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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2003;4

Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular


Derivación por el agujero obturador. Presentación de casos y revisión de la literatura

Dr. Alejandro Hernández Seara,1 Dr. José Luis Cabrera Zamora,1 Dr. Pedro González Amaro,1 Dr. Carlos Durán Llobera,1 Dr. Héctor Viñas Cisneros,2 Dr. Orestes Ponce González,2 Dra. María del Carmen Hondares Guzmán2 y Lic. Maritza Rodríguez Álvarez3


Resumen

Las infecciones de las prótesis arteriales continúan siendo un problema sin resolver en la cirugía vascular, las derivaciones extraanatómicas más estandarizadas no pueden sortear eficazmente la región inguinal, frecuente sitio de la sepsis. La derivación por el agujero obturador es una técnica de excelentes resultados y múltiples variantes según cada paciente para revascularizar los miembros inferiores en esta seria complicación. Se presentan 5 casos atendidos en el Servicio de Arteriología del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Se describe la técnica y se hace una revisión comparativa de la literatura. Se concluye que la derivación por el agujero obturador, bien indicada, es una excelente arma en manos del cirujano vascular en el enfrentamiento de las infecciones protésicas y se recomienda adquirir entrenamiento e información docente acerca de esta técnica.


DeCS: DERIVACION ARTERIOVENOSA QUIRURGICA; INFECCIONES RELACIONADAS CON PROTESIS.

El tratamiento de las infecciones de las prótesis arteriales constituye sin duda, uno de los mayores retos para el cirujano vascular. El auge de los procederes endovasculares ha incrementado el número de abordajes a través de la arteria femoral común y como consecuencia de esto se ha elevado la presencia de hematomas pulsátiles en esta zona, lo que ha obligado a conductas agresivas. Clásicamente las sepsis de las prótesis han tenido varias tendencias terapéuticas, la más comúnmente usada es la extracción de la prótesis con revascularización extraanatómica de la extremidad por diferentes vías. La alternativa quirúrgica más difundida es el puente axilofemoral;1 algunos describen una vía lateral externa perforando el hueso ilíaco o simplemente pasando el injerto nuevo por debajo del ligamento inguinal y totalmente lateralizado,2,3 mientras que otros autores optan por la reparación mediante la utilización de prótesis impregnadas en antibióticos o con el uso de arterias humanas criopreservadas.4,5

La derivación a través del agujero obturador ha llamado nuestra atención por su escaso uso en nuestro medio y sus excelentes resultados. Fue descrita inicialmente por Shaw y Baue en 1963 y existen algunas variantes con resultados aceptables.6-8 El objetivo de este tipo de revascularización extraanatómica es restaurar el flujo arterial en un miembro sin atravesar las zonas implicadas por la infección usando como vía de paso el agujero obturador. No es una técnica exenta de complicaciones como lesiones de algunas estructuras pélvicas o de los vasos y nervios que cruzan por este orificio, de la vejiga, uréter, vagina o inclusive el recto, pero estas se describen con una frecuencia muy baja.9,10 Se presenta una serie de 5 pacientes con sepsis protésicas en la región inguinal de diferentes tipos, que fueron tratados mediante esta técnica.

Detalles técnicos

La región inguinal infectada se prepara fuera del campo operatorio general para evitar contaminación en el momento de colocar la derivación; los vasos del sector aortoilíaco pueden ser abordados por vía extraperitoneal, sobre todo cuando se precise hacer la toma proximal en las arterias ilíacas o en una de las ramas de un injerto aortofemoral anterior. Si la infección está localizada y la porción aórtica de la prótesis no está involucrada en el proceso, la rama es seccionada bien próxima a la aorta suturando su extremo distal y se puede tomar como sitio de anastomosis proximal. El orificio obturador se localiza mediante palpación profunda a nivel del pubis, la gruesa aponeurosis que recubre el orificio debe de ser seccionada a distancia de los vasos y el nervio que cruzan por el extremo superointerno del agujero; la apertura puede ser ensanchada con el dedo. Se realiza una incisión en el muslo al nivel escogido previamente para colocar la anastomosis distal y se pasa un tunelizador desde este punto hasta el agujero ya perforado a través del cual se coloca la prótesis.


Presentación de los casos

Caso No. 1

A.G.P., 32 años, fumador inveterado, con antecedentes conocidos de enfermedad de Buerger, presentaba lesión tipo gangrena seca de 4to. y 5to. dedos del pie izquierdo con intenso dolor de reposo, se estudia y en la arteriografía se comprueba oclusión de la arteria femoral superficial en su origen con estenosis en el ostium de la femoral profunda y excelente restitución en la poplítea en su segunda porción, se le realiza simpatectomía lumbar con femoroprofundaplastia en parche de politetrafluroetileno (PTFE).

Al 5to. día del posoperatorio el paciente presenta una hemorragia secundaria por sepsis en la región inguinal y se le realiza ligadura de la femoral común para salvarle la vida en horas de la madrugada, pero este presenta cuadro de isquemia arterial aguda severa, por lo que de urgencia, 6 horas después, se le realiza derivación desde la arteria ilíaca interna izquierda a la poplítea en su primera porción, con prótesis de dacrón a través del agujero obturador (figura 1). Evolutivamente el paciente elimina su cuadro de dolor de reposo y se le realiza amputación parcial de las falanges dístales de los dedos 4to. y 5to. del pie izquierdo, así como cierre por segunda intención de la herida de la región inguinal.

Fig. 1. Injerto a través del agujero obturador (caso No. 1).


Caso No. 2

J.H.S., 62 años, fumador, hipertenso, con cardiopatía isquémica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Se le había realizado derivación aortobifemoral hacía 6 años y como dato de interés encontramos que había sufrido infecciones respiratorias a repetición como complicaciones de su afección respiratoria crónica, desde hacía 6 meses era seguido en consulta externa por secreción seropurulenta a través de la cicatriz de la región inguinal izquierda cuyos cultivos eran negativos. Con una hemorragia secundaria es ingresado de urgencia y controlado; se estudia y se comprueba sepsis por estafilococo coagulasa positivo, se le realiza exéresis de la rama izquierda del injerto por vía extraperitoneal y derivación desde el extremo de esta en el abdomen hasta la arteria femoral superficial en la entrada del canal de Hunter a través del agujero obturador, el posoperatorio inmediato transcurre sin complicaciones, al 4to. día del postoperatorio, ya en la sala de hospitalización, el paciente presenta cuadro de dolor precordial y de insuficiencia cardíaca aguda y fallece por esta causa con el injerto permeable y la herida cerrada.

Caso No. 3

P.R.R., 58 años, masculino, fumador y dislipidémico, con hipertensión arterial mal tratada. Había sido operado hacía 8 años antes de derivación aortobifemoral, ya desde entonces el paciente presentaba un síndrome postrombótico como secuela de una trombosis venosa bilateral de más de 10 años de evolución con grandes úlceras perimaleolares bilaterales. Después de operado hubo cierta mejoría de estas lesiones, se instauró tratamiento profiláctico antibiótico de por vida, que el paciente no cumplía con regularidad. Se presenta con tumoraciones en ambas regiones inguinales interpretadas como aneurismas anastomóticos y procesos sépticos severos en las lesiones ulcerosas flebostáticas. Se comienza a tratar con antibióticos y curas cruentas en aras de controlar la sepsis de las extremidades, una vez logrado esto se repara el aneurisma anastomótico del lado derecho sin complicaciones (figuras 2 y 3) y en un segundo tiempo el del lado izquierdo. En ambos actos quirúrgicos no se logró evidencia macroscópica de sepsis, pero a los 15 días de operado comienza secreción purulenta en ambas regiones inguinales que obligan a desbridamientos en los que se exponen ambas anastomosis al exterior. Se plantea la posibilidad de una derivación extraanatómica y la exéresis del injerto en su totalidad (sepsis de ambas ramas), el paciente presenta una hemorragia secundaria desde la región inguinal izquierda y se le realiza entonces extracción del injerto desde la aorta abdominal con sus 2 ramas y una nueva derivación, ahora desde la aorta abdominal inmediatamente por debajo de las arterias renales hasta ambas femorales superficiales en el inicio del canal de Hunter a través de los agujeros obturadores de ambos lados. La evolución no es buena en el lado izquierdo, existe trombosis de la rama a las 48 horas de operado que provoca la amputación por encima de la rodilla de dicha extremidad. El paciente comienza a recuperarse pero no desaparecen los marcadores de sepsis en el leucograma y en el decimoprimer día del posoperatorio se observa un cuadro de shock hipovolémico, se lleva al quirófano para realizarle laparotomía exploradora y se encuentra dehiscencia de la anastomosis a este nivel y ahora sí evidentes signos macroscópicos de sepsis. Se le realiza ligadura de la aorta abdominal, pero el paciente fallece en un cuadro de insuficiencia multiorgánica en 48 horas.

Fig. 2. Aneurisma anastomótico (caso No. 3).

Fig. 3. Primera reparación del aneurisma anastomótico del caso No. 3.


Caso No. 4

A.C.J., 52 años, fumador inveterado, con hipertensión arterial y cardiopatía isquémica, ingresa por lesiones de gangrena isquémica en 3 dedos del pie derecho e intenso dolor de reposo y con patrón oclusivo aortoilíaco bilateral con oclusión femoropoplítea derecha. Se estudia y se le realiza derivación aortobifemoral por femoral profunda en el lado derecho; en las primeras horas del posoperatorio presenta oclusión de la rama derecha por lo que se reinterviene en la región inguinal derecha y se le realiza nueva derivación, ahora femoropoplítea con PTFE, tomando como donante la rama del injerto trombectomizada. En el décimo día del posoperatorio se comprueba dehiscencia de la herida inguinal derecha y en los debridajes de esta se expone al exterior la rama protésica. El paciente es llevado al quirófano donde se le realiza una plastia por rotación de colgajo vascularizado del músculo sartorious, pero a la semana de reintervenido el proceso se mantiene activo y nuevamente se expone la prótesis, la herida cicatriza por segunda intención y el paciente se va de alta. A los 15 días es traído por el Servicio de Urgencias con una hemorragia secundaria y entonces se decide extraer la rama derecha del injerto y colocar una nueva, que se lleva a través del agujero obturador hasta la arteria poplítea en su segunda porción, eliminando también de esta forma el segmento de PTFE colocado previamente. El paciente evoluciona bien y todas las heridas cicatrizan.

Caso No. 5

E.C.I , 58 años, fumador inveterado, con antecedentes de cardiopatía isquémica; en un cateterismo cardíaco presenta trombosis de la arteria ilíaca derecha, de urgencia se le realiza derivación aortofemoral derecha y se recupera del cuadro isquémico de la extremidad; evolutivamente comienza con secreción por la herida inguinal y es mantenido durante 4 años en consulta externa con diferentes ciclos de antibióticos con secreción mínima la mayor parte del tiempo, después de este tiempo se decide su ingreso ya que el paciente plantea en una consulta que había tenido un discreto sangramiento.

Durante el ingreso con el uso de antibiòticos desaparece totalmente la secreción, el cultivo revela presencia de estafilococo coagulasa positivo; el día antes del egreso a pesar de tener la herida cerrada el paciente presenta una hemorragia secundaria de gran cuantía y entonces se le programa la exéresis de la prótesis y derivación desde el origen de la anastomosis en la aorta hasta la arteria femoral superficial en su origen a través del agujero obturador, evoluciona sin complicaciones y cicatrizan todas las heridas.

Discusión

El auge de los procederes endovasculares ha aumentado la frecuencia de abordajes de la arteria femoral común en la región inguinal conjuntamente con la aparición de complicaciones sépticas derivadas de estos que nos obligan a mantenernos preparados para resolver dichas eventualidades.

Clásicamente, las infecciones arteriales han sido tratadas mediante exéresis de las prótesis y derivaciones extraanatómicas,1,11 debido a que un proceso séptico en la región inguinal muchas veces impide el paso cercano de otro material protésico arterial hacia los vasos de las extremidades sin que por su cercanía esté expuesto a la reinfección. Para obviar este detalle se diseñó la derivación por el agujero obturador, la que permite hacer la toma proximal en el sector aortoilíaco ya sea por vía extra o transperitoneal y llevar el injerto a través de este orificio natural hasta las arterias del miembro inferior al nivel ideal por debajo del sitio de la infección, pasando bien separado de este.

En nuestra serie hemos tenido varios aspectos interesantes, en primer lugar en el 100 % de los casos la indicación de la cirugía fue la hemorragia secundaria a los procesos sépticos vasculares pues en todos ellos se habían ensayado conductas conservadoras con el uso crónico de antibióticos, desbridamientos, e incluso a un paciente se le realizó una rotación de colgajo vascularizado del músculo sartorious. Hemos podido ver en la literatura que la conducta conservadora no es del todo inimaginable y que se reporta un 57 % de mejoría y cicatrización con antibióticos a largo plazo en parietoclisis al principio y sistémicos, al menos por 6 meses.8,12 Dos de nuestros pacientes se mantuvieron un promedio de 3 años con esta conducta, sin embargo, siempre el sangramiento hizo acto de presencia tarde o temprano. A pesar de esto, desde hace mucho tiempo está bien establecido que los mejores resultados se obtienen con la retirada de la prótesis del campo contaminado y la revascularización de la extremidad por otra vía. En segundo lugar un paciente portador de tromboangeítis obliterante en una serie de pacientes operados con derivaciones a través del agujero obturador, no lo pudimos encontrar en ninguna de las bibliografías consultadas, con el dato de interés mayor de que se tomó la arteria ilíaca interna como donante y que el injerto fue llevado hasta la poplítea en su primera porción. Pudimos comprobar en los reportes, que sí se describen algunas variantes en este tipo de derivación que dependen de las situaciones particulares de cada caso y de la originalidad y experiencia del cirujano que interviene. Encontramos casos muy interesantes que usaban como donante la ilíaca contralateral para llevar el injerto a través del agujero obturador y por una incisión medial a la femoral profunda lejos del campo séptico,13,14 así como un paciente diabético con una derivación femorofemoral cruzada con sepsis en la anastomosis receptora y una hemorragia secundaria, al que le realizaron una derivación iliopoplítea similar a nuestro caso No. 1 con excelentes resultados.7

Dentro de las series más recientes Patel es el que mayor cantidad de casos reporta. De los 12 mencionados por él, 6 recibieron una derivación desde una rama de un injerto aortobifemoral hasta la femoral superficial en el canal de Hunter, 3 de la arteria ilíaca común nativa hasta la femoral superficial, 2 de la ilíaca común hasta la poplítea proximal y el último desde la rama de un injerto aortobifemoral hasta la poplítea proximal. Se usó con similares resultados prótesis de dacrón y de PTFE. Todos estos casos presentaban lesiones ateroescleróticas,10 con sepsis de prótesis y 2 con sepsis arterial secundaria a cateterismos por vía femoral.15

Tuvimos 2 fallecidos, pero se trata de una serie muy pequeña como para analizar la mortalidad. El primer fallecido fue debido a una complicación de su enfermedad cardíaca, con el injerto sin complicaciones hasta ese momento en que llevaba 4 días de operado; la afección cardíaca es, sin dudas, la causa más frecuente de fallecimiento de nuestros pacientes.16

El segundo paciente que falleció fue debido a una hemorragia secundaria desde la aorta abdominal donde se le había realizado un cambio total del injerto aortobifemoral séptico, el que se había tunelizado hacia las femorales por ambos agujeros obturadores. Indudablemente, el proceso infeccioso fue la causa de que el paciente falleciera, se reintervino de urgencia y se le realizó ligadura de la aorta abdominal y amputación de ambas extremidades inferiores antes del desenlace final. Resulta interesante conocer que en las series que hemos podido revisar siempre la mortalidad es alta, Patel,15 cita un 17 %; como sabemos son pacientes con infecciones crónicas, generalmente con alto riesgo quirúrgico por enfermedades asociadas, que son sometidos a este tipo de proceder muy complejo donde el control total de la sepsis parece ser la clave del éxito.16,17

Una premisa básica para un buen resultado de estas técnicas es la adecuada selección de los pacientes y en todo caso se debe de verificar que el problema infeccioso esté circunscrito a la ingle exclusivamente, sin embargo, muchas veces según nuestra opinión la premura de una hemorragia secundaria nos hace tomar rápidas decisiones que pueden afectar estos resultados. La vía a través del agujero obturador nos permite establecer un recorrido más profundo de la nueva prótesis y alejado de la región inguinal que la mantiene fuera totalmente del campo séptico y creemos que es una excelente arma que debemos manejar los cirujanos vasculares en el enfrentamiento de ésta, la más temida complicación de las prótesis arteriales.

Hemos llegado a la conclusión de que conocer la técnica de derivación a través del agujero obturador es sin duda, una vía de recurso en manos de los cirujanos vasculares, su uso en casos seleccionados y la mayoría de las veces complejos nos permite revascularizar al paciente con sepsis arterial o protésica y resolver este complejo problema que hasta el momento sigue siendo uno de los mayores retos de nuestra práctica diaria.

RECOMENDACIÓN

Intentar a través de entrenamientos y divulgación docente, que los cirujanos vasculares se familiaricen con este proceder. Los pacientes lo agradecerán al poder salvar muchas de sus extremidades.

Summary

Arterial prostheses infections continue to be an unsolved problems in vascular surgery, the most standardized extra-anatomical bypass can not efficiently evade inguinal region that is a frequent site of sepsis. Obturator foramen bypass is a technique with excellent results and multiple variants to revascularize lower limbs in this serious complication according to the condition of each patient. Five cases seen at the Arteriology Service of the National Institute of Angiology and Vascular Surgery (INACV) were presented; also the technique was described and a comparative literature review was made. It was concluded that obturator foramen bypass, if well-indicated, is an excellent tool in the hands of the vascular surgeon to face up to the prosthetic infections, therefore training courses and teaching information about such technique are recommended.

Subject headings: ARTERIOVENOUS SHUNT, SURGICAL; PROSTHESIS-RELATED INFECTIONS.


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Recibido: 18 de octubre de 2003. Aprobado: 25 de noviembre de 2003.
Dr. Alejandro Hernández Seara. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro No. 1551, esq. Domínguez, municipio Cerro. Ciudad de La Habana, Cuba. CP 12000.

1 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
2 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
3 Licenciada en Enfermería.

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