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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2003;4

Hospital Clinicoquirúrgico "Lucía Íñiguez Landín". Holguín

Morbilidad por el síndrome de pie diabético

Dr. Armando González Expósito,1 Dra. Eneida Carballosa Peña2 y Dra. Dianelis González Rodríguez3

Resumen

Introducción: El pie diabético ocasiona un alto número de ingresos en los servicios hospitalarios. El objetivo del presente trabajo es caracterizar a los pacientes aquejados de esta enfermedad para conocer su comportamiento.

Métodos: Estudio de serie de casos en el que se registraron los datos de los pacientes que ingresaron durante un período de 10 meses con el diagnóstico de pie diabético según la clasificación de McCook, con el propósito de caracterizarlos y evaluar el tratamiento.

Resultados: El pie diabético representa el 25 % del total de ingresos en el servicio, la edad media de estos pacientes fue 60,6 años y el 69,5 % del total pertenecían al sexo femenino; el 60 % ingresó por pie diabético neuroinfeccioso, el promedio de estadía fue de 11,2 días y se realizaron 72 operaciones, de ellas 45 (62 %) fueron necrectomías y amputaciones menores.

Conclusiones: En nuestro medio tiene mayor incidencia el pie diabético neuroinfeccioso y es más frecuente en el sexo femenino; de acuerdo con el tratamiento las operaciones menores tuvieron buenos resultados.

DeCS: PIE DIABETICO/epidemiología; PIE DIABETICO/cirugía; MORBILIDAD; AMPUTACION; DIABETES MELLITUS/complicaciones; NEUROPATIAS DIABETICAS; ENFERMEDADES VASCULARES PERIFERICAS; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VASCULARES.

Las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus son un problema de salud a escala mundial, se necesitan más consultas e ingresos hospitalarios que para los no diabéticos y ocupan entre 12 y 15 % de los servicios de salud. La prevalencia actual de la diabetes mellitus se estima en 150 millones de enfermos pero se prevé que para el año 2025 llegue a alcanzar una población mundial de 250 millones: esto unido al aumento de la esperanza de vida nos alerta sobre la necesidad de estar preparados para enfrentarlas.1,2

Dentro de estas complicaciones se encuentran las que aparecen en los pies, conocidas como úlceras diabéticas o síndrome de pie diabético, que constituyen un problema de distribución global pues no hay área en el mundo que no reporte el desarrollo de estas lesiones que provocan el 70 % de las amputaciones no traumáticas en el ámbito mundial, aunque en ciertas zonas geográficas puede ser hasta el 90 %. El 50 % de los pacientes diabéticos padecen úlceras en el transcurso de su vida que pueden provocar una amputación pero esto es más alarmante cuando se reporta que además el 50 % va a necesitar una nueva amputación en el transcurso de los siguientes 5 años y que la supervivencia es del 40 % y solo el 25 % logra llegar a los 80 años o más.3,4

Por otra parte se debe mencionar lo referido al problema económico relacionado con los costos al paciente, la familia y la sociedad derivados de la hospitalización prolongada, subsidios por enfermedad y rehabilitación, así como la incapacidad laboral que genera y sobre todo la afectación que determina en la calidad de vida de estos enfermos.5

El síndrome de pie diabético es definido por la OMS como la ulceración, infección y/o gangrena del pie asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica y es el resultado de la interacción compleja de diferentes factores (Sell JL. Tratamiento médico del síndrome de pie diabético. Jornada Nacional de Diagnóstico y Tratamiento del pie diabético 2001: CD ISBN 959-7164-01-9).6

El propósito de esta investigación es conocer y mostrar el comportamiento de esta enfermedad y comenzar a elaborar un plan de acción con vistas a mejorar la calidad de la atención y disminuir la morbilidad y la mortalidad por esta causa en nuestro medio.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo de serie de casos, diseñado con una serie consecutiva de pacientes que ingresaron con el diagnóstico de pie diabético según la clasificación de McCook en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clinicoquirúrgico "Lucía Íñiguez Landín" de Holguín en un período de 10 meses (febrero-noviembre) del año 2001; se elaboró un registro con los indicadores de interés que tuvo como fuente de datos primarios la anamnesis y el examen físico, así como la historia clínica: estos fueron la edad, el sexo, los años de evolución de la enfermedad, si es un debut de la diabetes o no, enfermedades asociadas, la clínica, examen físico, tratamiento, complicaciones, microbiología y días de estadía. La variable en estudio fue el resultado del tratamiento.

La muestra estuvo formada por todos los pacientes con el diagnóstico de pie diabético (se excluyeron los pacientes que ingresaron por úlceras venosas, síndrome varicoso y sus complicaciones, linfangitis de la pierna, muslo o miembros superiores).

Una vez en la sala de hospitalización, se mantuvo un seguimiento hasta el desenlace final (egreso o muerte) para completar las casillas del registro previamente creado.

Como procesamiento estadístico se aplicó distribución de frecuencias y medidas de tendencia central.

Resultados

El total de pacientes ingresados por pie diabético durante los 10 meses que duró el estudio fue de 131 lo que representa el 25 % del total de ingresos en ese período en el servicio, con una estadía media de 11,2 días.

En la distribución por sexo y edades (tabla 1), predomina el sexo femenino en el 69,5 % de los pacientes y la mayor incidencia es en los mayores de 51 años donde se agrupa el 87 %, la media de la edad es de 60,6 años. Se notó la alta incidencia de diabetes tipo 2 con 86,9 % de pacientes en la serie.

Tabla 1. Distribución por edad y sexo.

Edades (años)
Femenino
Masculino
Total
31-40
8
3
11
41-50
4
2
6
51-60
20
12
32
61-70
18
7
25
71-80
25
12
37
81-90
16
4
20
Total
91
8
131


Fuente: Registro de pacientes

La tabla 2 muestra como el 60 % de estos pacientes ingresan con pie neuroinfeccioso, sin compromiso de la circulación arterial. Para los pacientes que tienen pie isquémico, que son el 40 %, el patrón topográfico para este último se comporta con una distribución similar entre los 3 sectores sin diferencias entre ellos, como se muestra en la tabla 3.

Tabla 2. Clasificación clínica.

Tipo de pie diabético
No.
%
Neuroinfeccioso
113
86,2
Isquémico infectado
33
25
Isquémico
13
9
Macroangiopatía sin lesión
7
5
Total
131
100

Fuente: Registro de pacientes.

Tabla 3. Patrón topográfico en el pie isquémico.

 
No.
%
Distal
19
35,8
Femoropoplíteo
18
33,9
Aortoilíaco
16
30
Total
53
100

Fuente: Registro de pacientes.

La variedad o tipo de lesiones más frecuentes en el pie neuroinfeccioso son las complejas (65 %), algunas de estas con osteomielitis y los gérmenes patógenos más frecuentes asociados a cada tipo de lesión son los estafilococos en las superficiales y los gramnegativos sobre todo enterobacterias, en las complejas. (tabla 4 ).

Tabla 4. Tipo de lesión y gérmenes más frecuentes en el pie neuroinfeccioso.

Tipo de lesión
No.
Gérmenes
Complejas
51
E.coli, Proteus, Pseudomonas
Simples
27
S. aureus, S. epidermidis, estreptococos

Fuente: Registro de pacientes.

Las complicaciones son, en unos casos, derivadas de condiciones clínicas previas (edema agudo pulmonar en 3 pacientes, infarto agudo del miocardio en 2) y en otros, consecuencia del estado mórbido que motivó el ingreso (tromboembolismo pulmonar [TEP] en 2 pacientes, bronconeumonía en 4, shock séptico en 2); estas complicaciones son las que habitualmente aparecen en los pacientes hospitalizados por pie diabético u otra enfermedad; la mortalidad fue de un 3 % lo que se consideró como buena teniendo en cuenta las complicaciones registradas.

Se realizaron un total de 72 operaciones (tabla 5), las necrectomías tienen la mayor frecuencia; le siguieron en orden las amputaciones mayores, 60 % de estas por encima de la rodilla, motivadas por extensión amenazante de la lesión (séptica o isquémica) pero en igual medida se muestra que el número de amputaciones menores fue muy similar al de estas ultimas, dato reconfortante si lo unimos a lo comentado con respecto al mayor numero de necrectomías en comparación con otras variantes de tratamiento quirúrgico.

Tabla 5. Operaciones realizadas.

Tipo de operación
No.
%
Necrectomías
28
39,.8
Amputaciones mayores
25
34,7
Amputaciones menores
17
23,6
Simpatectomías
2
2,7
Total
72
100

Fuente: Registro de pacientes.

Discusión

La neuropatía diabética tiene 3 componentes: sensitivo, motor y autonómico y afectó a más del 50 % de estos pacientes. La fisiopatología es multifactorial y el resultado final es la pérdida de la sensibilidad protectora, la atrofia muscular, las deformidades óseas y biomecánicas del pie, el cambio de los puntos de presión en diferentes áreas e incremento del estrés mecánico, todo esto, unido a los trastornos derivados de la neuropatía autonómica (por ejemplo, el fracaso de los mecanismos de regulación de la sudoración) determina la formación de hiperqueratosis o callos y ulceración.7,13,16

Los pacientes con diabetes mellitus, al igual que los no diabéticos pueden desarrollar una enfermedad arterial periférica (el segmento infrapoplíteo es en el que tienen el daño más significativo), las diferencias estriban en que esta enfermedad en los diabéticos es mas constante, más precoz, más invalidante, más difusa o multisegmentaria, de progresión más rápida, acompañada de calcificaciones y mayor fragilidad de la pared; un aparte para las lesiones conocidas como microangiopatía que aunque no se reconocen como causa básica de las úlceras sí tienen un papel de primer orden en el desenlace final de estas.8,9,12

Estos factores de conjunto unidos a los traumas predisponen a estos pacientes a padecer de lesiones en los pies o úlceras. El efecto de la hiperglicemia sobre la función leucocitaria más el mal funcionamiento de las citokinas, la síntesis de colágeno y de otros factores implicados en la cicatrización los hace susceptibles a infecciones cuyos síntomas y signos clásicos pueden estar ausentes, enmascarando este diagnóstico, lo que puede desencadenar una gangrena y/o amputación.

Se notó en esta investigación la alta incidencia de lesiones complejas quizás por subvalorar esta enfermedad y no acudir a tiempo a la consulta, esperando en muchas ocasiones con tratamientos insuficientes, todo sobre la base de las severas alteraciones en los mecanismos de defensa celular y humoral.10,11,15

Las variantes quirúrgicas son el reflejo de una tendencia generalizada a ser lo más conservadores posible e incluso aplicar amputaciones "atípicas" con vistas a la protección de la extremidad, siempre que sea posible y no exista una amenaza para la vida, por los beneficios económicos, sociales y psíquicos que representa para el paciente, la familia y la sociedad.14

Llama la atención que no se prácticó la cirugía revascularizadora (solo se hicieron 2 simpatectomías), realmente esta es una cirugía de alto riesgo y en el paciente diabético se restringe un poco más esta indicación, que aunque está bien fundamentada para mejorar los resultados del tratamiento y evitar la amputación, debe predominar siempre la necesaria valoración de los riesgos y los beneficios que se espera obtener, pero no cabe duda de la necesidad de su realización por los beneficios que reporta para el paciente que ha sido correctamente seleccionado.17

Se puede concluir que la mayor incidencia de pie diabético se observa en pacientes del sexo femenino, en los mayores de 50 años, y que predominan las lesiones provocadas por la neuropatía. La distribución de las operaciones muestra que la línea de ser conservadores es viable en estos pacientes y que se hace necesario incrementar la cirugía revascularizadora.

Summary

Introduction: The diabetic foot causes high number of admissions at the hospitals. The objective of the present paper is to characterize the patients suffering from this disease to better know the behaviour of this syndrome.

Methods: Study of serial cases, which collected data from patients admitted to hospital services with diagnosis of diabetic foot , according to McCook´s classification, during 10 months in order to characterize them and evaluate their treatment.

Results: The diabetic foot represents 25 % of all the admissions at the service, the average age of these patients was 60,6 years and 69,5 % of the total number was females; 60 % of patients were admitted due to neuroinfectious diabetic foot diagnosis, the average lenght of stay was 11,2 days, 72 surgeries were performed, 45 of them (62 %) were necrectomies and minor amputations.

Conclusions: The neuroinfectious diabetic foot has the highest incidence in our setting, being the females the most affected. As to the treatment options, minor surgeries had good results.

Subject headings: DIABETIC FOOT/epidemiology; DIABETES FOOT/surgery; MORBIDITY; AMPUTATION; DIABETES MELLITUS/complications; DIABETIC NEUROPATHIES; PERIPHERAL VASCULAR DISEASES; VASCULAR SURGERY PROCEDURES.


Referencias bibliográficas

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Recibido: 5 de febrero de 2003. Aprobado: 10 de febrero de 2003. .
Dr. Armando González Expósito. Calle 3ra # 34 e/ 12 y 14, Reparto El Llano, Holguín.
CP 80100. E-mail: armando@premio.hlg.sld.cu

1 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Jefe de Servicio.
2 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
3 Residente de 2do. Año en Angiología y Cirugía Vascular.

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