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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2003;4

Hospital Clinicoquirúrgico "Lucía Íñiguez Landín". Holguín

Traumas vasculares en Holguín: reporte de 8 años

Dr. Armando González Expósito1 y Dr. Antonio Ricardo García1

Resumen

Introducción: Los traumas vasculares son una amenaza para la extremidad y la vida de los lesionados. El objetivo del presente trabajo es caracterizar a los pacientes con este tipo de afecciones y evaluar los resultados del tratamiento.

Métodos: Estudio de serie de casos con pacientes con trauma vascular periférico atendidos en el servicio provincial por un período de 8 años para caracterizarlos y facilitar el seguimiento posoperatorio. El procesamiento estadístico se realizó por medidas de tendencia central.

Resultados: Se atendieron 41 lesiones vasculares en 28 pacientes con una razón H:M de 8:1, el 78 % de los pacientes eran menores de 35 años; el 70 % de las lesiones se localizaron en los miembros inferiores, el 60 % de las cuales afectaron los vasos femorales superficiales. Se logró conservar la extremidad en el 81 % de los pacientes atendidos.

Conclusiones. Los traumas vasculares tienen una baja incidencia en Holguín y son más frecuentes en hombres menores de 35 años, afectando mayormente los vasos femorales superficiales.

DeCS: ENFERMEDADES VASCULARES PERIFERICAS/epidemiología; ENFERMEDADES VASCULARES PERIFERICAS/cirugía; ENFERMEDADES VASCULARES PERIFERICAS/etiología; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VASCULARES; HERIDAS POR ARMA DE FUEGO; ACCIDENTES DE TRANSITO; VENA FEMORAL/lesiones.

El desarrollo de la cirugía vascular representa uno de los logros más importantes en la historia de la cirugía al punto que la introducción de las prótesis vasculares y los procedimientos endovasculares, por ejemplo, son parte de estos brillantes logros, basados en la experiencia acumulada en el tratamiento de las heridas o traumas vasculares.1,2

Los traumatismos vasculares constituyen una emergencia quirúrgica que se ha ido convirtiendo en un problema de salud en muchos países por el aumento progresivo que han tenido en la práctica civil. Son actualmente la segunda causa de amputación después de las complicaciones del pie diabético y a la vez, la primera causa de pérdida de una extremidad en la población económicamente activa.3,4

La mayor incidencia de este tipo de traumas se observa durante las guerras; antes y durante la Primera Guerra Mundial la ligadura de la arteria lesionada era el tratamiento de elección lo que provocaba en muchas ocasiones la amputación y pérdida de la extremidad. Durante la Segunda Guerra Mundial se realizaron estudios aislados donde De Bakey y Simeone reportaron un 40 % de amputaciones después de la ligadura arterial y no es hasta las guerras de Corea y Viet Nam que la reconstrucción vascular se adopta como el método básico de tratamiento con el objetivo de disminuir el número de amputaciones.

Es precisamente en este período cuando se recogen las mayores series de casos o registros reportados en la literatura que informan básicamente una disminución del 12 % en la tasa de amputaciones.4,5

En el momento actual la violencia en algunas ciudades, el terrorismo, los grupos paramilitares, las mafias, el aumento de los accidentes del tránsito, así como el incremento en las prácticas diagnósticas y terapéuticas de los procedimientos endovasculares han provocado el aumento de la frecuencia de estas lesiones en la práctica civil hasta igualar su frecuencia durante la guerra. En los Estados Unidos de Norteamérica se reporta que un 3 % de todos los traumas mayores se asocian o son exclusivamente por lesión vascular.3-7

En Holguín no existen reportes estadísticos recientes de este tipo de lesiones, esto unido al hecho de que muchas veces quienes se enfrentan primero a este tipo de pacientes son los cirujanos generales, hace necesario subrayar la importancia que tiene la valoración inicial y el diagnóstico oportuno de estas lesiones para proteger la extremidad y la vida del sujeto lesionado.

Los objetivos de esta investigación son actualizar el nivel de conocimiento de este tipo de lesiones, caracterizar a los pacientes con lesiones vasculares en nuestro medio y evaluar el resultado del tratamiento.

Métodos

Se trata de un estudio de serie de casos, univariante, diseñado para recoger de forma consecutiva y prospectiva a todos los pacientes que son atendidos con el diagnóstico de traumatismo vascular periférico en el Servicio Provincial de Angiología y Cirugía Vascular en Holguín en un período de 8 años, desde septiembre de 1992 hasta el mismo mes del 2000; los pacientes acuden al cuerpo de guardia a donde llegan remitidos o por su cuenta.

Se creó un registro con los indicadores de interés: edad, sexo, antecedentes, tipo de lesión, cuadro clínico, datos del examen físico general y vascular periférico, operación realizada, complicaciones y resultado final; se utilizó como fuente para la información el propio registro y la historia clínica. La variable en estudio fue el resultado del tratamiento.

Una vez recibidos los pacientes en Urgencias se identificaba clínicamente el diagnóstico de la lesión, se realizaban los análisis complementarios imprescindibles como hemoglobina, coagulograma, grupo y factor y se trasladaban al salón de operaciones; en caso de ser necesaria una angiografía para confirmar el diagnóstico previamente, esta se realizaba en el departamento de Imagenología. Se indicaban antibióticos profilácticos, cefazolina en dosis de 1 g antes de la operación y luego cada 6 h, lo que podía extenderse en el posoperatorio en dependencia del tipo de traumatismo o de la duración y tipo de operación. A los pacientes alérgicos se les indicaba aminoglicósidos, dosificándolos según la creatinina. Una vez operados se ingresaban en la sala o en Terapia Intensiva de acuerdo con el estado del enfermo.

El procesamiento estadístico se realizó con distribución de frecuencias, medidas de tendencia central, razón, proporciones y diferencias entre ellas, con auxilio del sistema MEDCAL.

Resultados

Se atendieron un total de 41 lesiones vasculares en 28 pacientes, de los cuales 78,6 % tenían entre 16 y 35 años y 89,2 % eran del sexo masculino, razón H:M 8:1 algo que es común en los reportes revisados.

La tabla 1 recoge la causa de estas lesiones; el 64,3 % fueron ocasionadas por armas blancas o de fuego. Se notó que el 72 % de estas ocurrieron en el período entre 1992 y 1996 coincidiendo con los años más duros del período especial.

Tabla 1. Etiología.

Causas
No.
%
Arma de fuego
10
35,7
Arma blanca
8
28,6
Accidentes
4
14,3
Iatrogenia
3
10,7
Disco de pulidora
3
10,7
Total
28
100

Fuente: Registro de pacientes.

La tabla 2 representa la topografía, donde el 70,7 % de las lesiones corresponden a vasos de los miembros inferiores y el 60 % son producidas en arterias; se aprecia que el 46,3% de todas se localiza en los vasos femorales superficiales.

Tabla 2. Distribución por vasos.

Vasos
Arterias
Venas
Total
Femoral superficial
12
7
19
Humeral
4
3
7
Ilíaca externa
2
2
4
Poplítea
2
2
4
Subclavia
2
1
3
Femoral común
2
0
2
Axilar
1
1
2
Total
25
16
41

Fuente: Registro de pacientes.

La tabla 3 contiene una relación de los tipos de lesiones encontradas en nuestra serie, el 65 % fueron por sección total de los vasos.

Tabla 3. Tipo de lesión.

Lesión
Arteria
Vena
Total
Sección total
15
12
27
Sección parcial
4
4
8
Perforación única
4
0
4
Espasmo
2
0
2
Total
25
16
41

Fuente: Registro de pacientes

En la tabla 4 aparecen las variantes quirúrgicas para cada tipo de lesión arterial o venosa, para las primeras es evidente que siempre se trató de ejecutar la reconstrucción, excepto en 1 caso donde las extensas lesiones musculares y óseas asociadas no permitieron otra conducta que la amputación. La sutura término-terminal como la mejor opción quirúrgica para estos casos y los injertos de sustitución, en 5 casos con vena autóloga, en 2 con PTFE y en 1 con Dacron Knitted fueron las técnicas más empleadas; para las lesiones venosas fue predominante la ligadura como forma de tratamiento, lo que en cierto modo coincide con las complicaciones encontradas en estas donde el edema transitorio aparece en el 52 % de los casos, otras complicaciones como infección de la herida fueron infrecuentes.

Tabla 4. Tratamiento inicial.

Tratamiento
Arteria
Vena
Total
Sutura término-terminal
9
2
11
Injerto de sustitución
8
0
8
Rafia o sutura
4
2
6
Adventicectomía
2
0
2
Injerto de derivación
1
0
1
Amputación
1
0
1
Ligadura venosa
-
12
12
Total
25
16
41


Fuente: Registro de pacientes.

En la tabla 5 se puede observar que en el 71,6 % de los pacientes se logró salvar la extremidad funcional y el 10,7 % presentó secuelas, solo se reportó 1 fallecido por lesiones asociadas graves en otro órgano.

Tabla 5. Resultados.

 
No.
%
Conservación funcional de la extremidad
20
71,6
Conservación de la extremidad con secuelas
3
10, 7
Amputación
3
1,7
Fallecido
1
3,6
Perdido del estudio
1
3,6
Total
28
100

Fuente: Registro de pacientes

Discusión

Los traumas vasculares representan una preocupación para el cirujano que se los trata, la necesidad de un tratamiento oportuno, completo y a la vez rápido exige destreza y conocimiento del problema. La alta frecuencia de hombres lesionados en nuestra serie coincide con la bibliografía revisada. Esto puede estar en relación con el bajo número de complicaciones que se reportan en las angiografías e implantaciones de marcapasos realizados en nuestro centro como procedimientos endovasculares, con las particularidades nada violentas de la región, y a la vez con la alta incidencia de lesiones graves asociadas (sobre todo craneoencefálicas) que aparecen, por ejemplo, en los accidentes de tránsito que son la causa más frecuente de traumas.3-5

Llama la atención que casi la mitad de las lesiones reportadas en este trabajo se produjeron en los primeros 5 años de la década del 90; la defensa de sus bienes por parte de los propietarios de parcelas, sobre todo con armas de fuego como escopetas de caza provocó la mayoría de las heridas, y no un exceso de violencia en las calles como se reporta en otros países por la acción de terroristas, paramilitares o dementes armados. Se debe destacar también la ocurrencia de accidentes por desprendimiento a altas revoluciones de discos de pulidoras que ocasionan serios daños en tejidos superficiales y profundos, dato que no hemos encontrado en la literatura.5,7

Se considera que la alta frecuencia de lesiones en los vasos femorales está en relación con la extensión de estos y lo relativamente poco protegidos y superficiales que transcurren al nivel del muslo. Se conoce también que aunque las heridas por armas de fuego fueron las más frecuentes, muchas de ellas se localizaron en las extremidades inferiores porque aun cuando predomina el deseo de defenderse nadie pretende provocar lesiones mortales, algo común en lo que se ha denominado la guerra urbana en ciudades sobre todo de Colombia y Estados Unidos de América.6,7

En cuanto al material para la sustitución arterial o injertos existen criterios de la necesidad de hacerlos siempre con vena, preferentemente safena interna, teniendo en cuenta que es más resistente a las infecciones y con mejor tasa de permeabilidad tardía. Ciertas investigaciones comparan la permeabilidad de estos con los de PTFE sin diferencias significativas; al no contar con los últimos en diámetros adecuados y ante la mala calidad de la vena safena por lesión o diámetro insuficiente se tuvo la necesidad de utilizar uno de Dacron que se mantiene permeable y no tuvo infección; en lo referido al tratamiento de las lesiones venosas y específicamente por ligadura se plantean cuestiones relacionadas con la necesidad de disminuir el tiempo quirúrgico y lograr una pronta recuperación hemodinámica o evitar el troboembolismo pulmonar sobre todo en las lesiones de la vena femoral superficial en el tercio medio y distal y los vasos distales a ella, aunque siempre es de esperar en un alto porcentaje de manifestaciones del síndrome postrombótico.4,6,8,9

Se puede concluir de este estudio que las lesiones vasculares son poco frecuentes en nuestro medio, los resultados son considerados aceptables y existe la necesidad de llegar a un consenso en lo referido a la necesidad de la reparación venosa.

Summary

Introduction: The vascular trauma is a threat to the extremity and the life of the injured person. The objective of this paper is to characterize the patients with this type of lesion and evaluate the results of the treatment.

Methods: Study of serial cases using patients with peripheral vascular trauma seen at the provincial service for 8 years, in order to characterize them and facilitate the post-operative follow-up. The statistical processing was based on central tendency measures.

Results: Forty-one vascular lesions were cared for in 28 patients, at a ratio of men to women of 8:1; 78 % of patients were under 35 years of age; 70 % of lesions were located in the lower limbs; 60 % of which affected the superficial femoral vessels. The extremity was preserved in 81 % of the patients seen at the provincial service.

Conclusions: Vascular trauma has a lower incidence in Holguin province, being more frequent in under 35 years-old men and mostly affecting the superficial femoral vessels.

Subject headings: PERIPHERAL VASCULAR DISEASES/epidemiology; PERIPHERAL VASCULAR DISEASES/surgery; PERIPHERAL VASCULAR DISEASES/etiology; VASCULAR SURGERY PROCEDURES, WOUND, GUNSHOT; ACCIDENTS, TRAFFIC; FEMORAL VEIN/injuries.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 10 de febrero de 2003. Aprobado: 18 de marzo de 2003.
Dr. Armando González Expósito. Hospital Clinicoquirúrgico "Lucía íñiguez Landín", Holguín, calle 3ra. # 34 e/ 12 y 14, Reparto El Llano, Holguín. CP 80100.

1 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.

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