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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2003;4

Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech", Camagüey, Cuba

Comportamiento del pie diabético en el hospital. Experiencia de 10 años

Dr. Fidel E. Rivero Fernández,1 Dr. Pedro Conde Pérez,2 Dr. Ariel Hernández Varela,2 Dr. Pedro Vejerano García2 y
Dr. Nicolás Socarrás Olivera1

Resumen

Se realizó una caracterización epidemiológica del pie diabético en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey, Cuba, en el período de enero de 1990 a diciembre de 1999, estudio descriptivo-analítico del tipo retrospectivo dirigido a los pacientes hospitalizados con diagnóstico de pie diabético. Se tuvo como objetivo central determinar el comportamiento de esta enfermedad en nuestra institución. Se encontró que la mayoría de los pacientes pertenecían al sexo femenino y eran mayores de 60 años. Se diagnosticó pie diabético neuroinfeccioso en el 57,92 % de los casos, las amputaciones de miembros inferiores alcanzaron el 48,9 % con una relación estadísticamente significativa respecto al tipo de diagnóstico. La mayor parte de las amputaciones se efectuaron al nivel del pie y en general, estas tuvieron una estrecha relación con los factores de riesgo. Las intervenciones quirúrgicas se realizaron en el 75 % de los pacientes estudiados, en los que predominó la cirugía exerética con el 89,5 %; el resto correspondió a las cirugías hiperhemiante y revascularizadora con 6 y 4,5 % respectivamente. La mortalidad en el grupo estudiado fue de 6,27 %; entre las causas de muerte se señalaron las vasculares con el 56,19 % y las no vasculares con el 43,81 %; en las primeras predominó el infarto agudo del miocardio y en las segundas, las sépticas.

DeCS: DIABETES MELLITUS/complicaciones; PIE DIABETICO/epidemiología; PIE DIABETICO/cirugía; PIE DIABETICO/epidemiología; FACTORES DE RIESGO; AMPUTACION; EXTREMIDADES.


El llamado pie diabético, terminología médica utilizada por un gran número de autores1-7 en la actualidad continúa siendo una de las más serias complicaciones crónicas de la diabetes mellitus. Esta enfermedad determina una alta tasa de amputaciones de los miembros inferiores, un elevado grado de invalidez, así como un aumento del promedio de estadía hospitalaria y del costo económico de esta.

En un estudio de morbilidad y mortalidad realizado en este servicio8 en la pasada década, se reconoció el impacto del pie diabético en el nivel hospitalario de atención de salud. Otros estudios9-11 han permitido comprobar también lo anteriormente citado.

Conocer el comportamiento epidemiológico de la enfermedad y su impacto en el nivel hospitalario de atención de salud en el transcurso de un período largo de tiempo permite crear las condiciones necesarias para la realización de un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, de acuerdo con el comportamiento actual de la enfermedad en nuestro medio. Por esta razón y por no existir un estudio precedente con estas características, se consideró necesario realizar este trabajo.

Por otra parte, el valor de la introducción de nuevas técnicas diagnósticas en las complicaciones de los diabéticos12-14 representa un elemento importante en el manejo de los pacientes con diagnóstico de pie diabético, lo que unido a la experiencia acumulada y tomando en cuenta la importancia de las estrategias preventivas justificaron el interés por el estudio de esta afección en nuestro hospital.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo-analítico de tipo retrospectivo dirigido a los pacientes que fueron ingresados en el Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech" con el diagnóstico de pie diabético, en el período comprendido entre enero de 1990 y diciembre de 1999. Se seleccionaron las variables edad, sexo, diagnóstico, amputaciones de miembros inferiores, nivel de amputación, número de factores de riesgo, intervenciones quirúrgicas, estado de egreso y causas de muerte.

Se confeccionó un modelo de encuesta que permitió la recogida de los datos a partir de los expedientes clínicos y controles estadísticos de la institución.

Una vez concluida la recogida de los datos estos fueron colocados en un fichero estadístico en microcomputadora y sometidos, luego de la correlación de variables, a procesamientos estadísticos mediante el paquete estadístico MICROSTAT.

Resultados

En la tabla 1 puede apreciarse que el pie diabético como enfermedad predomina en el sexo femenino con el 58,4 % ante el masculino en el 41,6 %. Con respecto al comportamiento del número de pacientes respecto a la edad se tiene que el 52 % de los pacientes estudiados (869) tenían edades superiores a los 60 años; en sentido general se produjo un incremento del número de pacientes afectados por la enfermedad en la medida en que se incrementó la edad.

Tabla 1. Relación entre edad y sexo.

 
Sexo
Edad (años)
Femenino
%
Masculino
%
Total
%
Menor de 20
2
0,11
1
0,05
3
0,16
De 21 a 30
19
1,13
16
0,95
35
2,09
De 31 a 40
43
2,56
15
0,89
58
3,46
De 41 a 50
145
8,66
111
6,63
256
15,29
De 51 a 60
290
17,32
163
9,73
453
27,06
De 61 a 70
305
18,21
245
14,63
550
32,85
Más de 70
173
10,33
146
8,72
319
19,05
Total
977
58,4
697
41,6
1 674
100

Fuente: Encuesta y Departamentos de Estadísticas.

Un aspecto de gran importancia lo constituye el diagnóstico al cual se hace referencia en la tabla 2 donde se observa que la mayoría de los pacientes presentaron el diagnóstico de pie diabético neuroinfeccioso (PDN), seguido del diagnóstico de pie diabético mixto (PDM).

Tabla 2. Relación entre diagnóstico y amputaciones de miembros inferiores.

 
Amputaciones
Diagnóstico
Presentes
%
No presentes
%
Total
%
Pie diabético neuroinfeccioso
376
22,46
594
35,48
970
57,92
Pie diabético isquémico
197
11,76
89
5,31
286
17,08
Pie diabético mixto
246
14,69
172
10,27
418
25,0
Total
819
48,9
855
51,1
1 674
100

Fuente: Encuesta y Departamentos de Estadísticas.

Las amputaciones de miembros inferiores se realizaron en 48,9 % de los pacientes estudiados; se presentó una relación estadísticamente significativa (ES) (P>0,001) entre el diagnóstico de pie diabético isquémico (PDI) y las amputaciones, siendo mayor proporcionalmente en este que en los 2 diagnósticos restantes.

El nivel de las amputaciones realizadas en los pacientes estudiados se define en la tabla 3 donde se señala que las amputaciones del pie fueron las más frecuentes (48,1 % del total de pacientes amputados) seguidas de las amputaciones supracondíleas e infracondíleas, respectivamente. El nivel de amputación tiene una relación ES (P<0,003) con el diagnóstico. Del total de pacientes con pie diabético neuroinfeccioso (376), a 267 les fueron realizadas amputaciones al nivel del pie, las que fueron menos frecuentes en los diagnósticos de PDI y PDM. Las amputaciones al nivel supracondíleo se realizaron con mayor frecuencia en pacientes con diagnóstico de pie diabético isquémico y mixto.


Tabla 3. Relación entre diagnóstico y niveles de amputación.

 
Nivel de amputación
 
Supracondílea
Infracondílea
Pie
Total
Diagnóstico
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Pie diabético neuroinfeccioso
23
2,8
86
10,5
267
32,6
376
45,9
Pie diabético isquémico
109
13,3
41
5,0
53
6,47
203
24,78
Pie diabético mixto
98
11,9
68
8,30
74
9,30
240
29,30
Total
230
28,08
195
23,80
394
48,10
819
100

Fuente: Encuesta y Departamentos de Estadísticas.

La tabla 4 permitió conocer el número de factores de riesgo identificados en los pacientes estudiados. Fue significativo que el número de amputaciones se incrementó en relación directa con el aumento del número de factores de riesgo en cada paciente.

Tabla 4. Relación entre número de factores de riesgo y amputaciones.

 
Amputaciones
Total
Número de factores de riesgo
Presentes
%
No presentes
%
No.
%
0
127
7,58
169
10,09
296
17,7
1
80
4,77
220
13,14
300
17,9
2
129
7,70
263
15,71
392
23,4
3
173
10,33
101
6,03
274
16,4
4 o más
310
18,51
102
6,09
412
24,6
Total
819
48,9
855
51,1
1 674
100

Fuente: Encuesta. P < 0,0001.

Las intervenciones quirúrgicas de que fueron objeto los pacientes estudiados se comportaron de la forma siguiente: del total de pacientes estudiados (1 674), 1 261, que representan el 75,3 %, fueron sometidos a algún tipo de intervención quirúrgica. Con mayor frecuencia se realizaron las intervenciones de tipo exerético (89,5 % de los casos), les siguieron las intervenciones de tipo hiperhemiantes (6,0 %) y las revascularizadoras (4,5 %).

En cuanto a la mortalidad en el grupo de estudio se encontró que esta fue del 6,27 %, siendo estadísticamente significativa (P < 0,05); el mayor número de fallecidos (61 para el 3,64 %) pertenecían al sexo masculino aunque predominaron las mujeres en el estudio, como se señaló anteriormente; la mortalidad fue más baja en las mujeres que en los hombres.

Por último, en la tabla 5 se hace referencia a las causas de muerte identificadas. El 56,19 % del total de fallecidos tuvieron causas vasculares y el 43,81 % restantes fueron no vasculares. En el primer grupo fue más frecuente el infarto agudo del miocardio y en el segundo grupo, las causas sépticas

Tabla 5. Causas de muerte en los pacientes afectados por pie diabético

 
Total
Causas de muerte
No.
%

Vasculares

59
56,19 (* 3,53)

IMA

33
31,42

ECV

6
5,71

TEP

19
18,09

Otras

1
0,95
No vasculares
46
43,81 (* 2,74)

Sépticas

35
33,33

Cetoacidosis

8
7,61

Coma

2
1,90

Neoplasia

1
0,95
Total
105
100 (* 6,26)

Fuente: Encuesta y Departamentos de Estadísticas.
* Porcentaje respecto al total general de pacientes.

Discusión

La mayor frecuencia del pie diabético en el sexo femenino ha sido reconocida4,7 y tiene una relación directa con la frecuencia de mujeres afectadas por diabetes mellitus. Es evidente además que la edad superior a los 60 años constituye un riesgo mayor de padecer de pie diabético, esencialmente en la diabetes mellitus tipo II; por consiguiente las mujeres mayores de 60 años diabéticas son las más afectadas por esta enfermedad, razón por la cual este constituye un grupo de riesgo para tomar en consideración en materia de prevención.

Con referencia al diagnóstico específico de pie diabético según la clasificación propuesta por Mc Cook, a la cual se añade el pie diabético mixto, en este estudio se presentó un franco predominio del diagnóstico de pie diabético neuroinfeccioso (57,92 %), lo cual podría estar en relación con la elevada prevalencia de neuropatía diabética en estos enfermos como un factor de gran importancia en la aparición de la enfermedad asociada a la infección,2,4,9,15 que se manifesta por lesiones como: mal perforante plantar, abscesos, celulitis y gangrenas húmedas. Forma parte de este tipo de diagnóstico de la enfermedad la artropatía de Charcot, reconocida como una complicación frecuente4,7observada en el pie diabético.

El pie diabético isquémico y el mixto, con infección asociada o sin ella, fueron menos frecuentes que el neuroinfeccioso y representan en conjunto el 42 %.

Las amputaciones de los miembros inferiores representan una frecuente complicación de la diabetes mellitus, 4,7,8,16 en nuestra serie el porcentaje de amputaciones ascendió a 48,9, cifra inferior al 62,9 % encontrado por Tagle.17 Es destacable la relación estadísticamente significativa (P<0,001) entre las amputaciones de miembros inferiores y su mayor frecuencia en el pie diabético isquémico, en el cual existe un daño de las arterias de pequeño y mediano calibre de los miembros inferiores conceptualizado como macroangiopatía diabética.5

En cuanto al nivel de las amputaciones de miembros inferiores realizadas fueron más frecuentes las amputaciones al nivel del pie, lo que puede guardar relación con la afectación vascular distal del diabético e indudablemente con el trabajo profiláctico encaminado a prevenir las amputaciones mayores, cuya eficacia se demuestra en los resultados de la investigación de Rith Najarian.18

Se considera importante la relación estadísticamente significativa (P<0,003) del elevado porcentaje de pacientes con diagnóstico de pie diabético neuroinfeccioso (71,01 %) a los cuales les fueron realizadas amputaciones al nivel del pie, como consecuencia de un diagnóstico oportuno y un adecuado tratamiento en un grupo de pacientes en los cuales por concepto no existe una afectación macrovascular que justificaría las amputaciones mayores al nivel de la pierna o del muslo; estas últimas son más frecuentes en el pie diabético isquémico y en el pie diabético mixto.

Es incuestionable el papel de los factores de riesgo en el pie diabético, lo que ha sido ampliamente demostrado por varios autores.4,7,19

Se considera extremadamente negativo el elevado número de enfermos (1 378 para el 82,3 %) que presentaron factores de riesgo, los cuales incidieron en el incremento de las amputaciones en aquellos que tenían un mayor número de factores de riesgo, relación observada al estudiar las amputaciones por pie diabético en la atención primaria de salud. Por tanto solamente el perfeccionamiento constante de las estrategias preventivas posibilitaría una modificación positiva de esta situación.

Alrededor del 75 % de los pacientes estudiados fueron objeto de algún tipo de intervención quirúrgica, las intervenciones exeréticas tuvieron un franco predominio con el 89,5 % del total de intervenciones y el 67,4 % del total de pacientes en los que se incluyen además de las amputaciones mayores y menores de los miembros inferiores, las desarticulaciones de artejo, exéresis de tejidos y otras. Por tanto los procederes de cirugía exerética son ampliamente utilizadas en los pacientes afectados por pie diabético en este estudio.

Por otra parte, la simpatectomía lumbar fue realizada solamente en el 6 % de los pacientes, cifra superior al 1,2 % reportado por Tagle.17 El valor de la simpatectomía en el pie diabético ha sido cuestionado por sus efectos en los últimos años. En cuanto a los procedimientos revascularizadores solo fueron realizados en 57 pacientes que representan el 4,5 %, estos tienen una mayor complejidad y un desfavorable pronóstico por la localización distal de las lesiones macrovasculares en arterias plantares e infrapoplíteas que determinan en algunos casos procedimientos de salvataje.20 Indudablemente, constituye un reto para nuestro equipo la revascularización del pie diabético.

La mortalidad en el grupo de pacientes estudiados fue 6,27 %, cifra inferior al 10,2 % encontrado por Mc Cook21 en 1979 en la Ciudad de La Habana e inferior también al 11,8 % reportado en un estudio realizado por nuestro grupo en la década de los años 80.8

Este resultado se debe a la puesta en práctica y evaluación en nuestro medio de múltiples estrategias encaminadas a prevenir el pie diabético.

En cuanto a las causas de muerte, predominaron las vasculares (56,19 % con 19 fallecidos) sobre las no vasculares (43,8 % con 46 fallecidos) y dentro de estas últimas las de mayor frecuencia fueron las sépticas (35 fallecidos), lo que tiene relación con lo encontrado en un estudio realizado en pacientes afectados por diabetes mellitus.22

Summary

An epidemiological characterization of diabetic foot was made in the Angiology and Vascular Surgery Department of "Manuel Ascunce Domenech" provincial teaching hospital located in Camagüey province, Cuba, from January,1990 to December,1999. This was a retrospective descriptive and analytical study aimed at hospitalized patients diagnosed with diabetic foot. The main objective was to determine the behavior of this disease in our institution. Most of the patients were females and over 60 years of age. The diagnosis of neuroinfectious diabetic foot corresponded to 57,92 % of cases; lower extremity amputations reached 48,9 % of cases, with a statistically significant relation to the type of diagnosis. The most frequent amputation was performed at the foot point. Amputations were very linked to the risk factors. Seventy five percent of the studied patients underwent surgeries in which the predominant type was exeresis with 89,5 %; the rest of surgeries were hyperhemiant and revascularization, with 6 and 4,5 % of cases, respectively. The studied group´s mortality rate was 6,27 % and among the main causes of death, we found vascular and non-vascular causes with 43,81 %. The acute myocardial infarction predominated in the first type whereas sepsis was prevailing in the second one.

Subject headings: DIABETES MELLITUS/ complications; DIABETIC FOOT/ surgery; DIABETIC FOOT/ epidemiology; RISK FACTORS; AMPUTATION; EXTREMITIES.

Referencias bibliográficas

  1. López Ramírez JC. Mano diabética: evaluación clínica y alternativas de tratamiento. Rev Mex Angiol 1994;22(2):29-33.
  2. Mironova IV. Role of diabetic neuropathy in development of diabetic foot syndrome. Klin Med Mosk 1998;76(6):30-3.
  3. Sloven Kai MP. Foot problems in diabetes. Med Clin North Am 1998;82(4):949-71.
  4. Olson OC. Diagnosis and management of diabetes mellitus. Ed. Raven; United States of America; 1998:163-72.
  5. Colectivo de autores. Angiología y cirugía vascular. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 1978:207-17.
  6. Mateo de Acosta Fernández O. Manual de diagnóstico y tratamiento de endocrinología y metabolismo. La Habana: Ed. Científico-Técnica; 1985:367-76.
  7. Deschamps JH. Cirugía, semiología, fisiopatología y clínica quirúrgica. La Habana: Ed. Científico- Técnica; 1982:1035-50.
  8. Vejerano García P, Rivero Fernández F, González F. Mortalidad y morbilidad por pie diabético en nuestro servicio. Rev Cubana Endocrinol 1990;1(2):147-9.
  9. Wunderlic-RP, Armstrong-DG, Husain K, Lavery LA. Defining loss of protective sensation in the diabetic foot. Adv Wound Care 1998;11(2):123-8.
  10. Fry Kherg J. The team approach in diabetic foot management. Adv Wound Care 1998;11(2):71-7.
  11. Peters AL, Davidson MB. Application of a diabetes managed care program. Diabetes Care 1998;21(7):1037-43.
  12. Puttemans T. Diabetes: the use of color doppler sonography for the assessment of vascular complications. Eur J Ultrasound 1998;7(1):15-22.
  13. Dahl Jorgensen K. Biochemical markers of diabetic microangiopathy. Past, present and future. Horm Res 1998;50(Suppl 1):12-6.
  14. Gordón F, Martínez D, Barrera J, Solis Walkerman JL. Centelleografia ósea en el diagnóstico de osteomielitis en el paciente con pie diabético. Rev Med IMSS 1996;34(3):233-6.
  15. Mironova IV. Role of diabetic neuropathy in development of diabetic foot syndrome. Klin Med Mosk 1998;76(6):30-3.
  16. Estévez T, Zacca Peña E, Mc Cook Martínez J. Tendencia de las amputaciones mayores en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Rev Cubana Hig Epidemiol 1994;32(1):11-8.
  17. Tagle M, Vera F, Gómez F, Anchudia O. Morbimortalidad y tratamiento en paciente hospitalizado por pie diabético. Educ Med Contin 1995;1(48):14-9.
  18. Rith Najarian S. Reducing lower-extremity amputations due to diabetes. Aplication of the staged diabetes management approach in a primary care setting. J Fam Pract 1998;47(2):127-32.
  19. Rivero Fernández F, Conde Pérez P, Rivero Fernández T. Factores de riesgo de pie diabético. Rev Arch Med Camagüey 2000;4(1):340-2.
  20. Deneuville M, Stouff S, Nguyen R. Infrapopliteal bypass for critical limb ischaemia: early experience in the French West Indies. West Indian Med J 1996;45(2):55-9.
  21. Mc Cook J. Pie diabético. Epidemiología. Rev Cubana Hig Epidemiol 1979;17(3):163-73.
  22. Rivero Fernández T, Rodríguez Acosta R, Rivero Fernández F. Caracterización clínico-anatomopatológica de fallecidos por diabetes mellitus. Rev Arch Med Camagüey 1999;3(1):10-1.

Recibido:18 de febrero de 2002. Aprobado: 10 de septiembre de 2002.
Dr. Fidel E. Rivero Fernández. Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech", Camagüey.

1 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
2 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.

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