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Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

La ultrasonografía Doppler-color en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda. I: extremidades inferiores

Dr. Santiago Ameneiro Pérez,1 Dr. José A. Álvarez Sánchez,2 Dr. Luis Rodríguez Villalonga,3 Dra. Marisela Borrás Migues4 y Dra. Mayda Quiñones Castro5


Resumen

Introducción: La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores requiere un diagnóstico objetivo, exacto y precoz para imponer rápidamente el tratamiento que evite o disminuya sus secuelas y prevenga el tromboembolismo pulmonar. En este trabajo nos propusimos evaluar la exactitud de la ultrasonografía Doppler-color, que es un método no invasivo, en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores, comparándola con los resultados de la flebografía, que constituye la "regla de oro" diagnóstica pero es cruenta y más costosa. Métodos: Se evaluaron con la ultrasonografía Doppler-color, 102 pacientes con sospecha clínica de trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores teniendo en cuenta los criterios diagnósticos siguientes: compresibilidad venosa, presencia de imágenes ecogénicas, presencia de color, modulación de la señal Doppler venosa con diferentes maniobras y a la compresión distal. Para cada criterio se calcularon la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo y la eficacia diagnóstica, tomando la flebografía como prueba de referencia. Resultados: La incompresibilidad de la vena total o parcial combinada con la evaluación del flujo venoso, constituye el criterio ultrasonográfico que presenta mayor sensibilidad, especificidad y eficacia (0,98; 0,95 y 0,97 respectivamente). La ultrasonografía Doppler-color resulta un método diagnóstico no invasivo que presenta una alta exactitud para detectar trombosis venosa profunda en los sectores proximales de las extremidades inferiores.

Palabras clave: Trombosis venosa profunda, ultrasonografía Doppler, extremidades inferiores, diagnóstico no invasivo.

La trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores es uno de los desórdenes cardiovasculares más comunes, su incidencia anual1,2 tiene una frecuencia de 1,0-1,8 por 1 000 y puede conducir al tromboembolismo pulmonar (TEP), que puede ser mortal, y a otras secuelas de larga evolución como las trombosis venosas recurrentes y el síndrome posflebítico en miembros inferiores3, que a largo plazo imponen altos costos a la salud pública de cualquier país y afectan la calidad de vida de los pacientes.4-6 El diagnóstico precoz de TVP es necesario para imponer rápidamente el tratamiento y así evitar el TEP y disminuir las secuelas. Se acepta que el diagnóstico clínico de la TVP de los miembros inferiores es poco preciso debido a la baja especificidad y sensibilidad de los síntomas y signos clínicos.7

La "prueba de oro" diagnóstica de la trombosis venosa de las extremidades inferiores es la flebografía, que es cruenta y está asociada a una cierta morbilidad y no es posible realizarla en todos los pacientes pues algunos son alérgicos al yodo y otros se niegan a someterse a esta prueba. Se ha reportado hasta un 20 % de pacientes a los que por diferentes causas no se les puede realizar la flebografía.8

La ultrasonografía Doppler-color (UDC), también conocida como ultrasonido duplex-color o como ecodoppler-color, es el método diagnóstico no invasivo más usado en los últimos años. Se ha reportado una sensibilidad y una especificidad del 96 % con este método para el diagnóstico de la TVP sintomática de los miembros inferiores tomando en cuenta una serie de trabajos.9,10 A pesar de estos reportes, en cada laboratorio se deben establecer los criterios diagnósticos que serán utilizados, porque las condiciones de cada laboratorio pueden variar debido a diferentes modelos del equipo y a la experiencia y habilidad del personal técnico, por lo que no se obtienen siempre los mismos resultados que los reportados. En este artículo presentamos los resultados de la validación de la UDC en el diagnóstico de la TVP de las extremidades inferiores en el INACV, determinando la sensibilidad, especificidad y la exactitud o eficacia y los valores predictivos positivos y negativos de una serie de criterios diagnósticos.

Métodos

Se estudiaron durante el período comprendido entre junio de 2000 a diciembre de 2002, 102 pacientes con síntomas y signos clínicos de posible TVP en los miembros inferiores con un promedio de edad de 46 años, 57 mujeres y 45 hombres. Fueron excluidos del estudio los pacientes alérgicos al yodo y los que se encontraban bajo cualquier tipo de terapia anticoagulante durante un tiempo mayor de 48 horas antes del estudio.

El estudio con la UDC se realizó con un equipo Philips P 700 SE y un transductor lineal de 7,5 MHz. El examen de cada paciente y de cada extremidad afectada se inició por la vena femoral común y continuó por la femoral superficial. Se evaluaron la compresibilidad venosa, la presencia de imágenes ecogénicas en la vena, la presencia de flujo venoso espontáneo determinada por la presencia de color y de la señal Doppler y, en los casos en que el flujo estuvo presente, se valoró si existía modulación de la señal por maniobra de Valsalva, por movimientos respiratorios y ante una compresión distal. La vena poplítea se estudió en decúbito prono con la pierna flexionada con ayuda de un cojín en el dorso del pie y se evaluaron los mismos criterios diagnósticos que en la vena femoral. Este estudio no incluyó las venas distales de la pantorrilla pues en la mayoría de los casos no se pudieron observar ultrasonográficamente.

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó una flebografía anterógrada siguiendo la técnica estándar. La interpretación de las flebografías se realizó sin que el radiólogo o el angiólogo conociera el resultado del estudio ultrasonográfico. Una flebografía sin la calidad necesaria fue un criterio de exclusión del paciente en el estudio.

Resultados

Uno de los elementos más importantes que se debe tener en cuenta cuando se usa una prueba diagnóstica es su exactitud o eficacia, la cual está determinada, entre otros, por la sensibilidad y especificidad de la prueba. Estos y otros factores quedarán definidos a continuación:

Enfermos: Pacientes con diagnóstico positivo de TVP según la flebografía.
Sanos: Pacientes con diagnóstico negativo de TVP según la flebografía.
Sensibilidad (S): Proporción de pacientes enfermos que tienen un diagnóstico positivo de TVP con la UDC.
Especificidad (E): Proporción de pacientes sanos que tienen un diagnóstico negativo de TVP con la UDC.
Eficacia o exactitud (Ex): Proporción de pacientes correctamente diagnosticados con la UDC.
Valor predictivo positivo (VPP): Proporción de pacientes con diagnóstico positivo de TVP con la UDC que están enfermos.
Valor predictivo negativo (VPN): Proporción de pacientes con diagnóstico negativo de TVP con la UDC que están sanos.

En la tabla 1 se muestran los criterios evaluados en el diagnóstico con la UDC. Se consideraron signos positivos de TVP la total o parcial incompresibilidad de la vena, la presencia de imágenes ecogénicas dentro de ella y la ausencia de flujo o la no modulación de éste ante las diferentes maniobras.

Tabla 1. Criterios diagnósticos evaluados con la UDC para TVP en las extremidades inferiores

Criterios
Evaluación
TVP
Compresibilidad*
  -
 
No
 +
Flujo venoso
Modula**
 -
No modula**
 +
No
 +
Imagen ecogénica
No
 -
 +

         
* Total o parcialmente incompresible.** Se refiere a la modulación del flujo con los movimientos respiratorios, maniobra de Valsalva y compresión distal.

En la tabla 2 resume la exactitud de la UDC al diagnosticar la trombosis venosa proximal en las extremidades inferiores en comparación con la flebografía retrógrada.

Tabla 2. Exactitud de la UDC en el diagnóstico de la TVP proximal en las extremidades inferiores en comparación con la flebografía retrógrada (prevalencia = 79 %)

Criterios
S
E
VPP
VPN
Ex
Compresibilidad
0,96
0,95
0,99
0,87
0,96
Flujo
0,89
0,95
0,99
0,76
0,90
Compresibilidad + flujo
0,98
0,95
0,99
0,91
0,97
Imagen ecogénica
0,15
1
1
0,23
0,23

S = sensibilidad, E = especificidad, VPP= valor predictivo positivo,
VPN= valor predictivo negativo, Ex = exactitud o eficacia

Discusión

De los 102 pacientes incluidos en el estudio, 81 tuvieron una flebografía positiva de TVP y de estos, al aplicarles la compresión venosa con la UDC en alguno de los sectores venosos proximales del miembro inferior afectado (femoral común, femoral superficial o poplítea), 78 tuvieron resultado positivo y 3 negativo. De los 21 pacientes que tuvieron una flebografía negativa de TVP, 1 fue positivo y 20 resultaron negativos al realizarles la compresión venosa con la UDC en los mismos sectores venosos. A 72 de los 81 pacientes con flebografía positiva no se les detectó flujo o se les detectó flujo que no modulaba ante las diferentes maniobras; para este criterio se obtuvo una sensibilidad de 0,89 y una exactitud global al evaluar el flujo de 0,90.

Al combinar el criterio de incompresibilidad con el de evaluación del flujo, solo 2 pacientes con TVP comprobada mediante flebografía no fueron diagnosticados correctamente con la UDC, de donde se obtuvo una sensibilidad de 0,98 según se puede observar en los resultados mostrados en la tabla 2. En la misma tabla se observa el relativamente bajo valor predictivo negativo obtenido (0,91); esto se debe a la alta prevalencia o probabilidad pretest de TVP en la población estudiada (79 %).

Consideramos oportuno aclarar que la sensibilidad, especificidad y exactitud son parámetros intrínsecos del método diagnóstico, mientras que los valores predictivos positivos y negativos son parámetros extrínsecos del método ya que dependen de las características de la población estudiada.9 Teniendo en cuenta lo anterior podemos concluir que la ultrasonografía Doppler codificada en colores resulta un método diagnóstico no invasivo que presenta una alta exactitud para detectar TVP en los sectores proximales de las extremidades inferiores lo que, unido a la sospecha clínica permite tomar, a partir de sus resultados, la decisión terapéutica adecuada.

Summary

Introduction: Deep vein thrombosis of lower limbs requires an early objective and accurate diagnosis to treat it quickly so as to avoid and reduce the sequelae and prevent pulmonary thromboembolism. The paper was aimed at evaluating the accuracy of color Doppler ultrasonography, a noninvasive method, in the diagnosis of deep vein thrombosis of the lower limbs, comparing it to the results of the cruel and costly diagnostic "golden rule", that is, phlebography. Methods: Color Doppler ultrasonography served to assess 102 patients clinically suspected of deep vein thrombosis of the lower limbs, taking into account the following criteria: vein compressibility, echographic images, color, Vein Doppler signal modulation after several maneuvers and distal compression. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and diagnostic efficacy were estimated for each criteria, taking the phlebography as a reference. Results: Total or partial lack of vein compressibility combined with the vein flow evaluation is the ultrasonographic criterion that reveals higher degree of sensitivity, specificity and efficacy (0,98; 0,95 and 0,97 respectively. Color Doppler ultrasonography is a highly effective noninvasive diagnostic method that detects deep vein thrombosis in proximal areas of the lower limbs.

Key words: Deep vein thrombosis, Doppler ultrasonography, lower limbs, noninvasive diagnosis.

Referencias bibliográficas

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  8. Douglas MG, Summer DS. Duplex scanning for deep vein thrombosis: Has it replaced both phlebography and noninvasive testing? Sem Vasc Surg 1996;9:3-12.
  9. Wheeler HB, Hirsh J, Wells P, Anderson F. Diagnostic test for deep venous thrombosis. Arch Int Med 1994;154:1921-8.
  10. Kearon C, Julian JA, Newman TE, Ginsberg JS. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. Mc Master Diagnostic Imaging Practice Guidelines Initiative. Ann Int Med 1998; 128:663-77.

Recibido: 25 de octubre de 2003. Aprobado: 14 de noviembre de 2003.
Dr. Santiago Ameneiro Pérez. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Calzada del Cerro # 1551, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 12000.
Correo electrónico: ameneiro@infomed.sld.cu

1 Doctor en Ciencias Físicas. Investigador Auxiliar.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Investigador Titular.
3 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado.
4 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
5 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigadora Auxiliar.


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