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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2003;4

Presentación de casos

Hospital Provincial "Manuel Ascunce Domenech", Camagüey

Revascularización aortoilíaca y trasplante renal

Dr. Alejandro Ferrer Padrón,1 Dr. Rolando Sardiñas Betancourt,2 Dr. Ariel Valerón León,3 Dr. Juan Gómez Pérez4 y Dr. Abel Ruiz de Villa Suárez3

Resumen

Introducción: Es objetivo de esta presentación reportar el manejo en nuestro centro de 2 enfermos con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) y aneurisma aórtico abdominal infrarrenal cuyas afecciones fueron tratadas satisfactoriamente.

Métodos: Pacientes de 59 y 63 años, masculinos, con antecedentes de IRCT, en hemodiálisis periódica ambulatoria, pérdida del primer trasplante respectivamente y hallazgo de aneurisma aórtico abdominal en cada caso después de estudios para nueva inclusión en programa de trasplante. Se realizó reparación vascular con material protésico biológico en el primer caso y sintético en el segundo, y luego un segundo trasplante sobre los injertos vasculares.

Resultados: Los pacientes evolucionaron satisfactoriamente, con diuresis inmediata, normalización de las cifras de creatinina y sin signos de sepsis.

Conclusiones: Fue posible implantar el injerto renal sobre los injertos vasculares, y de esa forma resolver las 2 afecciones presentes. Estos casos son los primeros reportados en nuestro país con las características descritas desde que se inició el programa de trasplante renal.

DeCS: ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL; TRASPLANTE DE RIÑON, TRASPLANTACION.


Uno de los campos de la medicina que ha sufrido un notable impulso en las últimas décadas ha sido sin duda, el trasplante de órganos y tejidos.1 Al mismo tiempo el constante desarrollo de las técnicas de diálisis, ha incrementado la expectativa de vida del paciente con insuficiencia renal crónica (IRC). Este hecho condiciona que un mayor número de pacientes con factores de riesgo vascular sean candidatos a trasplante renal.2

La visualización de la aorta y de las arterias ilíacas permite excluir la existencia de lesiones aneurismáticas que necesitan reconstrucción vascular previa al trasplante renal. No es previsible que se encuentre una cantidad considerable de pacientes con aneurisma de aorta abdominal que precisen de un trasplante renal y cumplan los requisitos exigidos para entrar en la lista de espera de estos trasplantes.1 Con respecto a la histocompatibilidad, la evolución tecnológica ha permitido avances trascendentales que se reflejan tanto en la mejor selección de la pareja donante-receptor como en la mejoría de los resultados.3

Casos clínicos

Paciente 1

Paciente de 59 años de edad, masculino, con antecedentes de hipertensión arterial esencial y cardiopatía isquémica de 14 años de evolución, con el diagnóstico de IRCT desde 1999 causada por una nefroangioesclerosis, con tratamiento de sostén para el fallo renal a base de hemodiálisis periódica 3 veces a la semana, de grupo sanguíneo O+. El día 23 de mayo del 2000 fue beneficiado con un trasplante renal de riñón izquierdo de donante cadáver, implantado en fosa ilíaca derecha, y fue necesaria la trasplantectomía en el mismo acto quirúrgico por un rechazo hiperagudo del riñón trasplantado (RT).

El 25 de febrero de 2002 en examen ultrasonográfico realizado al paciente se detectó aneurisma aórtico abdominal infrarrenal de 56 mm que involucraba a las arterias ilíacas. Se preparó al paciente y el día 9 de abril de ese mismo año se realizó en nuestro hospital extracción multiorgánica de donante cadáver de grupo sanguíneo O+ de 28 años de edad fallecido por traumatismo craneoencefálico. Se obtuvo la aorta infrarrenal e ilíacas comunes y externas, previa cirugía de banco, se preservaron los vasos en solución Collins a 4 °C y a las 12 horas de la extracción se implantó el aloinjerto arterial mediante un bypass aortobilíaco, con empleo de la técnica del saco in situ (Crawford), anastomosis término-terminal aórtico-aloinjerto y término lateral aloinjerto-ilíacas externas; la evolución fue satisfactoria y el paciente se mantuvo en hemodiálisis periódica ambulatoria.

El día 9 de noviembre de 2002 fue beneficiado con un segundo trasplante renal de riñón izquierdo de donante cadáver, de grupo sanguíneo O+, con compatibilidad en locus A y cruzada en B, de 48 años y fallecido por enfermedad cerebrovascular; el implante se realizó en la fosa ilíaca izquierda con anastomosis venosa a vena ilíaca común izquierda y la anastomosis arterial sobre la rama izquierda del aloinjerto arterial (figura 1). Se realizó la continuidad de la vía urológica mediante una ureteroneocistostomía empleando la técnica de Woodruff. Finalizada la anastomosis urinaria, se revisó la anatomía del injerto, la hemostasia del riñón y del campo operatorio de forma meticulosa; se colocó drenaje en celda ilíaca y se cerró la pared abdominal en 2 planos. El tiempo quirúrgico total del procedimiento fue de 2 horas y se obtuvieron 600 mL de diuresis en las 2 primeras horas con disminución progresiva de las cifras de creatinina a valores normales en el trigésimo segundo día del trasplante. Se realizó seguimiento con Eco-Doppler postrasplante y al alta hospitalaria se informó riñón trasplantado (RT) de 108 por 56 mm, de buen parénquima, sin pielocaliectasia, flujo arterial y venoso; índice de resistencia (IR) de 0,4 en arterias interlobulares y arcuatas. Se impuso una amplia terapia antimicrobiana profiláctica y no se observó signo alguno de sepsis.


Fig. 1. Anastomosis de la arteria renal sobre la rama izquierda del aloinjerto arterial.


Paciente 2

Paciente de 63 años, masculino, con antecedentes de hipertensión arterial esencial de 26 años de evolución, de grupo sanguíneo B+, con el diagnóstico de IRCT desde junio del 2000 de etiología no filiada y con tratamiento de sostén por el fallo renal a base de hemodiálisis periódica 3 veces a la semana.

El día 26 de mayo de 2001 fue beneficiado con un trasplante renal de riñón izquierdo de donante cadáver, implantado en fosa ilíaca derecha, a los 3 meses fue necesaria la trasplantectomía al encontrarse el riñón trasplantado (RT) con un rechazo agudo. A raíz de estos acontecimientos se detecta por ultrasonido abdominal un aneurisma de 5 cm en el quinto segmento aórtico que incluía ambas ilíacas comunes y la externa izquierda. Se preparó al paciente y el día 8 de septiembre de 2001 fue llevado fue al quirófano donde se le realizó bypass con injerto vascular protésico sustitutivo de poliéster (Vascutek) de 20 por 10 mm, aortobifemoral, mediante técnica del saco in situ (Crawford). Las anastomosis término-terminal aórtico-protésica y término-lateral prótesis-femorales comunes evolucionaron satisfactoriamente y el paciente se mantuvo en hemodiálisis periódica ambulatoria.

El día 11 de septiembre de 2002 se realizó en nuestro centro extracción de órganos de donante cadáver de 29 años fallecido por trauma craneoencefálico, de grupo sanguíneo B+, y fue seleccionado el riñón izquierdo para nuestro paciente con compatibilidad en el locus B y cruzada en A.

El injerto renal izquierdo se realizó en la fosa ilíaca izquierda con anastomosis venosa a vena ilíaca externa izquierda y la anastomosis arterial sobre la rama izquierda de la prótesis vascular (figura 2). Se realizó la continuidad de la vía urológica mediante una ureteroneocistostomía, empleando la técnica de Woodruff. Finalizada la anastomosis urinaria, se revisó meticulosamente la anatomía del injerto, así como la hemostasia del riñón y del campo operatorio; se colocó drenaje en celda ilíaca y se cerró la pared abdominal en 2 planos.

Fig 2. Anastomosis de la arteria renal a la rama izquierda de la prótesis vascular.

El tiempo quirúrgico total del procedimiento fue de 2 horas y 20 minutos; se obtuvo diuresis inmediata con disminución progresiva de las cifras de creatinina a valores normales en el décimo quinto día del trasplante. Se realizó seguimiento con Eco-Doppler los días quinto, décimo y decimoquinto después del trasplante y se informó RT de 105 por 58 mm, con buen parénquima, sin pielocaliectasia, flujo arterial y venoso, índice de resistencia (IR) de 0,4 y 0,5 en arterias interlobulares y arcuatas. Se impuso amplia terapia antimicrobiana profiláctica y no se observaron signos de sepsis.


Discusión

En el transcurso de las 3 últimas décadas se ha producido un progreso notable en el campo del trasplante de órganos; estos avances inspiraron a los cirujanos vasculares para retornar a los trasplantes de arterias. Sus principales áreas de utilización son las siguientes: revascularización in situ en territorios infectados, la cirugía de la isquemia crítica de los miembros inferiores y la revascularización de pacientes bajo terapéutica inmunosupresora.4

La prevalencia de enfermedad arteriosclerótica vascular periférica está aumentada en la población con IRCT. En una serie estudiada por Burgos,5 de 200 pacientes evaluados como candidatos a trasplante renal, 2,5 % sufrían claudicación intermitente y 2 % habían sido sometidos a cirugía vascular previa o técnicas radiológicas intervencionistas. En 2 casos fueron descubiertos incidentalmente, mediante ecografía abdominal, aneurismas aórticos infrarrenales asintomáticos, a los que se les practicó bypass aortoilíaco con anterioridad al trasplante renal.

En un estudio multicéntrico realizado por Pittaluga y colaboradores,6 de 83 pacientes con afección aortoilíaca e IRCT, 43 (51,8 %) presentaban un aneurisma aórtico abdominal; el bypass por injerto homólogo fue utilizado en un solo caso, en el resto se emplearon prótesis sintéticas.

El pionero en el uso de los homoinjertos arteriales en las afecciones aórticas fue Robert Gross7 en 1948, seguido por Jacques Oudot8 y Charles Dubost.9 La opción quirúrgica en pacientes con IRCT y aneurismas aórticos abdominales se ha reflejado en la literatura médica en 3 modalidades: cirugía del aneurisma antes del trasplante, de forma simultánea y en algunos casos, postrasplante.1,6,10-14

Nuestro criterio es que no debe demorarse la cirugía del aneurisma hasta que aparezca el donante adecuado, principalmente en aquellos mayores de 50 mm, pues se evitaría la complicación por ruptura de este y el paciente acudiría al quirófano en mejores condiciones clínicas y hemodinámicas; asimismo, el tiempo quirúrgico sería menor al realizarse en 2 actos independientes como se propone en la presentación de este caso. Consideramos adecuado el uso de aloinjertos arteriales como material protésico sustitutivo en este tipo de pacientes, los cuales son particularmente vulnerables a las infecciones por el tratamiento inmunosupresor necesario en los trasplantes de órganos.

También han sido utilizados los aloinjertos arteriales para reparar complicaciones vasculares de órganos trasplantados y en la revascularización de enfermos con tratamiento inmunosupresor por trasplante de órganos.15,16

Se concluye que es posible reparar los aneurismas aórticos abdominales en pacientes con IRCT e incluirlos en la lista de espera de trasplante renal y que se puede implantar el injerto renal sobre el aloinjerto arterial o las prótesis sintéticas. Constituyen estos casos los primeros reportados en Cuba con estas características desde que se inició la trasplantología.

Summary

Introduction: The objective of this presentation is to report the management of two patients with terminal chronic renal insufficiency and infrarenal abdominal aortic aneurysm, who were satisfactorily treated in our center.

Methods: Two male patients aged 59 and 63 years-old respectively, with history of terminal chronic renal insufficiency, under systematic ambulatory hemodialysis regime, with loss of first transplant and abdominal aortic aneurysm found in each case after being studied to be included again in a transplantation program. Vascular repair was made with biological prosthetic material for the first patient and synthetic material for the second patient, and then a second transplant over the vascular grafts was performed.

Results: The patients recovered satisfactorily; they had immediate diuresis, normalization of creatinine values and no sign of sepsis.

Conclusions: It was possible to implant renal graft over the vascular grafts and in this way, to solve the two existing problems. These are the first cases with the above-described characteristics reported in our country since the beginning of the renal transplantation program.

Subject headings: AORTIC ANEURYSM ABDOMINAL; KIDNEY TRANSPLANTATION; TRANSPLANTATION, HOMOLOGUS.

Referencias bibliográficas

  1. Segura RJ, Alonso N, Gonzáles M. Trasplante simultáneo aorto-ilíaco y renal. Arch Cir Vasc 2002;10(2):115-8.
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  4. Dinis da Gama A. Pasado, presente y futuro del trasplante de arterias. Arch Cir Vasc 2002;(2):65-80.
  5. Burgos AJ., Gómez V, Mayayo T. Evaluación pretrasplante mediante Eco-Doppler de los factores de riesgo vascular del receptor. Actas Urol Esp 1994;18:728-32.
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  15. Dinis da Gama, Sarmento C, Vieira T, Carmo G. The use of arterial allografts in patient receiving immunosuppression for organ transplantation. J Vasc Surg 1994;20:271-8.
  16. Dinis da Gama A, Sarmento C, Carmo G. Late results of cryopreserved arterial allografts in patient receiving immunosuppression for organ transplantation. Cardiovasc Surg 1997;5(Suppl 1):114.

Recibido: 20 de septiembre de 2003. Aprobado: 12 de octubre de 2003.
Dr. Alejandro Ferrer Padrón. Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech". San Esteban # 466, Camagüey 1. CP 70100, Cuba. E-mail: sca@finlay.cmw.sld.cu.

Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Urología. Profesor Asistente del ISCM "Carlos J. Finlay",.
Camagüey.
3 Especialista de I Grado en Cirugía General.
4 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.

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