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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2003;4

Aloinjertos vasculares. Historia y utilización clínica

Dr. Alejandro Ferrer Padrón,1 Dr. Nicolás Socarrás Olivera,2 Dr. Carlos Del Risco Turiño,2 Dr. Juan Gómez Pérez,3 y Dr. Abel Ruiz de Villa Suárez4

Resumen

Objetivo: Realizar un recuento histórico y mostrar nuestra experiencia clínica en el trasplante de tejido vascular.

Métodos: Desde febrero de 1986 a febrero de 2003, a 13 enfermos se le han implantado aloinjertos arteriales obtenidos de donante cadáver en muerte encefálica. Las indicaciones operatorias han sido diversas y la localización de los injertos fue múltiple.

Resultados: El comportamiento biológico de los aloinjertos fue evaluado regularmente desde el punto de vista clínico y ecográfico; la trombosis del injerto fue la complicación más frecuente.

Conclusiones: Los aloinjertos han demostrado ser altamente resistentes a la infección y constituyen una aceptable alternativa de sustitutos arteriales con perspectiva de ser utilizados a corto y mediano plazos.

DeCS: TRASPLANTACION HOMOLOGA/historia; ARTERIAS.


Recuento Histórico

En 1905 Carrel1 realizó por primera vez de modo experimental la autotrasplantación de un segmento de vena en un defecto de arteria, lo que había sido propuesto por Hopfner en 1903. Sin embargo, el primero en aplicarlo en la clínica fue Erich Lexer, que en el año 1907 trasplantó un segmento de una vena subcutánea de gran diámetro en un defecto de la arteria femoral, que se produjo después de la resección de un aneurisma fusiforme. Moure, en 1914 registró 17 casos de trasplantación de injertos venosos con buenos resultados.2

Este método fue utilizado por los cirujanos alemanes durante la guerra entre los años 1914 y 1918, pero a causa de la infección de las heridas, no tuvo éxito en muchos casos, principalmente debido a las hemorragias secundarias.3

Los adversarios de los trasplantes venosos plantean que la vena injertada al sustituir el defecto de la arteria, se ensancha por la presión arterial y se vuelve aneurismática, provocando todos los síntomas clínicos de esta afección. Estos señalan también la incongruencia de diámetros y de espesor de las paredes en ambas estructuras. A pesar de todo esto, en estudios experimentales se ha observado por regla general, un engrosamiento de la pared del trasplante que macroscópicamente no se diferencia de las paredes de la arteria.

El material más adecuado en aquella época para reemplazar el defecto de la arteria fue el homotrasplante arterial, el cual ha atravesado desde entonces por 3 etapas.

La primera etapa se sitúa a principios del siglo XX con el brillante y creativo trabajo del científico francés Alexis Carrel,4 efectuado en los Estados Unidos de Norteamérica en colaboración con el inglés Charles Guthrie. Ellos utilizaron experimentalmente el trasplante de segmentos de arterias conservadas en frío en ampollas soldadas y esterilizadas. Antes de ser injertados los trasplantes se colocaban en la solución de Locke o fisiológica. Debido a su enorme y original contribución, Carrel fue galardonado con el premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1912.

La segunda etapa corresponde a un período intensivo en la práctica clínica, en el cual a estos trasplantes se les llamaba homoinjertos. Fueron Pirovano, Hopfner y Robert Gross,5 los primeros que aplicaron con éxito los homoinjertos en la práctica clínica. En 1948 Gross informó haber trasplantado una arteria conservada en un paciente con coartación de la aorta torácica.

Algunos grupos como el liderado por Michael De Bakey6-9 utilizaron tan ampliamente este método que fue imposible superar o incluso igualar esa experiencia.

En aquella etapa el material para el trasplante se obtenía de personas que habían perecido por causas fortuitas y que habían gozado de buena salud. Los segmentos de arterias se tomaban siempre dentro de las 30 horas posteriores al fallecimiento observando una rigurosa asepsia y su conservación se realizaba por métodos diferentes: unos los conservaban en la sangre del cadáver donador a temperatura de 4 ºC, con un control bacteriano cada 5 días; otros como Oudot y Beaconsfield,10 recomendaban conservarlos en una solución salina isotónica a la que se añadía 10 % de suero sanguíneo y 5 % de solución de antibióticos. Varios cirujanos norteamericanos2 utilizaban un medio constituido por 85 % de solución de tapón de sal, 10 % de suero sanguíneo humano diluido y 5 % de antibióticos en solución (50 unidades de penicilina por mililitro) a una temperatura de 2 a 4 ºC. Finalmente Evstiugor, Kraovski y Hodiev,2 en el año 1955 elaboraron y publicaron un método original de preparación por medio de congelación, desecación al vacío y conservación en probetas al vacío; ellos consideraron que su método era más cómodo, barato y aséptico que los demás.

El apogeo de los homoinjertos arteriales duró poco tiempo. Algunos autores, desde el propio De Bakey11 hasta Szilagzi12 comenzaron a describir importantes alteraciones degenerativas de los homoinjertos que propiciaron su declive en la práctica clínica.

La tercera etapa se inicia a finales de los años 80 y abarca hasta la actualidad, en que se emplea el término aloinjertos, los cuales se utilizan en circunstancias particulares y sujetos a un profundo estudio.

Todo esto se debe a que en las 3 últimas décadas se ha producido un progreso notable en el campo del trasplante de órganos, basado en algunos conceptos, prácticas y técnicas, entre las que se destacan la definición de "muerte cerebral" y la donación de órganos, el desarrollo de la criobiología y la conservación de órganos y tejidos y finalmente, los avances en el campo de la inmunobiologia, como son las determinaciones de la histocompatibilidad y la terapéutica inmunosupresora, inaugurando así la tercera era en el trasplante arterial determinada por el uso de los aloinjertos arteriales criopreservados.13

Las arterias son extraídas de un donante con muerte cerebral (donante multiorgánico) y después de varios estudios preliminares se conservan en frío, utilizando cámaras de vapor de nitrógeno a muy bajas temperaturas (-140 ºC).

Utilización clínica

La utilización clínica de los aloinjertos arteriales ha sido restringida a grupos bien seleccionados de enfermos. Las principales áreas de la afección vascular que son utilizadas son: revascularizacion in situ de territorios infectados, cirugía de la isquemia crítica de los miembros inferiores, revascularización en pacientes bajo terapéutica inmunosupresora, en pacientes con larga historia de accesos vasculares para hemodiálisis de difícil solución, en aquellos con infección de prótesis sintética sin otra localización adecuada y en traumatismos vasculares con pérdida extensa de tejido.14-27

Nuestro equipo de cirujanos vasculares se incorporó a este movimiento y desde febrero de 1986 a febrero de 2003 han sido intervenidos quirúrgicamente utilizando aloinjertos arteriales, 13 enfermos (7 mujeres y 6 hombres) con una edad media de 54 años.

Las indicaciones operatorias han sido diversas y la localización de los injertos fue múltiple (tabla); entre ellos 5 aloinjertos arteriales como acceso vascular para hemodiálisis (3 humeroaxilares [figura 1], 1 humerocefálico y 1 humeroyugular); de los cuales 2 humeroaxilares se mantienen actualmente en uso y 1 presentó trombosis tardía. Dos enfermos fallecieron por complicaciones cerebrovasculares con sus injertos permeables.

Tabla. Aloinjertos arteriales. Indicaciones y localización.

Indicaciones
No.
Localización
No.
Acceso vascular para hemodiálisis
7
Humeroaxilar
5
 
Humerocefálico
1
 
Humeroyugular
1
Isquemia crítica de los miembros inferiores
4
Aortobilíaco
1
 
Femoropoplíteo
1
 
Iliofemoral
2
Traumatismo vascular
2
Ilioilíaco
1
 
Femorofemoral
1
Aneurisma aórtico
1
Aortobilíaco
1
Aneurisma poplíteo
1
Femoropoplíteo
1
Total
15
Total
15

En 2 pacientes el aloinjerto fue indicado por afección aneurismática, uno con aneurisma parcialmente trombosado y embolígeno de la arteria poplítea y el otro con aneurisma de 56 mm de la aorta abdominal infrarrenal, el cual presentaba una insuficiencia renal crónica terminal. Siete meses más tarde este paciente fue beneficiado con un trasplante renal sobre la rama izquierda del aloinjerto (figura 2). Como resultado se obtuvo diuresis inmediata y normalización de las cifras de creatinina; el paciente fue dado de alta a los 35 días.


Fig. 1. Aloinjerto arterial húmeroaxilar para hemodiálisis.

Fig. 2. Trasplante renal sobre rama izquierda del aloinjerto arterial

A 4 pacientes con isquemia crítica de los miembros inferiores les fue practicada la cirugía de aloinjerto arterial: 1 injerto aortobilíaco (figura 3), 1 femoropoplíteo y 2 iliofemorales; en todos los casos desapareció el dolor de reposo. Un paciente falleció al mes de operado por edema agudo del pulmón y otro, 38 meses después aquejado de neoplasia de pulmón. En uno de los enfermos, a los 24 meses de intervenido fue necesaria la amputación supracondílea de la extremidad por haber presentado un nuevo cuadro isquémico.


Fig. 3. Aloinjerto arterial aortobilíaco.

Los traumatismos vasculares como causa para el implante de los aloinjertos estuvieron representados por 2 pacientes, en uno la lesión se localizó en los vasos femorales y en el otro en la ilíaca común, por lesión de esta última durante una intervención quirúrgica urológica. En ambos casos la evolución fue satisfactoria y en la última consulta en 1998 presentaban permeabilidad vascular. Después de dicho año no hemos tenido noticias de estos pacientes.

Los segmentos arteriales se obtuvieron de donantes con muerte encefálica y fueron mantenidos en óptimas condiciones hemodinámicas. A las arterias seleccionadas se les practicó cirugía de banco (figura 4) y lavado con solución salina fisiológica, se identificaron los datos generales del donante y grupo ABO, y se conservaron a 4 ºC en bolsas herméticas con solución Euro Collins y triple antibiótico (ceftriaxona, vancomicina, amikasina).


Fig. 4. Cirugía de banco.

El implante fue realizado en las primeras 24 horas después de la extracción de las piezas, respetando siempre el mismo grupo sanguíneo y Rh del donante y el receptor, previa toma de cultivo testigo.

Es importante señalar que las primeras arterias extraídas fue posible conservarlas en Deep Freezing a -80 ºC y hasta un período de 90 días.24

No hemos efectuado estudios anatomopatológicos. El comportamiento biológico de los aloinjertos fue evaluado regularmente desde el punto de vista clínico y ecográfico.

El fenómeno involutivo de los aloinjertos arteriales se debe a 2 causas: un "rechazo crónico", o como resultado de una isquemia crónica de la pared arterial, conocida como mediopatía isquémica degenerativa.13

Por todo ello, concluimos que el destino de los trasplantes arteriales parece ser la muerte lenta y progresiva de la túnica media, con importantes implicaciones en su comportamiento biológico. Eso no significa que estos injertos deban ser abandonados de la práctica clínica, ya que experimentalmente han demostrado ser muy resistentes a la infección, propiedad principal que justifica su uso. Nosotros los consideramos una aceptable alternativa de sustitutos arteriales, previa selección correcta de los pacientes y con una perspectiva de utilización a corto y mediano plazos. Constituye nuestra experiencia la única reflejada en Cuba sobre el tema, en cuanto a la utilización continuada en la práctica clínica.

Summary

Objective: To make a historical account and to show our clinical experience in vascular tissue transplantation.

Methods: From February,1986 to February, 2003, thirteen patients were implanted arterial allografts obtained from deceased donors on encephalic death. Operative indications are varied and the locations of grafts were numerous.

Results: The biological behavior of allografts was regularly evaluated from the clinical and echographical viewpoints, being graft thrombosis the most frequent complication.

Conclusions: Allografts have proved to be highly resistant to infection and they are an acceptable choice of arterial substitutes, with short and medium-term prospects of utilization.

Subject headings: TRANSPLANTATION, HOMOLOGUS/history; ARTERIES.


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Recibido: 14 de agosto de 2003. Aprobado: 13 de octubre de 2003.
Dr. Alejandro Ferrer Padrón. San Esteban # 466, Camagüey 1. CP 70100, Cuba. E-mail: sca@finlay.cmw.sld.cu

1 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar. Hospital Provincial "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey.
2 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente ISCM "Carlos J Finlay". Camagüey.
3 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Provincial "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey.
4 Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Provincial "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey.

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