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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2003;4
Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Control de la terapéutica anticoagulante oral en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

MsC. Yudaisi Salazar Sotolongo,1 Dra. Olga S. Pantaleón Bernal,2 y Dr. Luis Rodríguez Villalonga3

Resumen

Los anticoagulantes orales del grupo de los cumarínicos son los fármacos más utilizados en la profilaxis a largo plazo de la complicación tromboembólica que acompaña a diversas enfermedades. Se realizó un análisis de la consulta especializada de control de la terapia anticoagulante oral del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular para determinar la existencia de un buen control clínico y de laboratorio utilizando una muestra de estudio de 100 pacientes anticoagulados sin distinción de raza, sexo, ni edad. Se determinaron los valores de la razón internacional normalizada, para lo cual se tuvieron en cuenta el control clínico y de laboratorio, y se analizaron las condiciones que deben estar creadas para que los valores correspondieran con los realmente estimados y se tuvieron en cuenta la aparición de reacciones adversas e interacciones medicamentosas. Se observó la aparición de reacciones adversas en porcentajes muy bajos y un buen control clínico y de laboratorio, que demostraron el buen funcionamiento de la consulta especializada en el control de la terapia anticoagulante oral en esta institución.

DeCS: ANTICOAGULANTES/uso terapéutico; TROMBOEMBOLISMO/quimioterapia; TROMBOSIS DE LA VENA/quimioterapia; EMBOLIA PULMONAR/quimioterapia; ACADEMIAS E INSTITUTOS.

Los anticoagulantes orales (AO) son fármacos derivados cumarínicos o de la inandiona que están indicados fundamentalmente en la prevención a largo plazo de la enfermedad tromboembólica. También se utilizan a corto plazo tras un primer episodio de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.

Sus indicaciones a largo plazo se han ido ampliando a medida que son detectadas situaciones clínicas que predisponen a eventos tromboembólicos.1-4

Los AO actúan inhibiendo la epóxido reductasa y un tipo de quinona reductasa, lo que impide la reducción de la vitamina K que va a tomar parte en el proceso de carboxilación, esto conlleva a la síntesis alterada de los factores de la coagulación vitamina K dependientes.1-4

La utilización de estos fármacos requiere un estricto control, tanto clínico como de laboratorio. Se han establecido consensos que indican el margen terapéutico adecuado en dependencia de la afección por la cual son indicados; estos se apoyan en el valor de la razón internacional normalizada (INR). Como este margen resulta por lo general muy estrecho, si el paciente se encuentra por debajo de él, se expone a la aparición de procesos tromboembólicos, mientras que si lo sobrepasa puede presentarse el efecto adverso más frecuente y peligroso: el sangramiento.4-9

Todo esto hace que sea muy importante la introducción de unidades de control de la terapéutica anticoagulante oral (TAO), donde se brinde al paciente una atención integral que garantice el éxito de esta terapéutica.4,7,10 En el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV) existe una unidad de este tipo, donde se ofrece una atención integral al paciente anticoagulado, siguiendo la metódica actual para el manejo de este tipo de terapéutica.

En este trabajo los autores analizan el comportamiento de esta unidad durante 1 año, para lo cual se tienen en cuenta aspectos como la aparición de reacciones adversas y el mantenimiento de los pacientes dentro de rango terapéutico, para demostrar la existencia o no de un buen control clínico y de laboratorio.

Métodos

Para este estudio fueron incluidos 100 pacientes que acudían de forma periódica a la consulta especializada en el control de la terapia anticoagulante oral del INACV durante un período de 1 año, sin distinción de sexo ni edad, con diagnóstico de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), insuficiencia arterial periférica (IAP) o fibrilación auricular (FA).

Los pacientes fueron remitidos a la consulta con indicación de TAO por parte del médico que atiende su enfermedad de base. Los AO utilizados fueron cumarínicos del tipo acenocumarol (4 mg o 1 mg), warfarina (2 mg) y biscumacetato de etilo (300 mg).

El criterio de inclusión adoptado fue que los pacientes se encontraran fuera de la fase de inducción, entendiendo como tal el período de tiempo necesario (3 meses) para alcanzar el margen terapéutico adecuado de forma estable, según la afección por la que fue indicado el tratamiento.

El período de control del tratamiento osciló entre 4 y 6 semanas . Para las determinaciones del tiempo de protrombina (TP) se utilizó la prueba de "Thrombotest de Owren" en sangre total, realizada de forma automatizada, en un coagulómetro semiautomático Thrombotrack de un canal, (NYCOMED SA), usando el reactivo Thrombotest (NYCOMED S.A).

El control de calidad de las determinaciones de la INR se realizó utilizando plasma control AK (NYCOMED S.A), siempre previo al procesamiento de las muestras de los pacientes y siguiendo un procedimiento similar al utilizado en las muestras de sangre total de estos. En el caso del control de calidad clínico se utilizó un método de los llamados transversales, de acuerdo con la recomendación del Comité Científico y de Estandarización de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia.

Para lo anterior se realizaron cortes mensuales donde se determinó el porcentaje de enfermos que se encontraban dentro o fuera del rango terapéutico, utilizando para el análisis los valores de la INR obtenidos. Los pacientes fuera de rango se distribuyeron en 2 grupos:

  1. Pacientes por encima del rango terapéutico, según el siguiente criterio:
    INR>3 para la ETV y FA INR>4,5 para la IAP.
  2. Pacientes por debajo del rango terapéutico, según el siguiente criterio:
    INR<2 para la ETV y la FA INR<3 para la IAP.

Para el procesamiento de los datos se determinó la media como medida de tendencia central para las variables cuantitativas y la frecuencia para las cualitativas. Se trabajó con un intervalo de confianza de 95 %.

Resultados

Los efectos adversos más frecuentemente observados con el tratamiento con AO se muestran en la tabla, donde se puede apreciar que el sangramiento fue el único efecto adverso observado, solo se presentó 1 caso de episodios mayores que representa el 0,094 % de todos los pacientes/año.

Tabla. Sangramientos ocurridos.

Sangramientos
Tipo
No.
%
Total
Episodios mayores
Gastritis sangrante
1
0,094
0,094 %
 
Hematomas
7
0,658
Episodios menores
Hematuria
3
0,282
1,034 %
 
Gingivorragia
1
0,094
Total
12
1,128


Por otro lado se produjeron 11 casos de episodios menores (1,034 %), dentro de los cuales los hematomas fueron los más frecuentes (7), seguidos de la hematuria (3) y la gingivorragia (1).

El comportamiento del control de la calidad en ambos niveles (laboratorio y clínico) para la TAO durante el período estudiado se puede apreciar en la figura 1, donde se observa que solo durante 2 meses del período de estudio el porcentaje de pacientes en rango terapéutico se encontró por debajo del 65 %, mientras que el resto del tiempo los valores oscilaban entre 65 y 67 %.


Fig. 1. Comportamiento de los valores de la INR dentro de rango terapéutico durante el período marzo 2000/marzo 2001.

Por otra parte se halló que durante el año en cuestión 65,99 % de los pacientes se encontraban en rango terapéutico, 24,25 % por debajo de rango y solo 9,76 % mostraron valores por encima de su rango terapéutico (figura 2).


Fig. 2. Comportamiento de los valores de la INR.

Discusión

El control de la TAO debe ser realizado de manera integral, lo cual solo es posible con la introducción de las unidades de control que son las encargadas de vigilar una serie de aspectos como es el caso de las reacciones adversas.

La reacción adversa que se presentó en este estudio fue el sangramiento, que ha sido descrita como la de mayor riesgo y frecuencia para este tipo de medicamentos y exige un cuidadoso manejo por parte del especialista.5,9

Específicamente, durante el año analizado se presentaron 14 eventos hemorrágicos (1,034 %) de los cuales 10 fueron el resultado de una interacción medicamentosa, como consecuencia de la incorporación de nuevos fármacos no contemplados en el tratamiento de base, 2 aparecieron como resultado de la ingestión de una dosis errónea del medicamento por una mala interpretación del paciente y 2 como parte de las fluctuaciones que ocurren normalmente por el uso de estos fármacos, de acuerdo con la sensibilidad intrínseca de cada sujeto.

Estudios realizados en otras unidades de control de la TAO7,10 muestran un porcentaje de eventos hemorrágicos de alrededor de 16 % de pacientes/año, correspondiendo el 2-3 % a los sangramientos mayores, lo cual al ser comparado con los resultados del presente estudio muestra que la frecuencia de aparición de hemorragias fue mucho menor (1,034 %). El único episodio mayor que ocurrió fue la gastritis sangrante, la cual es una de las manifestaciones más frecuentes de este tipo de eventos.

Algunos autores6 plantean que el proceso menstrual no se ve afectado por el uso de cumarínicos, lo cual se contrapone con la opinión de otros9,10 que describen la metrorragia y la hipermenorrea como posibles consecuencias del uso de los AO, aspecto que coincide con lo observado en este estudio donde todas las mujeres incluidas plantearon un incremento en la intensidad de sus menstruaciones.

La mayoría de los pacientes estudiados se encontraban polimedicados como resultado de la presencia de otras afecciones que requerían tratamiento. Por tal motivo, algunos fármacos se encontraron muy frecuentemente asociados al tratamiento con los AO, siendo los más utilizados los hipotensores, los diuréticos y los hipoglicemiantes, lo cual viene aparejado a la presencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus como enfermedades de base más frecuentes.

La correcta utilización de estos medicamentos, no produjo en ningún caso una alteración de los valores del la INR, debido a que todos ellos formaban parte del tratamiento de base y por tanto, eran tenidos en cuenta en el ajuste de la dosificación, bajo una visión íntegra del paciente, aspecto que reviste gran importancia en el buen manejo del control de la TAO.

La existencia de un buen control clínico de la TAO se refleja en los resultados obtenidos en esta investigación, debido a que durante 10 meses del año el porcentaje de INR dentro de rango terapéutico se encontraba por encima del 65 % lo cual concuerda con lo referido por otros autores.7-10 Esto indica la existencia de una buena conjunción habilidad del especialista-educación del paciente anticoagulado.

Haciendo un análisis más completo se puede observar que de los valores de la INR que se encuentran fuera de rango terapéutico, corresponde una menor parte a sujetos que presentaron una INR por encima de su rango. Esto resulta de gran importancia debido a que el efecto adverso más grave del uso de los AO es la hemorragia, y el hecho de hallarse valores de INR superiores a 4,5 implica un riesgo hemorrágico, en dependencia de la sensibilidad intrínseca de cada individuo.

Al analizar cuidadosamente los valores de INR de pacientes que presentaban hipocoagulabilidad excesiva, se encontró que 62 (60,19 %) pertenecían a un rango de INR entre 2-3 y que 41 (39,81 %) se hallaban en el de INR entre 3-4,5. Entre ambos grupos solamente el 46,59 % de los valores de INR elevados correspondían a pacientes con valores mayores de 4,5 y que por tanto, presentaban riesgo de sufrir hemorragias. Esto significa que del total de pacientes/año analizados, solo el 4,51 % presentó riesgos reales de hemorragias, lo cual corrobora lo anteriormente planteado sobre el buen control clínico.

La respuesta individual del paciente al uso de los AO es muy variada y el hecho de existir un elevado riesgo de morbimortalidad asociado, obliga a realizar un control terapéutico de la anticoagulación oral muy estricto.

El médico debe estar familiarizado con todos los aspectos relacionados con esta terapéutica: sus indicaciones, farmacología, interacciones medicamentosas y otros, que permitan brindar una atención integral al paciente que garantice el éxito de la terapia anticoagulante oral.

Todos los resultados obtenidos en este estudio muestran que la unidad especializada en el control de la TAO del INACV mantiene niveles de control comparables con resultados de otras instituciones a nivel internacional y corroboran que para garantizar un buen control de la terapia AO es imprescindible la atención individual e integral del paciente.

La mayoría de los enfermos que asisten a esta consulta expresan una gran satisfacción y por tanto brindan su total cooperación, lo cual garantiza buenos resultados y propicia que se logre un mejoramiento de su calidad de vida, corroborando que el éxito de la TAO depende de una estrecha colaboración entre el paciente, educado y cumplidor y el médico especialista que cuente con una unidad formada con personal especializado que informe correctamente al paciente y lo controle, efectuando periódicamente controles clínicos y de laboratorio.

Summary

Oral anticoagulants of the Cumaric group are the most famous drugs in long-term prophylaxis of thromboembolic complication accompanying several pathologies. An analysis of the specialized oral anticoagulant therapy control service of the National Institute of Angiology and Vascular Surgery was made to determine the presence of good clinical control. To this end, a sample of 100 patients regardless of race, sex or age, who were treated with anticoagulants, was used. INR values were estimated, taking into account the clinical and lab control and the conditions that must be created so that values match the really estimated ones as well as the occurrence of adverse reactions and drug interactions. It was observed that adverse reactions occurred in very low percentages and that clinical and lab controls were good, all of which showed the good functioning of the specialized oral anticoagulant therapy control service of the National Institute of Angiology and Vascular Surgery.

Subjects headings: ANTICOAGULANTS/therapeutic use; THROMBOEMBOLISM/drug theraphy; VENOUS THROMBOSIS/drug theraphy; PULMONARY EMBOLISM/drug theraphy; ACADEMIES AND INSTITUTES.

Referencias bibliográficas

  1. Iriarte J, Gandarias J, de. Tratamiento anticoagulante oral: ayer, hoy y mañana. (discurso). Real Academia de Medicina del País Vasco. 14 de diciembre de 1999.
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Recibido:13 de octubre de 2003. Aprobado: 14 de noviembre de 2003.
MSc. Yudaisi Salazar Sotolongo. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro No. 1551, esq. a Domínguez, municipio Cerro, Ciudad de La Habana CP 12000
E-mail: ysalazar@infomed.sld.cu

1 Master en Farmacia Clínica. Investigadora Aspirante.
2 Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica. Investigadora Auxiliar.
3 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado.

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