Douchi T, Oki T, Maruta K, Nagata Y. The contribution of menopause to changes in body fat distribution. J Obstet Gynaecol Res 1999;25:367-72.
  17. Simkin-Silverman LR, Wing RR. Weight gain during menopause. Is it inevitable or can be prevented? Postgraduate Medicine 2000;108:47-56.
  18. Kohrt WM, Malley MT, Dalsky GP, et al. Body composition of healthy sedentary and trained, young and older men and women. Med Sci Sports Exerc 1992;24:832-7.
  19. Majmudar NG, Robson SC, Ford GA. Effects of the menopause, gender, and estrogen replacement therapy on vascular nitric oxide activity. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1577-83.
  20. Leal M, Abelian J, Carbonel LF, Díaz J, García FA, Martínez JM. Influence of the presence of hot falses during menopause on the metabolism of nitric oxide. Effects of hormonal replacement treatment. Med Clin 2000; 114:41-5.
  21. Scarabin PY, Plu-Bureau G, Bara L, Bonithon-Kopp C, Guize L, Samama MM. Haemostatic variables and menopausal status: influence of hormone replacement therapy. Thromb Haemost 1993;70:584-7.
  22. Gilabert J, Estellés A, Cano A, et al. The effect of estrogen replacement therapy with or without progesterone the fibrinolytic system and coagulation inhibitors in postmenopausal status. Am J Obstet Gynecol 1995;173:149-54.
  23. Rouvier J, Scazziota A. Factores y marcadores de riesgo de trombosis. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 1994;7:192-209.
  24. Lee AJ, Smit WCS, Lowe GDO, Tunsdall-Pedoe H. Plasma fibrinogen and coronary risk factors: the Scottish Heart Health Study. J Clin Epidemiol 1990;43:913-9.
  25. Eriksson M, Egberg N, Wamala S, Orth-Gomer K, Mittleman MA, Schneck-Gustafsson K. Relationship between plasma fibrinogen and coronary heart disease in woman. Arterioscler Tromb Vasc Biol 1999;19:67-72.
  26. Grancha S, Estellés A, Tormo G, Falco C, Gilabert J, et al. Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-I) promoter 4G/5G genotype and increased PAI-1 circulating levels in postmenopausal women with coronary artery disease. Influence of hormone replacement therapy. Thromb Haemost 1999;81:516-21.
  27. Estellés A, Cano A, Falcó C, España F, Gilabert J, Grancha S, et al. Lipoprotein (a) levels and isoforms and fibrinolytic in postmenopause, Influence of hormone replacement therapy. Tromb Haemost 1999;81:104-10.
  28. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: Collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52 705 women with breast cancer and 108 411 women without breast cancer. Lancet 1997;350:1047-59.
  29. Tchernot A, Poehlman ET, Despres JP. Body fat distribution, the menopause transition, and hormone replacement therapy. Diabetes Metab 2000;26:12-20.
  30. Gambacciani M, Ciaponi M, Cappagli B. Body weight, body fat distribution and hormonal replacement therapy in early postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:414-7.
  31. Gensini GF, Micheli S, Prisco D. Menopause and risk of cardiovascular disease. Thromb Res 1996;84:1-8.
  32. Chae CV, Ridker PM, Manson JE. Postmenopausal hormone replacement therapy and cardiovascular disease. Thromb Haemost 1997;78:770-87.
  33. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, Vittinghoff E, for the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study Group (HERS) Randomized trial of estrogen plus progesterone for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998;280:605-13.
  34. Herrington DM, Reboussin DM, Brosnihan KB, Sharp PC, Shumaker SA, Snyder TE, et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary artery atherosclerosis. N Engl J Med 2000;343:522-9.
  35. Oger E, Scarabin PY. Traitement hormonal substitutif de la ménopause et risque d’ accident vasculaire cerebral. Annales d’ Endocrinologie 1999;60:224-31.
  36. Simon JA, Hsia J, Cauley JA, Richards C, Harris F, Fong J, for the HERS Research Group. Postmenopausal Hormone Therapy and risk of Stroke: The Heart and Estrogen-progestin Replacement Study (HERS) Circulation 2001;103:638-42.
  37. Hoibraaten E, Abdelnoor M, Morten Sandset P. Hormone replacement therapy with estradiol and risk of venous thromboembolism. A population-based case-control study. Thromb Haemost 1999;82:1218-21.
  38. Hoibraaten E, Ovigstad E, Arnesen H, Larsen S, Wickstrom E, MortenSandset P. Increased risk of recurrent venous thromboembolism during hormone replacement theraphy. Results of randomized, double-blind, placebo-controlled estrogen in venous thromboembolism trial (EVTET). Thromb Haemost 2000;84;961-7.
  39. Walsh BW, Kuller LH, Wild RA. Effects of raloxifene on serum lipids and coagulation factors in healthy postmenopausal women. JAMA 1998;18:1445-9.
  40. Anderson B, Johanson G, Holm G, Bengston BA, Sashegyi A, Pavo I, et al. Raloxifene does not affect insulin sensivity or glycemic control in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus: a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:122-8.
  41. Kass-Annese B. Alternative therapies for menopause. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:162-83.
  42. Anderson J, Johnstone B, Cook-Newell M. Meta-analysis of soy protein intake on serum lipids. N Engl J Med 1995;33:276-82.
  43. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Grodstein F, Colditz GA, Speizer FE, et al. Trends in the incidence of coronary heart disease and changes in diet and lifestyle in women. N Engl J Med 2000;343:530-7.

Recibido: 28 de junio de 2002. Aprobado: 19 de agosto de 2002.
Lic. Luisa Pérez Pérez. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro No. 1551 esq. Domínguez Cerro. Ciudad de La Habana. Cuba. Teléf. 8776493.

1 Investigador Auxiliar. Departamento de Investigaciones Clínicas y Preclínicas
2 Investigador agregado.

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