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Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Fibrinógeno, dislipidemias, fibrinólisis y actividad lipolítica en pacientes diabéticos tipo 2. Relación con la obesidad

Lic. Luisa Pérez Pérez,1 Lic. María Eugenia Triana Mantilla,2 Dra. Olga Pantaleón Bernal3 y Dr. José Ignacio Fernández Montequín4

Resumen

Objetivos: Conocer si en los pacientes diabéticos tipo 2 la obesidad establece diferencias entre las variables lipídicas y las hemostáticas. Métodos: A 44 pacientes clasificados según su porcentaje de sobrepeso en obesos y no obesos, se les realizaron mediciones de glicemia, hemoglobina glicosilada, fibrinógeno y algunas variables del metabolismo lipídico y la fibrinólisis. Ambos grupos eran similares en cuanto a edad, tiempo de conocida la diabetes, glicemia y hemoglobina glicosilada y significativamente diferentes en el peso corporal. Resultados: Se encontró un nivel elevado de triglicéridos en el grupo de pacientes obesos, quienes presentaron además una respuesta fibrinolítica disminuida a la oclusión venosa. Conclusiones: Probablemente la obesidad sea uno de los puntos de enlace entre la hipertrigliceridemia y la hipofibrinólisis, que pudiera conducir a un incremento del riesgo de aparición y desarrollo de la enfermedad vascular del diabético.

Palabras clave: Diabetes tipo 2, obesidad, fibrinógeno, fibrinólisis, lípidos.

La obesidad acompaña con frecuencia a la diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) y a los trastornos del metabolismo lipídico, los cuales son ampliamente conocidos como factores de riesgo de la aterosclerosis.1

Las alteraciones que caracterizan la dislipidemia diabética son fundamentalmente el colesterol-HDL disminuido y la elevación de los triglicéridos 2 y aunque la etiología de la aterosclerosis acelerada en la DMNID es sin lugar a dudas multifactorial, las dislipidemias desempeñan un papel importante en este proceso en el que también parecen estar involucrados algunos factores hemostáticos como el fibrinógeno elevado y la fibrinólisis disminuida.3

Se ha observado una relación independiente entre fibrinógeno e insulina en personas no diabéticas, así como un aumento del nivel de esta proteína cuando el individuo desarrolla una diabetes 4 por lo que puede establecerse una asociación entre el aumento de fibrinógeno y el riesgo de complicaciones macrovasculares.5

La aparición de una hipofibrinólisis es en la mayoría de los casos consecuencia de una elevación en los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1).6 Personas con síndrome de resistencia a la insulina, que se acompaña de obesidad y DMNID, tienen una actividad fibrinolítica deprimida como consecuencia de un incremento en la concentración de PAI-1 tanto en condiciones basales, como en respuesta a la oclusión venosa considerada un estrés fisiológico,7 lo que origina una alteración en el balance entre el activador del plasminógeno (t-PA) y su inhibidor, el PAI-1 (relación t-PA/PAI-1) que aparece severamente dañada en la obesidad y en la DMNID.8

Resultados de estudios clínicos evidencian que tras la pérdida de peso que se produce por tratamiento quirúrgico, dietas, etc., se reduce significativamente el nivel de PAI-1 en obesos.9

Se han obtenido resultados que apuntan hacia una participación importante del tejido adiposo y particularmente del adipocito en la inducción de la síntesis de PAI-1 mediada por insulina en la obesidad.8

El objetivo de este estudio ha sido conocer si en pacientes diabéticos tipo 2 la obesidad establece diferencias entre el comportamiento de algunas variables hemostáticas y lipídicas involucradas en alguna medida en la aparición y desarrollo de enfermedad macrovascular diabética.

Métodos

Se estudiaron 44 pacientes con DMNID, ambulatorios, con edades entre 55 y 80 años; 25 del sexo femenino y 19 del masculino. Todos fueron pesados y tallados para calcular su porcentaje de sobrepeso, clasificándose en obesos cuando este se encontraba por encima de 120 % y en no obesos por debajo de este valor. Para el control de la diabetes todos los pacientes empleaban hipoglicemiantes orales de la familia de la sulfonilurea.

Los pacientes permanecieron en ayunas durante las 12 horas anteriores a la toma de la muestra de sangre, la que se realizó entre las 7:30 y las 8:30 am, manteniéndose al paciente en decúbito supino.

El control glicémico se evaluó mediante las determinaciones de glicemia en ayunas (utilizando reactivos de la firma Boehringer-Mannheim, Alemania, para realizar el método de la glucosa oxidasa) y de hemoglobina glicosilada (HbA1c).10 Del metabolismo de los lípidos se estudiaron los triglicéridos,11 el colesterol total y el unido a las HDL empleando un juego enzimático colorimétrico de reactivos CHOD-PAD (Boehringer Mannheim, Alemania). Las HDL se obtuvieron en el sobrenadante después de precipitar del suero las lipoproteínas de muy baja y baja densidad (VLDL y LDL respectivamente) con cloruro de magnesio y ácido fosfotúngstico.12 Se determinó además la actividad de la lipasa lipoproteica13 y de la lipasa hepática en plasma posheparina,14 este último estudio requirió la administración de 100 UI de heparina sódica/kg de peso corporal (sin sobrepasar las 10 000 UI de heparina) y la realización de una segunda extracción 10 minutos después.

Las variables hemostáticas que se estudiaron fueron el fibrinógeno, mediante el método de Clauss (juego de reactivos de la Diagnóstica Stago) y el tiempo de lisis de euglobulinas, basal y después de la oclusión venosa del brazo a 100 mm de Hg durante 10 minutos.15

Los resultados de los exámenes de laboratorio realizados se expresaron en media y error típico de la media, comparándose los grupos de estudio mediante una prueba t de Student para muestras no pareadas.

Resultados

La tabla 1 muestra que no hay diferencias entre ambos grupos de pacientes en cuanto a edad, tiempo de conocida la diabetes y control glicémico, únicamente son diferentes en el porcentaje de sobrepeso y esto es precisamente lo que permite su clasificación en un grupo u otro.

Tabla 1. Datos generales (expresados en Media ±ETM)

Grupos
N
Sobrepeso (%)
Edad (años)
Tiempo de evolución (años)
Glicemia (mM/L)
HbA1c (%)
1
21
106,75±1,81
60,70±2,53
8,23±1,54
100,38±7,61
6,98±0,31
2
23
141,96±4,55*
62,86±1,62
7,60±1,63
98,75±14,14
7,43±0,41

* p < 0,05
HbA1c - Hemoglobina glicosilada

Los resultados del estudio del metabolismo lipídico aparecen en la tabla 2, solo para el nivel de triglicéridos se encontró una diferencia significativa (p<0,05), tanto el colesterol total como el unido a las HDL son similares en ambos grupos, lo cual se observa también en la función de las lipasas lipoproteica y hepática.

Tabla 2. Parámetros del metabolismo lipídico

Grupos
N
Triglicéridos
(mM/L)
Colesterol total (mM/L)
Colesterol HDL (mM/L)
Actividad
LPL (A)
Actividad
LH (A)
No obesos
21
2,31±0,08
6,36±0,22
1,31±0,1
11,96±1,01
5,06±1,13
Obesos
23
2,50±0,05 *
6,27±0,31
1,25±0,06
11,08±0,95
14,93±1,13

(A): mM AC/ mL PPH/ H
* p < 0,05

La concentración plasmática de fibrinógeno y la actividad fibrinolítica medida por el tiempo de lisis de euglobulinas basal que se muestran en la tabla 3 son semejantes, mientras que el tiempo de lisis de euglobulinas después de la oclusión venosa resultó más largo en los diabéticos obesos (p<0,05).

Tabla 3. Sistema fibrinolítico y fibrinógeno

Grupos
N
Tiempo de lisis de euglobulinas(horas)
Tiempo de lisis de euglobulinas
pos OV(horas)
Fibrinógeno(g/L)
No obesos
21
4,1±0,26
2,79±0,27
3,17±13,96
Obesos
23
4,55±0,24
3,63±0,21
3,07±18,55

Discusión

Gran número de observaciones epidemiológicas conducen a la certeza de que el fibrinógeno elevado en el plasma es un marcador de riesgo de enfermedad aterosclerótica.16 Se han encontrado niveles incrementados en la DMNID, así como una correlación positiva entre fibrinógeno y presencia de complicaciones micro y macrovasculares en estos pacientes,17 también en los obesos no diabéticos se han observado concentraciones plasmáticas elevadas.4 En nuestros pacientes, sin embargo, se observaron valores muy próximos en el nivel de esta proteína en ambos grupos.

El hecho de que evidencias acumuladas en los últimos 20 años muestren que la fibrinogenemia se correlaciona con la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular16 ha llevado a que surjan interrogantes en cuanto a si la concentración de fibrinógeno en el plasma es importante de forma independiente en la etiología de la enfermedad vascular, es decir que pudiera existir una relación causa efecto en algunas de estas correlaciones pero no necesariamente en todas. Muy recientemente Folsom4 ha expuesto sus consideraciones sobre el tema, arribando a conclusiones según las cuales algunos marcadores como la diabetes condicionan un incremento del fibrinógeno y por esta vía pudieran conducir al individuo hacia un riesgo mayor de enfermedad vascular, mientras que otros entre los que se mencionan la obesidad, el sedentarismo y las dislipemias estarían asociados no causalmente con el fibrinógeno.

Teniendo en cuenta que nuestra muestra en estudio está compuesta por pacientes con DMNID, entonces el nivel de fibrinógeno pudiera estar directamente relacionado con la presencia de la diabetes y no recibir un efecto adicional de la obesidad.

En el grupo de pacientes obesos estudiados coinciden niveles elevados de triglicéridos y tiempos prolongados de lisis de euglobulinas después de la oclusión venosa. Con frecuencia aparecen en la literatura reportes que relacionan la hipertrigliceridemia y la fibrinólisis deprimida con el riesgo de desarrollo de aterotrombosis,18,19 una justificación válida para estas observaciones parece ser que las lipoproteínas ricas en triglicéridos son capaces a través de un mecanismo bioquímico de atenuar el potencial fibrinolítico al producir un incremento en la expresión de PAI-1, así como una elevación en su nivel plasmático,19 habiéndose observado correlaciones positivas entre los triglicéridos y el PAI-1 en individuos sanos normolipémicos, en obesos y en pacientes con DMNID,20 resultados coincidentes en gran medida con los nuestros.

La predisposición tanto a la aterosclerosis como a la trombosis arterial está relacionada muy probablemente con la posibilidad de un contacto prolongado e inclusive de la deposición de la fibrina y otros elementos implicados en la hemostasia en zonas dañadas de la pared.

Probablemente la obesidad sea uno de los puntos de enlace entre la hipertrigliceridemia y la hipofibrinólisis, que pudiera conducir a un incremento del riesgo de aparición y desarrollo de la enfermedad vascular del diabético no insulinodependiente.

Summary

Objectives: To learn if obesity sets differences between lipid and hemostatic variables in type 2 diabetic patients. Methods: Glycemia, glycosylated hemoglobin and fibrinogen indexes as well as some variables of lipid metabolism and fibrinolysis were measured in 44 patients classified as obese and non-obese according to their overweight percentage. Both groups had similarities as to age, onset of diabetes, glycemia and glycosylated hemoglobin levels but were significantly different in their body weights. Results. The level of triglycerides was high in obese patients, who also presented with a reduced fibrinolytic response to venous occlusion. Conclusions: Probably, obesity is one of the linking points between hyperglycelidemia and hypofibrinolysis that may lead to an increased risk of onset and development of vascular diseases in the diabetic persons.

Key words: Diabetes type 2, obesity, fibrinogen, fibrinolysis, lipids.

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Recibido: 20 de enero de 2004. Aprobado: 28 de enero de 2004.
Lic. Luisa Pérez Pérez. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Calzada del Cerro # 1551, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.
CP 12000. E-mail: luisapp@infomed.sld.cu

1 Licenciada en Bioquímica. Investigadora Auxiliar.
2 Licenciada en Bioquímica. Investigadora Titular.
3 Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica. Investigadora Auxiliar.
4 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar. Director.

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