Índice Anterior Siguiente
Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2003;4

Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Valvuloplastia externa con anillo de dacrón. Resultados a los 5 años

Dr. Luis E. Rodríguez Villalonga,1 Dra. Mayda Quiñones Castro,2 Dra. Blanca Rodríguez Lacaba,3 Dr .Sc José A. Álvarez Sánchez,4 Dr. Sc. Santiago Ameneiros Pérez,5 Dr. Calixto Valdés Pérez,6 Enf. Ana Ibis Meriño Paterson,7 Téc. Suaima López Gort8 y Téc. Ramón Batista Expósito9


Resumen

Se reconoce que la restauración quirúrgica de la suficiencia valvular puede ser, en determinados tipos de pacientes, causa desencadenante del proceso fisiopatológico que determina la cronicidad y el carácter invalidante del síndrome de insuficiencia venosa crónica. Se presentan los resultados clínicos y hemodinámicos a los 5 años, en un grupo de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico mediante la técnica denominada valvuloplastia externa con anillo de dacrón.

DeCS: INSUFICIENCIA VENOSA/cirugía; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VASCULARES/métodos.

Se conoce como síndrome de insuficiencia venosa crónica (IVC) al conjunto de alteraciones que ocurren en la piel y el tejido celular subcutáneo ocasionadas por una hipertensión venosa de larga duración, secundaria a una disfunción valvular u obstrucción venosa1,2

Desde hace más de un siglo se reconocen los reflujos longitudinales como elementos determinantes en la aparición y persistencia de esta enfermedad, que afecta aproximadamente al 5 % de la población adulta en los países industrializados y que por su carácter crónico e invalidante, así como por los altos costos de su tratamiento y de seguridad social supone un gran impacto socioeconómico.3-5

Los avances en el empleo de técnicas invasivas y no invasivas han hecho posible el mejor conocimiento del complejo mundo de la circulación venosa y han permitido plantear la corrección de los reflujos actuando en muchos casos sobre las válvulas insuficientes.6,7

Desde la realización por Kistner6 en 1968 de su valvuloplastia interna, tomó auge en el ámbito de la cirugía venosa la reconstrucción valvular como vía de solución de este síndrome utilizándose diferentes variantes técnicas, todas con el objetivo de la restauración de la suficiencia valvular, entre las que se encuentra la denominada valvuloplastia externa con anillo de dacrón.7

En nuestro país, sin antecedentes en este sentido, aun cuando la IVC también constituye un problema de salud con gran repercusión socioeconómica, no es hasta 1996 que se inicia la introducción en nuestra institución, de estas técnicas quirúrgicas y en especial la denominada valvuloplastia externa con anillo de dacrón, cuyos favorables resultados iniciales ya han sido divulgados y han favorecido la introducción de esta técnica en otros servicios de Angiología del país.

Al arribar los primeros 10 pacientes a los 5 años de operados exitosamente con esta técnica, se realiza este trabajo, con la finalidad de evaluar la efectividad a mediano plazo de la técnica quirúrgica denominada valvuloplastia externa con anillo de dacrón en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica. En cuanto a la persistencia de la suficiencia valvular lograda, se pretende comparar algunos síntomas seleccionados propios de esta enfermedad antes del tratamiento quirúrgico y a los 5 años de efectuado y conocer el estado de satisfacción de los pacientes tratados con este proceder para este invalidante síndrome.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en el que fueron incluidos 10 pacientes que habían sido intervenidos quirúrgicamente 5 años atrás por padecer IVC de los miembros inferiores mediante la técnica quirúrgica denominada valvuloplastia externa con anillo de dacrón, en los cuales se obtuvo la suficiencia de la válvula tratada comprobada con Duplex Scaning y flebografía retrógrada.

Todos los casos fueron catalogados utilizando la clasificación clínica, etiológica, anatómica y patofisiológica cuyas siglas en inglés son CEAP, aprobada en el American Venous Forum en 1994,2 en su aspecto clínico vigente en la actualidad, antes de la operación y en este momento de la investigación, con el fin de valorar su situación clínica en este momento al compararla con su estado antes de la operación, para lo cual fueron tenidos en cuenta un grupo de síntomas seleccionados, característicos de este síndrome, que determinan el grado de bienestar de quienes lo padecen.

Igualmente se evaluó la persistencia y/o recidiva de las úlceras como complicación más temida, cuya curación constituyó uno de los móviles para el empleo de tal proceder.

A todos los pacientes se les realizó un estudio venoso Eco-Doppler color con un equipo PHILLIPS P 700 con el fin de conocer el estado de la válvula tratada en cuanto a la persistencia o no de la suficiencia lograda 5 años atrás.

Por último se indagó sobre el estado de satisfacción de estos pacientes en relación con el estado actual de su enfermedad y los resultados del tratamiento quirúrgico al que fueron sometidos, a través de una encuesta anónima a la que todos accedieron a contestar y que constaba de 3 posibles respuestas para marcar una (satisfecho, medianamente satisfecho o insatisfecho).

Los datos necesarios para este estudio se obtuvieron en gran medida de las historias clínicas y a través de la entrevista médica en las consultas de seguimiento de estos pacientes.

Todos los datos fueron anotados en un registro confeccionado al efecto y posteriormente fueron agrupados de forma conveniente para su análisis y obtención de los resultados finales, los cuales fueron resumidos en tablas y gráficos para una mejor comprensión.

Resultados

La figura 1 muestra las 2 causas más frecuentes de insuficiencia venosa crónica en la que predominó la etiología posflebítica con el 60 % de los casos seguida de la disfunción valvular primaria con el 40 %.


Fuente: Historias clínicas

Fig. 1. Causas más frecuentes de insuficiencia venosa crónica.

En la tabla 1 se muestra que la totalidad de los pacientes antes de ser operados se clasificaban clínicamente como grado VI (estadio más grave) según la CEAP mientras que 5 años después solo el 30 % (3 pacientes) se clasificaban como tal, pasando el resto (70 %) a un estadio menos grave.

Tabla 1. Clasificación clínica.

CEAP
Antes de la operación
A los 5 años
Aspecto clínico
No.
%
No.
%
Grado V
0
0
7
70
GradoVI
10
100
3
30
Total
10
100
10
100

Fuente: Historias clínicas.

La figura 2 da testimonio de cómo se comportó la recidiva de las úlceras en este grupo de pacientes en el tiempo, durante estos 5 años analizados. Nótese que luego de lograda la cicatrización en los 10 pacientes, uno recidivó a los 6 meses de operado; al cabo de 4 años se detecta la mayor incidencia de recidiva con 5 pacientes en total, que se reduce a 3 en el momento del cierre de la investigación.


Fuente: Historias clínicas

Fig. 2. Presencia de úlceras como complicación.

La figura 3 da muestras de la mejoría luego de la intervención quirúrgica, en relación con un grupo de síntomas seleccionados que caracterizan este síndrome, cuya incidencia no rebasó el 50 % de los pacientes.


Fuente: Historias clínicas

Fig. 3. Comportamiento de los síntomas seleccionados.

El estado de satisfacción de los pacientes se refleja en la tabla 2: 8 refirieron sentirse satisfechos, 2 medianamente satisfechos y ninguno insatisfecho.

Tabla 2. Satisfacción.

 
No.
%
Satisfechos
8
80
Medianamente satisfechos
2
20
Insatisfechos
0
0

Fuente: Historia clínicas.

Discusión

Como era de esperar la principal causa de insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores fue el síndrome postrombótico o posflebítico, como también se conoce, con 6 de los 10 pacientes incluidos, seguido de 4 pacientes, cuya etiología fue la disfunción valvular primaria, muy similar a como se reporta en la literatura médica al respecto.2-9

Es conocido que la mejor indicación de este proceder es la disfunción valvular primaria, en la que se espera obtener los mejores resultados, lo que pudo corroborarse en nuestra serie; sin embargo, aun cuando los avances en la tecnología diagnóstica han posibilitado progresar en la detección de esta disfunción, es el origen postrombótico la principal causa de IVC en sus estadios más graves. Aun cuando se conocen los cambios inflamatorios endoteliales que origina la trombosis, los que determinan la insuficiencia de las válvulas, se ha reportado que hasta en un 50 % de ellas, puede ser restaurada su función por esta técnica quirúrgica, lo que igualmente fue corroborado por nosotros en un trabajo anterior donde en cerca del 70 % de los casos tratados se restituyó la función normal de la válvula; una proporción nada despreciable de estos casos tuvo un origen postrombótico.9-11

Por otra parte nuestros resultados dan fe de la mejoría clínica de estos pacientes de los cuales 70 % pasaron de un estado clínico más grave a uno menos grave. Aun cuando el cierre de la lesión ulcerosa se obtuvo de diversas maneras, el principal objetivo del proceder fue cumplido, amén del tiempo de cicatrización ulterior, las medidas terapéuticas habituales y el modo ambulatorio, con el que pudo lograrse el control de las recidivas.

Interesante fue también el resultado en cuanto a la conservación 5 años después de la suficiencia valvular obtenida inmediatamente después de la operación, lo que fue verificado mediante ultrasonografía Doppler codificada en color y resultó determinante para la inclusión de estos pacientes en esta evaluación , tal como se comentó anteriormente y en la que felizmente, estuvieron los 10 primeros pacientes en los que se obtuvo el resultado anatomofisiológico esperado con la citada técnica.11

Favorables resultados fueron obtenidos en cuanto a los síntomas y signos de este síndrome que determinan el grado de invalidez y la calidad de vida de estos pacientes. Todos tuvieron mejoría y aun cuando muchas de estas molestias persistieron o recidivaron, su incidencia no rebasó el 50 % de la que los caracterizó antes de operarse.

Acerca de las úlceras, podemos decir que al cabo de 5 años solo las padecían 3 de los 10 pacientes en el estudio.

En la figura 2 se aprecia como fue la evolución en cuanto a recidiva de este signo-complicación, lo cual para nosostros es completamente comprensible y así lo suponíamos, teniendo en cuenta la larga duración de este padecimiento en muchos de los pacientes, lo que determina en gran mediada cambios fibróticos y osteoarticulares bien definidos en la historia natural de la enfermedad, así como trastornos en la microcirculación según los enunciados más recientes en este sentido, muy en relación con ello y que definen la cronicidad y en alguna medida la irreversibilidad total del síndrome en cuestión.2,4,5,8,12,13

Para complacencia nuestra y a tono con los resultados obtenidos, el grado de satisfacción de estos pacientes fue favorable, lo que desde el punto de vista psicosocial nos parece lo más importante dentro de estos resultados, por cuanto se trata de la calidad con que estos sufridos pacientes han podido continuar sus vidas.

De modo sintetizado podemos plantear la eficacia de la valvuloplastia externa con anillo de dacrón como proceder terapéutico en pacientes que padecen de IVC que si bien no cura la enfermedad, puede ofrecer un grado de mejoría sustancial, desde el punto de vista anátomo-funcional y por ende clínico, y sobre todo en el importante aspecto psicosocial que entraña este síndrome, al menos a mediano plazo.

Summary

The possibility of surgical restoration of valvular sufficiency in certain types of patients, as an unleashing cause of the physiopathological process leading to the chronic and disabling character of the chronic venous insufficiency syndrome is recognized in this paper. Clinical and hemodynamic results in a group of patients operated on by the technique known as external valvuloplasty with dacron ring are presented.

Subject headings: VENOUS INSUFFICIENCY/surgery; VASCULAR SURGICAL PROCEDURES/methods.

Referencias bibliográficas

  1. Torre V La. Manual clínico terapéutico de la patología venosa crónica de los miembros inferiores. Barcelona: Jim; 1996.p.23-8.
  2. Ulloa Domínguez J. Flebología. Bogotá: Editorial Servier; 1995. p. 3-5.
  3. Rockley C. Impacto socioeconómico de la insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores. Flebology 1995;1:1007-09.
  4. Sanson R, Showalter D. Stocking and the prevention of recurrent venous ulcer. Dermatol Surg 1996;22:376-7.
  5. Samaniego E. Insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores. Barcelona: Uriach; 1986. p. 11-20.
  6. Kistner R. Surgical repair of the incompetent femoral vein valve. Arch Surg 1975;10:1336-42.
  7. Hallberg D. A method for repairing incompetent valve in deep veins. J Cardiovasc Surg 1986; 27:534-43.
  8. Dormandy J. Pathophysiology of venuos leg ulceration an update. Angiology 1997;48:71-9.
  9. Camilli S, Guarnera G. External bandind valvuloplasty of primary deep valvular incompetence. Int Angiol 1994;13(3):218-22.
  10. Markel A, Mansor R, Bergellin R. Valvular reflux after deep vein thrombosis. Incidence and time of ocurrence. J Vasc Surg 1992;15:377-94.
  11. Rodríguez Villalonga LE, Quiñones Castro M, Valdés Pérez C, Rodríguez Lacaba B. La valvuloplastia externa en el tratamiento quirúrgico de la insufuciencia venosa crónica por reflujo valvular. Rev Cubana Angiol Cir Vasc 2000;1(1):6-9.
  12. Jessup G, Lane RJ. Repair of incompetence venous valves. A new technique. J Vasc Surg 1998;8:569-79.
  13. Raju S, Frederick R. Valve reconstruction procedures for nonobstructives venous insufficience rational techniques: a results in 107 procedures with two to eigth years -follow up. J Vasc Surg 1988;7:301-10.

Recibido: 25 de octubre de 2003. Aprobado: 24 de noviembre de 2003.
Dr. Luis E. Rodríguez Villalonga. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro No. 1551, esq. Domínguez, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado. INACV.
2 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar. INACV.
3 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar. Policlínico Hospital "Luis de la Puente Uceda".
4 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Fisiología normal y patológica. Investigador Titular. Hospital.Neumológico Benéfico Jurídico.
5 Doctor en Ciencias Físicas. Investigador Auxiliar. INACV.
6 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. INACV.
7 Enfermera General. INACV.
8 Técnica en Estadísticas. INACV.
9 Técnico de Rayos X.

Índice Anterior Siguiente